A Retinopatia Hipertensiva (Hypertensive Retinopathy) é uma doença causada pela hipertensão arterial sistêmica que danifica os microvasos da retina e a camada de fibras nervosas da retina. A hipertensão é definida como PAS ≥140 mmHg e/ou PAD ≥90 mmHg1). De acordo com os critérios ACC/AHA de 2017, é classificada em: pressão arterial elevada (120-129/<80 mmHg), Estágio 1 (130-139/80-89 mmHg) e Estágio 2 (≥140/≥90 mmHg).
O número de pacientes hipertensos no mundo ultrapassa 1,4 bilhão, e mais de 10 milhões de pessoas morrem anualmente por doenças relacionadas à hipertensão1). Estima-se que ultrapasse 1,5 bilhão em 20251). A retinopatia hipertensiva é detectada em 6-15% da população não diabética com mais de 40 anos1)3) e está presente em 30,6-51% de todos os pacientes hipertensos3)9). Cerca de 50% dos adultos nos EUA têm hipertensão7), portanto a prevalência de alterações fundoscópicas é alta. As alterações arterioscleróticas devido à hipertensão crônica progridem sem sintomas subjetivos e são frequentemente descobertas em exames de saúde.
Dois processos estão envolvidos na fisiopatologia. As alterações vasoespásticas agudas são proeminentes em jovens e na hipertensão secundária, e podem melhorar reversivelmente com a redução adequada da pressão. As alterações arterioscleróticas crônicas predominam em casos de hipertensão de longa duração em pessoas de meia-idade e idosas, e são irreversíveis.
Esta doença foi descrita pela primeira vez por Marcus Gunn no final do século XIX. Na década de 1930, a classificação de Keith-Wagener-Barker (KWB) foi estabelecida e ainda é amplamente utilizada hoje 1). A retinopatia hipertensiva não se limita a achados oftalmológicos, mas também é importante como um indicador de risco independente para doenças cardiovasculares e acidente vascular cerebral.
Foram relatados casos em que doenças causadoras de hipertensão secundária desencadeiam alterações no fundo de olho. No feocromocitoma, hipertensão maligna e retinopatia podem ser os primeiros sintomas 5). Na nefropatia por IgA, pode ocorrer retinopatia semelhante à de Purtscher 8). Síndrome de Goodpasture 4) e tuberculose 6) também foram relatadas como causadoras de retinopatia através de hipertensão secundária.
A hipertensão afeta vários tecidos do olho. Na retina, ocorre retinopatia hipertensiva, como espasmo vascular, hemorragias, manchas brancas e edema de papila. Na coroide, ocorre coroidopatia hipertensiva com manchas de Elschnig e estrias de Siegrist. No nervo óptico, o edema de papila pode evoluir para atrofia do nervo óptico. A longo prazo, é conhecido o aumento do risco de oclusão da veia retiniana e glaucoma.
As alterações arterioscleróticas devido à hipertensão crônica geralmente são assintomáticas. Os sintomas aparecem nas seguintes situações:
Os achados de fundo de olho na retinopatia hipertensiva apresentam alterações características de acordo com o estágio. Três estágios progridem sequencialmente: estágio de espasmo vascular, estágio esclerótico e estágio exsudativo.
Fase Vasoespasmo
Estreitamento arteriolar geral: A relação diâmetro artéria-veia (AVR) diminui do normal 2:3 1)3).
Estreitamento arteriolar focal: Observado como diferença de calibre 1)3).
Vasoespasmo: Proeminente em jovens e hipertensão secundária. É uma fase reversível com controle adequado da pressão arterial.
Fase de Esclerose
Hiper-reflexo da coluna sanguínea: A faixa de reflexo luminoso da artéria torna-se mais larga, progredindo para artéria em fio de cobre e prata 1)3).
Fenômeno de cruzamento arteriovenoso (AV nicking): Compressão e estreitamento da veia no ponto de cruzamento com a artéria 1)3). É um indicador da pressão arterial atual e passada 1). No cruzamento, observa-se curvatura da veia (sinal de Salus), afinamento nas extremidades (sinal de Gunn) e curvatura em ângulo reto (sinal de Bonnet).
Alterações escleróticas: Alterações irreversíveis devido a espessamento da íntima, proliferação da média e degeneração hialina.
Fase Exsudativa
Hemorragias: Hemorragias em chama, puntiformes ou em manchas 1)3).
Exsudatos: Exsudatos duros (depósitos de lipoproteínas) e exsudatos moles (infartos da camada de fibras nervosas) 1)3). Na hipertensão maligna, exsudatos duros dispõem-se radialmente na mácula, formando a estrela macular (macular star).
Edema de papila: Achado grave que surge na hipertensão maligna 1). Pode ser acompanhado por manchas de Elschnig 2).
Manchas de Elschnig são lesões amarelo-esbranquiçadas decorrentes de necrose fibrinóide das arteríolas coroidianas, causando dano ao epitélio pigmentar da retina (EPR) 2)7). Na OCTA, são observadas como pontos de baixo sinal na camada coriocapilar 2).
Na OCTA, observa-se ruptura do padrão de afilamento (tapering pattern) nos plexos capilares superficial e profundo e aumento da zona avascular foveal (FAZ) 2). A redução da densidade vascular no plexo vascular superficial (SVP) também é um achado característico 1).
A SD-OCT detecta espessamento retiniano, líquido sub-retiniano (SRF) e depósitos hiperrefletivos intrarretinianos 2)5).
Na hipertensão maligna, foram relatados casos com células vítreas de 2+ ou mais 7). Pode ser necessário diagnóstico diferencial com endoftalmite e uveíte.
Uma classificação comum é a KWB (grupos I–IV): Grupo I: estenose arteriolar leve e esclerose, Grupo II: estenose acentuada e entalhe AV, Grupo III: hemorragias, manchas brancas, edema retiniano, Grupo IV: edema de papila. A classificação de Scheie avalia alterações hipertensivas (H1–4) e alterações arterioscleróticas (S1–4) independentemente. A classificação de Wong-Mitchell (2004) tem quatro graus: nenhum, leve, moderado, grave, e é usada em estudos epidemiológicos modernos. Uma nova classificação baseada em OCT também foi proposta com três tipos: ① leve a moderado, ② maligno sem SRF, ③ maligno com SRF 1).
Para o desenvolvimento da retinopatia hipertensiva, a presença de hipertensão é condição essencial, e os seguintes fatores aumentam o risco de retinopatia através da hipertensão.
SNPs associados ao diâmetro dos vasos retinianos foram identificados, com 8 SNPs envolvidos no diâmetro da veia retiniana central (CRVE) e 2 SNPs no diâmetro da artéria retiniana central (CRAE) 1).
A estenose arteriolar não é apenas consequência da hipertensão, mas também pode ser causa. Uma metanálise com 10.229 pessoas mostrou que a estenose arteriolar da retina está associada ao risco de desenvolver hipertensão em até 10 anos 1).
Uma metanálise com 12.603 pessoas relatou alta taxa de não adesão à medicação anti-hipertensiva de 45,1% 1). A má adesão está diretamente ligada à progressão de lesões de fundo de olho a longo prazo.
Frequentemente descoberto por solicitação de exame de fundo de olho por clínicos gerais, e a deterioração da função visual pode levar à descoberta de doença renal ou hipertensão secundária. Na primeira consulta, o diagnóstico é confirmado por medição da pressão arterial e exames de sangue.
O exame de fundo de olho é a base do diagnóstico. Como a oftalmoscopia direta tem grande variabilidade entre observadores, recomenda-se o exame com lâmpada de fenda sob midríase ou câmera de fundo de olho 1).
A classificação KWB é a classificação clássica de gravidade da retinopatia hipertensiva.
| Grupo KWB | Principais Achados | Significado Clínico |
|---|---|---|
| Grupo I | Estenose arteriolar leve e hiper-reflexia | Hipertensão leve |
| Grupo II | Estenose acentuada e entalhe arteriovenoso | Hipertensão persistente |
| Grupo III | Hemorragia, manchas brancas e edema retiniano | Hipertensão grave |
| Grupo IV | Grupo III mais edema de papila | Hipertensão maligna |
Na classificação de Scheie, as alterações hipertensivas (H1-H4) e as alterações arterioscleróticas (S1-S4) são avaliadas independentemente, permitindo distinguir o efeito agudo da pressão arterial das alterações escleróticas crônicas.
| Classificação de Scheie | Objeto de avaliação | Principais achados |
|---|---|---|
| H (Hipertensivo) 1-4 | Vasoespasmo | Estenose local → estenose difusa → hemorragia e manchas brancas → edema de papila |
| S (Esclerótico) 1-4 | Aterosclerose | Aumento do reflexo luminoso → artéria em fio de cobre → artéria em fio de prata → degeneração hialina |
É necessário diferenciar de retinopatia diabética (manchas brancas moles, manchas duras, neovascularização bilateral), retinopatia por radiação, retinopatia anêmica, síndrome de isquemia ocular e oclusão da veia retiniana. Na nefropatia por IgA, foi relatada sobreposição com retinopatia tipo Purtscher8).
A OCTA pode visualizar as camadas vasculares da retina e coroide de forma estratificada sem usar contraste. Na retinopatia hipertensiva, pode avaliar quantitativamente a densidade vascular nos plexos capilares superficial e profundo e a área da FAZ, e detectar áreas isquêmicas e manchas de Elschnig (manchas hipointensas na camada capilar coroidal) com mais detalhes do que a angiografia fluoresceínica convencional1)2). Não invasiva e adequada para avaliação repetida ao longo do tempo.
A base do tratamento da retinopatia hipertensiva é o controle da pressão arterial sistêmica. Na redução emergencial da hipertensão maligna, recomenda-se diminuir a pressão arterial média (PAM) em 10-15% na primeira hora e atingir menos de 25% do valor basal em 24 horas. A redução rápida da pressão é contraindicada, pois pode causar isquemia retiniana, cerebral e renal. O objetivo é atingir PAS <130 mmHg e PAD <80 mmHg em 2-3 meses.
Foi relatada melhora de 4 graus do grupo KWB IV para I após terapia combinada de irbesartana + atenolol + anlodipino por 10 meses1).
O tratamento específico para hipertensão secundária também é importante. No feocromocitoma, foi relatada recuperação completa da melhor acuidade visual corrigida de 20/20 após redução emergencial com labetalol intravenoso contínuo (0,25 mg/kg/h) seguido de adrenalectomia laparoscópica5).
Com o controle da pressão arterial, hemorragias e exsudatos algodonosos podem desaparecer em cerca de 3 meses4). No entanto, o fenômeno de cruzamento arteriovenoso e a estenose arterial frequentemente persistem de forma irreversível. Na maioria dos casos, melhoram com a melhora da função renal, mas podem ocorrer danos irreversíveis devido a depósitos de exsudatos e atrofia do epitélio pigmentar da retina. É necessário acompanhamento regular com clínico geral para avaliação sistêmica.
Khojasteh et al. (2021) relataram melhora da melhor acuidade visual corrigida de 20/400 para 20/50 após vitrectomia microincisional 23G (MIVS) + drenagem direta de hemorragia com agulha 41G + técnica de flap da membrana limitante interna (ILM) para hemorragia intraretiniana foveal9).
A possibilidade de melhora depende do estágio da doença. As alterações na fase vasoespástica (estenose arteriolar, hemorragias, manchas brancas moles) podem melhorar em semanas a 3 meses com redução adequada da pressão 4). Por outro lado, as alterações arterioscleróticas devidas à hipertensão crônica (artérias em fio de cobre/prata, fenômeno de cruzamento arteriovenoso) são basicamente irreversíveis e persistem após a redução da pressão. Consulte a seção “Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado” para mais detalhes.
A retinopatia hipertensiva é entendida como uma resposta gradual dos vasos retinianos ao aumento da pressão intraluminal.
O aumento da pressão intraluminal ativa mecanismos de autorregulação, causando vasoespasmo arteriolar 1)3). Cada aumento de 10 mmHg na PAM (pressão arterial média) reduz o diâmetro arteriolar retiniano em aproximadamente 3 μm 1). As alterações nesta fase são reversíveis.
A hipertensão persistente causa espessamento da íntima, proliferação da musculatura lisa média e degeneração hialina 1)3). Ocorrem degeneração e necrose das células musculares lisas da média e fibrose da média e adventícia, levando a estreitamento orgânico, refletido no fundo de olho como aumento do reflexo da coluna sanguínea (artéria em fio de cobre → artéria em fio de prata) e fenômeno de cruzamento arteriovenoso. Artérias esclerosadas comprimem as veias circundantes, aumentando o risco de trombose venosa.
A ruptura da barreira hematorretiniana (BHR) causa extravasamento de componentes plasmáticos para a retina, resultando em hemorragias, exsudatos duros e moles 1)3). A necrose fibrinóide é a alteração mais grave 3), e a necrose fibrinóide das arteríolas coroidianas causa infartos segmentares da lâmina coriocapilar e formação de manchas de Elschnig 2). Na insuficiência renal crônica terminal, ocorre distúrbio circulatório coroidiano, rompendo a barreira hematorretiniana externa e causando extravasamento sub-retiniano levando a descolamento seroso da retina. Com a progressão da oclusão capilar, surgem microaneurismas, irregularidade do calibre venoso, anastomoses vasculares e, raramente, áreas de não perfusão retiniana e neovascularização, resultando em retinopatia proliferativa.
Os vasos retinianos possuem características: presença da BHR, ausência de inervação simpática e função de autorregulação do fluxo sanguíneo 3). Essas características determinam sua resposta às mudanças na pressão arterial sistêmica e local.
A prevenção fundamental é o controle da pressão arterial dentro da faixa normal. A medição regular da pressão arterial em casa, redução do sal, exercícios moderados, cessação do tabagismo e redução do álcool, além de melhorias no estilo de vida, são eficazes. Também é importante continuar tomando os medicamentos anti-hipertensivos prescritos, e meta-análises mostram uma taxa de não adesão de 45,1% como um desafio1). Exames regulares de fundo de olho podem detectar lesões em estágio assintomático, e a intervenção precoce pode prevenir a progressão para alterações irreversíveis.
A fusão da óptica adaptativa (AO) com OCT/OCTA permitiu a medição da relação parede-lúmen (WLR) das arteríolas retinianas in vivo1). A quantificação da densidade microvascular está sendo pesquisada como um marcador de diagnóstico precoce da retinopatia hipertensiva2). A OCTA é superior à FA na visualização detalhada de áreas isquêmicas e manchas de Elschnig2), e é esperada como uma ferramenta não invasiva de avaliação da atividade da doença.
O ácido úrico sérico (SUA), a marinobufagenina e o GlycA estão sendo avaliados como biomarcadores preditivos para retinopatia hipertensiva1). Em estudos genéticos, a identificação de SNPs associados ao diâmetro dos vasos retinianos está avançando, o que pode levar à detecção precoce de grupos de alto risco genético1).
Os mecanismos de autorregulação dos vasos retinianos foram analisados em detalhes usando camundongos BPH/2J (modelo de hipertensão genética)1). Devido à homologia com a retinopatia hipertensiva humana, é utilizado na avaliação pré-clínica de novas terapias.
