Bệnh võng mạc tăng huyết áp (Hypertensive Retinopathy) là bệnh do tăng huyết áp động mạch toàn thân gây tổn thương vi mạch võng mạc và lớp sợi thần kinh võng mạc. Tăng huyết áp được định nghĩa là HATT ≥140 mmHg và/hoặc HATTr ≥90 mmHg1). Theo tiêu chí ACC/AHA 2017, được phân loại thành: huyết áp cao (120-129/<80 mmHg), Giai đoạn 1 (130-139/80-89 mmHg) và Giai đoạn 2 (≥140/≥90 mmHg).
Số bệnh nhân tăng huyết áp trên thế giới vượt quá 1,4 tỷ, và hơn 10 triệu người chết mỗi năm do các bệnh liên quan đến tăng huyết áp1). Dự kiến sẽ vượt quá 1,5 tỷ vào năm 20251). Bệnh võng mạc tăng huyết áp được phát hiện ở 6-15% dân số không mắc tiểu đường trên 40 tuổi1)3) và có ở 30,6-51% tổng số bệnh nhân tăng huyết áp3)9). Khoảng 50% người trưởng thành ở Mỹ bị tăng huyết áp7), do đó tỷ lệ thay đổi đáy mắt cao. Các thay đổi xơ cứng động mạch do tăng huyết áp mạn tính tiến triển mà không có triệu chứng chủ quan và thường được phát hiện khi khám sức khỏe.
Hai quá trình tham gia vào sinh lý bệnh. Các thay đổi co thắt mạch cấp tính nổi bật ở người trẻ và tăng huyết áp thứ phát, và có thể cải thiện có hồi phục khi hạ áp thích hợp. Các thay đổi xơ cứng động mạch mạn tính chiếm ưu thế trong các trường hợp tăng huyết áp kéo dài ở người trung niên và cao tuổi, và không hồi phục.
Bệnh này được Marcus Gunn mô tả lần đầu tiên vào cuối thế kỷ 19. Vào những năm 1930, phân loại Keith-Wagener-Barker (KWB) được thiết lập và vẫn được sử dụng rộng rãi cho đến ngày nay 1). Bệnh võng mạc tăng huyết áp không chỉ giới hạn ở các dấu hiệu nhãn khoa mà còn quan trọng như một chỉ số nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch và đột quỵ.
Đã có báo cáo về các trường hợp bệnh gây tăng huyết áp thứ phát là yếu tố khởi phát thay đổi đáy mắt. Trong u tế bào ưa crom, tăng huyết áp ác tính và bệnh võng mạc có thể là triệu chứng đầu tiên 5). Trong bệnh thận IgA, có thể xảy ra bệnh võng mạc giống Purtscher 8). Hội chứng Goodpasture 4) và lao 6) cũng đã được báo cáo gây bệnh võng mạc thông qua tăng huyết áp thứ phát.
Tăng huyết áp ảnh hưởng đến nhiều mô của mắt. Ở võng mạc, xảy ra bệnh võng mạc tăng huyết áp như co thắt mạch, xuất huyết, đốm trắng và phù gai thị. Ở hắc mạc, xảy ra bệnh hắc mạc tăng huyết áp với các đốm Elschnig và vân Siegrist. Ở thần kinh thị giác, phù gai thị có thể tiến triển thành teo thần kinh thị giác. Về lâu dài, nguy cơ tắc tĩnh mạch võng mạc và glôcôm tăng lên.
Các thay đổi xơ cứng động mạch do tăng huyết áp mạn tính thường không có triệu chứng chủ quan. Các triệu chứng xuất hiện trong các tình huống sau:
Các dấu hiệu đáy mắt trong bệnh võng mạc tăng huyết áp biểu hiện các thay đổi đặc trưng theo giai đoạn. Ba giai đoạn tiến triển tuần tự: giai đoạn co thắt mạch, giai đoạn xơ cứng và giai đoạn xuất tiết.
Giai đoạn co thắt mạch
Hẹp tiểu động mạch toàn bộ: Tỷ lệ đường kính động mạch-tĩnh mạch (AVR) giảm so với bình thường 2:3 1)3).
Hẹp tiểu động mạch khu trú: Được quan sát dưới dạng khác biệt về đường kính 1)3).
Co thắt mạch: Nổi bật ở người trẻ và tăng huyết áp thứ phát. Đây là giai đoạn có thể cải thiện bằng hạ áp thích hợp.
Giai đoạn xơ cứng
Tăng phản xạ cột máu: Dải phản xạ ánh sáng của động mạch trở nên rộng hơn và tiến triển thành động mạch đồng và bạc 1)3).
Hiện tượng bắt chéo động-tĩnh mạch (AV nicking): Tĩnh mạch bị chèn ép và hẹp tại điểm bắt chéo với động mạch 1)3). Đây là chỉ số của huyết áp hiện tại và quá khứ 1). Tại điểm bắt chéo, quan sát thấy tĩnh mạch uốn cong (dấu hiệu Salus), hai đầu tĩnh mạch thon nhỏ (dấu hiệu Gunn) và tĩnh mạch uốn cong vuông góc (dấu hiệu Bonnet).
Thay đổi xơ cứng: Các thay đổi không hồi phục do dày nội mạc, tăng sinh lớp giữa và thoái hóa trong suốt.
Giai đoạn xuất tiết
Xuất huyết: Xuất huyết hình ngọn lửa, chấm, hoặc mảng 1)3).
Đốm trắng: Đốm trắng cứng (lắng đọng lipoprotein) và đốm trắng mềm (nhồi máu lớp sợi thần kinh) 1)3). Trong tăng huyết áp ác tính, đốm trắng cứng sắp xếp hình nan hoa ở hoàng điểm, tạo thành sao hoàng điểm (macular star).
Phù gai thị: Dấu hiệu nghiêm trọng xuất hiện trong tăng huyết áp ác tính 1). Có thể kèm theo đốm Elschnig 2).
Đốm Elschnig là tổn thương màu vàng trắng do hoại tử dạng fibrin của tiểu động mạch màng mạch gây tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) 2)7). Trên OCTA, chúng được quan sát dưới dạng chấm tín hiệu thấp ở lớp mao mạch màng mạch 2).
Trên OCTA, quan sát thấy sự phá vỡ mô hình thon dần (tapering pattern) ở đám rối mao mạch nông và sâu, cùng với sự mở rộng vùng vô mạch trung tâm (FAZ) 2). Giảm mật độ mạch máu ở đám rối mạch nông (SVP) cũng là dấu hiệu đặc trưng 1).
SD-OCT phát hiện dày võng mạc, dịch dưới võng mạc (SRF) và lắng đọng tăng phản xạ trong võng mạc 2)5).
Trong tăng huyết áp ác tính, đã có báo cáo về các trường hợp có tế bào dịch kính từ 2+ trở lên 7). Có thể cần chẩn đoán phân biệt với viêm nội nhãn và viêm màng bồ đào.
Một phân loại phổ biến là KWB (nhóm I–IV): Nhóm I: hẹp tiểu động mạch nhẹ và xơ cứng, Nhóm II: hẹp rõ rệt và dấu hiệu bắt chéo động-tĩnh mạch (AV nicking), Nhóm III: xuất huyết, đốm trắng, phù võng mạc, Nhóm IV: phù gai thị. Phân loại Scheie đánh giá độc lập các thay đổi do tăng huyết áp (H1–4) và thay đổi xơ vữa động mạch (S1–4). Phân loại Wong-Mitchell (2004) có bốn mức độ: không, nhẹ, trung bình, nặng, và được sử dụng trong các nghiên cứu dịch tễ học hiện đại. Một phân loại mới dựa trên OCT cũng đã được đề xuất với ba loại: ① nhẹ đến trung bình, ② ác tính không có SRF, ③ ác tính có SRF 1).
Để phát triển bệnh võng mạc tăng huyết áp, sự hiện diện của tăng huyết áp là điều kiện cần thiết, và các yếu tố sau đây làm tăng nguy cơ bệnh võng mạc thông qua tăng huyết áp.
Các SNP liên quan đến đường kính mạch máu võng mạc đã được xác định, với 8 SNP liên quan đến đường kính tĩnh mạch trung tâm võng mạc (CRVE) và 2 SNP liên quan đến đường kính động mạch trung tâm võng mạc (CRAE) 1).
Hẹp tiểu động mạch không chỉ là hậu quả của tăng huyết áp mà còn có thể là nguyên nhân. Một phân tích tổng hợp trên 10.229 người cho thấy hẹp tiểu động mạch võng mạc có liên quan đến nguy cơ tăng huyết áp trong vòng 10 năm sau đó 1).
Một phân tích tổng hợp trên 12.603 người báo cáo tỷ lệ không tuân thủ thuốc hạ áp cao tới 45,1% 1). Tuân thủ kém liên quan trực tiếp đến tiến triển tổn thương đáy mắt lâu dài.
Thường được phát hiện qua yêu cầu khám đáy mắt từ bác sĩ nội khoa, và suy giảm chức năng thị giác có thể dẫn đến phát hiện bệnh thận hoặc tăng huyết áp thứ phát. Tại lần khám đầu tiên, chẩn đoán được xác nhận bằng đo huyết áp và xét nghiệm máu.
Khám đáy mắt là cơ bản để chẩn đoán. Vì soi đáy mắt trực tiếp có độ biến thiên lớn giữa các quan sát viên, nên khuyến cáo sử dụng đèn khe với giãn đồng tử hoặc máy ảnh đáy mắt 1).
Phân loại KWB là phân loại mức độ nặng cổ điển của bệnh võng mạc tăng huyết áp.
| Nhóm KWB | Dấu hiệu chính | Ý nghĩa lâm sàng |
|---|---|---|
| Nhóm I | Hẹp tiểu động mạch nhẹ và tăng phản xạ ánh sáng | Tăng huyết áp nhẹ |
| Nhóm II | Hẹp rõ rệt và dấu hiệu bắt chéo động-tĩnh mạch | Tăng huyết áp dai dẳng |
| Nhóm III | Xuất huyết, đốm trắng và phù võng mạc | Tăng huyết áp nặng |
| Nhóm IV | Nhóm III kèm phù gai thị | Tăng huyết áp ác tính |
Trong phân loại Scheie, các thay đổi do tăng huyết áp (H1-H4) và thay đổi do xơ cứng động mạch (S1-S4) được đánh giá độc lập, cho phép phân biệt ảnh hưởng cấp tính của huyết áp và các thay đổi xơ cứng mạn tính.
| Phân loại Scheie | Đối tượng đánh giá | Các dấu hiệu chính |
|---|---|---|
| H (Tăng huyết áp) 1-4 | Co thắt mạch | Hẹp khu trú → hẹp lan tỏa → xuất huyết đốm trắng → phù gai thị |
| S (Xơ cứng) 1-4 | Xơ vữa động mạch | Tăng phản xạ ánh sáng → động mạch đồng → động mạch bạc → thoái hóa hyalin |
Cần phân biệt với bệnh võng mạc tiểu đường (đốm trắng mềm, đốm cứng, tân mạch hai bên), bệnh võng mạc do xạ trị, bệnh võng mạc thiếu máu, hội chứng thiếu máu cục bộ mắt, và tắc tĩnh mạch võng mạc. Trong bệnh thận IgA, đã có báo cáo về sự chồng lấn với bệnh võng mạc dạng Purtscher8).
OCTA có thể hình ảnh hóa các lớp mạch máu võng mạc và hắc mạc theo từng lớp mà không cần chất cản quang. Trong bệnh võng mạc tăng huyết áp, nó có thể đánh giá định lượng mật độ mạch máu ở đám rối mao mạch nông và sâu cũng như diện tích FAZ, và phát hiện vùng thiếu máu và đốm Elschnig (các đốm giảm tín hiệu ở lớp mao mạch hắc mạc) chi tiết hơn so với chụp mạch huỳnh quang thông thường1)2). Không xâm lấn và thích hợp cho đánh giá lặp lại theo thời gian.
Nền tảng điều trị bệnh võng mạc tăng huyết áp là kiểm soát huyết áp toàn thân. Trong hạ áp khẩn cấp cho tăng huyết áp ác tính, khuyến cáo giảm huyết áp động mạch trung bình (MAP) 10-15% trong giờ đầu tiên và đạt dưới 25% so với mức cơ bản trong vòng 24 giờ. Hạ áp nhanh chống chỉ định vì có thể gây thiếu máu cục bộ võng mạc, não và thận. Mục tiêu là đạt huyết áp tâm thu <130 mmHg và huyết áp tâm trương <80 mmHg trong 2-3 tháng.
Đã có báo cáo cải thiện 4 độ từ nhóm KWB IV xuống I sau khi điều trị phối hợp ba thuốc irbesartan + atenolol + amlodipine trong 10 tháng1).
Điều trị đặc hiệu cho tăng huyết áp thứ phát cũng rất quan trọng. Trong u tủy thượng thận, đã có báo cáo phục hồi hoàn toàn thị lực tốt nhất đã chỉnh kính 20/20 sau hạ áp khẩn cấp bằng labetalol truyền tĩnh mạch liên tục (0,25 mg/kg/giờ) sau đó phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi5).
Với kiểm soát huyết áp, xuất huyết và đám trắng mềm có thể biến mất trong khoảng 3 tháng4). Tuy nhiên, hiện tượng bắt chéo động-tĩnh mạch và hẹp động mạch thường tồn tại vĩnh viễn. Phần lớn cải thiện khi chức năng thận cải thiện, nhưng có thể để lại tổn thương không hồi phục do lắng đọng đám trắng và teo biểu mô sắc tố võng mạc. Cần theo dõi định kỳ với bác sĩ nội khoa để đánh giá tình trạng toàn thân.
Khojasteh và cộng sự (2021) báo cáo cải thiện thị lực tốt nhất đã chỉnh kính từ 20/400 lên 20/50 sau phẫu thuật cắt dịch kính vi phẫu 23G (MIVS) + dẫn lưu xuất huyết trực tiếp bằng kim 41G + kỹ thuật vạt màng giới hạn trong (ILM) cho xuất huyết nội võng mạc vùng hoàng điểm9).
Khả năng cải thiện phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Các thay đổi ở giai đoạn co thắt mạch (hẹp tiểu động mạch, xuất huyết, đốm trắng mềm) có thể cải thiện trong vài tuần đến 3 tháng với hạ áp thích hợp 4). Ngược lại, các thay đổi xơ cứng động mạch do tăng huyết áp mạn tính (động mạch đồng/bạc, hiện tượng bắt chéo động-tĩnh mạch) về cơ bản là không hồi phục và tồn tại sau khi hạ áp. Xem phần “Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết” để biết thêm.
Bệnh võng mạc tăng huyết áp được hiểu là đáp ứng từng giai đoạn của mạch máu võng mạc với sự gia tăng áp lực trong lòng mạch.
Tăng áp lực trong lòng mạch kích hoạt cơ chế tự điều chỉnh, gây co thắt tiểu động mạch 1)3). Mỗi lần tăng 10 mmHg huyết áp động mạch trung bình (MABP) làm giảm đường kính tiểu động mạch võng mạc khoảng 3 μm 1). Các thay đổi ở giai đoạn này có thể hồi phục.
Tăng huyết áp dai dẳng gây dày lớp nội mạc, tăng sinh cơ trơn lớp giữa và thoái hóa kính 1)3). Xảy ra thoái hóa và hoại tử tế bào cơ trơn lớp giữa và xơ hóa lớp giữa-ngoại mạc dẫn đến hẹp thực thể, phản ánh trên đáy mắt là tăng phản xạ cột máu (động mạch đồng → động mạch bạc) và hiện tượng bắt chéo động-tĩnh mạch. Động mạch xơ cứng chèn ép tĩnh mạch xung quanh, làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.
Phá vỡ hàng rào máu-võng mạc (BRB) gây rò rỉ các thành phần huyết tương vào võng mạc, dẫn đến xuất huyết, đốm cứng và đốm mềm 1)3). Hoại tử dạng fibrin là thay đổi nặng nhất 3), và hoại tử dạng fibrin của tiểu động mạch mạch đệm gây nhồi máu phân đoạn của phiến mao mạch mạch đệm và hình thành đốm Elschnig 2). Ở giai đoạn cuối suy thận mạn, xảy ra rối loạn tuần hoàn mạch đệm, phá vỡ hàng rào máu-võng mạc ngoài và gây rò rị dưới võng mạc dẫn đến bong võng mạc thanh dịch. Khi tắc mao mạch tiến triển, xuất hiện vi phình mạch, khác biệt khẩu kính tĩnh mạch, nối thông mạch máu, và hiếm khi có vùng võng mạc không tưới máu và tân mạch dẫn đến bệnh võng mạc tăng sinh.
Mạch máu võng mạc có các đặc điểm: sự hiện diện của BRB, không có chi phối giao cảm, và chức năng tự điều chỉnh lưu lượng máu 3). Các đặc tính này quyết định đáp ứng của chúng với những thay đổi huyết áp toàn thân và tại chỗ.
Phòng ngừa cơ bản là kiểm soát huyết áp trong phạm vi bình thường. Đo huyết áp tại nhà thường xuyên, giảm muối, tập thể dục vừa phải, bỏ thuốc lá, giảm rượu bia và cải thiện lối sống là hiệu quả. Điều quan trọng là tiếp tục dùng thuốc hạ huyết áp theo chỉ định, và các phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ không tuân thủ là 45,1%, một thách thức1). Khám đáy mắt định kỳ có thể phát hiện tổn thương ở giai đoạn không triệu chứng, và can thiệp sớm có thể ngăn ngừa tiến triển thành các thay đổi không thể đảo ngược.
Sự kết hợp giữa quang học thích ứng (AO) và OCT/OCTA cho phép đo tỷ lệ thành-lòng (WLR) của tiểu động mạch võng mạc in vivo1). Định lượng mật độ vi mạch đang được nghiên cứu như một dấu hiệu chẩn đoán sớm bệnh võng mạc tăng huyết áp2). OCTA vượt trội hơn FA trong việc hình ảnh hóa chi tiết các vùng thiếu máu cục bộ và đốm Elschnig2), và được kỳ vọng là công cụ đánh giá hoạt động bệnh không xâm lấn.
Axit uric huyết thanh (SUA), marinobufagenin và GlycA đang được đánh giá như dấu ấn sinh học dự đoán bệnh võng mạc tăng huyết áp1). Trong nghiên cứu di truyền, việc xác định các SNP liên quan đến đường kính mạch máu võng mạc đang tiến triển, có thể dẫn đến phát hiện sớm các nhóm có nguy cơ di truyền cao1).
Cơ chế tự điều chỉnh mạch máu võng mạc đã được phân tích chi tiết bằng cách sử dụng chuột BPH/2J (mô hình tăng huyết áp di truyền)1). Do tương đồng với bệnh võng mạc tăng huyết áp ở người, nó được sử dụng trong đánh giá tiền lâm sàng các liệu pháp mới.
