Chụp cắt lớp quang học (OCT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh sử dụng chùm tia kết hợp thấp để thu được hình ảnh cắt ngang võng mạc với độ phân giải micromet. Trong chẩn đoán glôcôm, ba nhóm thông số được đánh giá: ONH (đầu thần kinh thị giác), RNFL quanh gai thị (lớp sợi thần kinh võng mạc) và các lớp trong hoàng điểm 1)4).
Chẩn đoán hình ảnh OCT hoàng điểm là phương pháp định lượng độ dày của các lớp võng mạc bên trong vùng hoàng điểm, đặc biệt là GCL (lớp tế bào hạch) và IPL (lớp đám rối trong). Mặc dù khoảng 50% RGC tập trung trong bán kính 4,5 mm từ trung tâm (tương ứng với thị trường trung tâm ±8°), nhưng vùng này chỉ chiếm 7,3% tổng diện tích võng mạc 2). Tổn thương hoàng điểm ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống 2).
Theo truyền thống, đánh giá glôcôm tập trung vào ONH, nhưng trong những năm gần đây, khuyến cáo đánh giá toàn diện kết hợp phân tích đầu thần kinh thị giác và phân tích lớp trong hoàng điểm. Glôcôm không thể được chẩn đoán chỉ bằng OCT; cần đánh giá tổng hợp với các dấu hiệu lâm sàng và kiểm tra thị trường 1)4).
Không thể chẩn đoán glôcôm chỉ bằng OCT hoàng điểm. Kết quả “ngoài giới hạn bình thường” trên OCT có thể là dương tính giả và không nhất thiết có nghĩa là glôcôm. Cần đánh giá tổng hợp với các dấu hiệu lâm sàng của đầu thần kinh thị giác, kiểm tra thị trường, đo nhãn áp và các xét nghiệm khác. Mặt khác, OCT hoàng điểm là công cụ hỗ trợ hữu ích để phát hiện glôcôm sớm mà các thay đổi có thể chưa rõ ràng trên các xét nghiệm khác.
Trong phân tích lớp võng mạc vùng hoàng điểm, các lớp bên trong được đánh giá bao gồm RNFL (lớp sợi thần kinh), GCL (lớp tế bào hạch) và IPL (lớp đám rối trong). Các lớp này lần lượt chứa sợi trục, thân tế bào và nhánh gai của RGC 2).
| Tên | Các lớp cấu thành | Tên khác |
|---|---|---|
| GCC | RNFL + GCL + IPL | GCL++ |
| GCIPL | GCL + IPL | — |
GCC (phức hợp tế bào hạch) là phức hợp ba lớp RNFL, GCL và IPL. Ở một số thiết bị, nó được gọi là GCL++. Một số thiết bị sử dụng GCIPL (GCL + IPL) làm thông số chẩn đoán. Phạm vi đo lường khác nhau đáng kể giữa các thiết bị 3).
Các loại OCT chính hiện nay được sử dụng là SD-OCT (OCT miền phổ) và SS-OCT (OCT nguồn quét). OCT miền thời gian (TD-OCT) hiện hầu như không được sử dụng do độ phân giải và tốc độ không đủ. SD-OCT có khả năng phân tích tốc độ cao 26.000 A-scan/giây trở lên, cho phép phân tích GCC nhanh chóng. SS-OCT có độ xuyên sâu hơn và cũng được ứng dụng trong phân tích lamina cribrosa và hắc mạc.
OCT hoàng điểm đặc biệt hữu ích trong việc phát hiện glôcôm tiền chu vi (preperimetric glaucoma). Ở giai đoạn trước khi xuất hiện các khiếm khuyết thị trường có thể phát hiện lâm sàng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào các thiết bị phân tích hình ảnh 3). Ngay cả ở giai đoạn sớm của glôcôm, khoảng 50% tế bào hạch võng mạc (RGC) đã bị mất, do đó đo độ dày lớp RGC hoàng điểm có hiệu quả trong phát hiện sớm.
Có tới 80% bệnh nhân glôcôm nhẹ có tổn thương RGC hoàng điểm, và tổn thương hoàng điểm sớm phổ biến hơn so với suy nghĩ trước đây 2). Ngay cả ở những bệnh nhân được phân loại bình thường bằng khám thị trường tiêu chuẩn (HFA 24-2), đã có báo cáo về sự mỏng đi đáng kể của GCL và IPL 2).
Có mối tương quan chặt chẽ giữa độ dày GCL+IPL hoàng điểm và số lượng RGC 2). Trong một nghiên cứu trên 77 mắt bình thường, 154 mắt nghi ngờ glôcôm và 159 mắt glôcôm, mối quan hệ cấu trúc-chức năng tại hoàng điểm đã được khảo sát, và phát hiện rằng số lượng RGC hoàng điểm ước tính ở mắt glôcôm giảm 41% so với mắt bình thường 2). Tương quan giữa số lượng RGC hoàng điểm ước tính và độ dày GCL+IPL hoàng điểm là r²=0,65 (p<0,001) 2).
Mối tương quan có ý nghĩa giữa độ dày hoàng điểm thu được từ OCT và khiếm khuyết thị trường (giá trị MD) với r²=0,47 (p<0,001) đã được báo cáo 2). Những phát hiện này ủng hộ rằng sự mỏng đi của lớp tế bào hạch võng mạc ở hoàng điểm hữu ích như một chỉ số thay thế cho sự mất tế bào hạch 2).
Lợi ích của OCT hoàng điểm
Phát hiện thay đổi sớm: Các thay đổi ở hoàng điểm có thể xuất hiện sớm hơn và nhất quán hơn so với thay đổi RNFL
Dễ chụp: Không yêu cầu bệnh nhân di chuyển mắt, do đó dễ dàng thu nhận hình ảnh và chất lượng hình ảnh thường cao hơn
Tương ứng với thị trường trung tâm: Vùng hoàng điểm tương ứng với thị trường trung tâm gần điểm cố định, rất quan trọng để đánh giá tiên lượng thị lực
Lợi ích của phân tích RNFL quanh gai thị
Khả năng chẩn đoán đã được thiết lập: Có lịch sử sử dụng lâu dài trong chẩn đoán glôcôm 1)
Dải đo động rộng: Xuất sắc trong việc định lượng mất cấu trúc cho đến glôcôm trung bình
Ưu thế trong một số nghiên cứu: Có báo cáo rằng độ dày RNFL vượt trội khi so sánh trực tiếp giữa độ dày GCL và độ dày RNFL
Sự kết hợp giữa phân tích RNFL và phân tích tế bào hạch được coi là phương pháp tốt nhất trong đánh giá glôcôm dựa trên OCT 1). Tất cả các thông số đều có thể được sử dụng để phân biệt mắt glôcôm nhẹ đến trung bình 1).
Nhiều hình ảnh định lượng của đĩa thị, RNFL và các lớp trong hoàng điểm dựa trên thay đổi cấu trúc được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán glôcôm và phát hiện tiến triển, nhưng không thể thay thế các phát hiện lâm sàng và khám thị trường 4).
Đo độ dày RNFL quanh gai thị và độ dày các lớp trong võng mạc hoàng điểm bằng OCT cho phép ghi lại các phát hiện đáy mắt một cách định lượng, và các chương trình phát hiện thay đổi theo thời gian đã được tích hợp trong OCT của nhiều hãng 3). Lợi ích lớn nhất của OCT là vì là xét nghiệm khách quan nên có ít nhiễu hơn.
Là đặc điểm liên quan đến giai đoạn, OCT phát hiện sớm các thay đổi trong glôcôm nhẹ và cho thấy mối quan hệ tuyến tính với mất cấu trúc trong glôcôm trung bình 1). Vì hầu hết phần mềm thương mại không hiệu chỉnh theo tuổi tác, độ dốc có ý nghĩa thống kê không nhất thiết có nghĩa là tiến triển glôcôm thực sự 1).
Ở mắt glôcôm tiến triển, có hiệu ứng sàn (floor effect) khi các phép đo OCT không thể phát hiện thêm sự mỏng đi 1)3). Độ dày võng mạc lớp trong của hoàng điểm trở nên ít thay đổi hơn trong glôcôm tiến triển vượt quá −10 dB. Do đó, đánh giá tiến triển của glôcôm tiến triển chủ yếu dựa vào khám thị trường 3).
| Lưu ý | Nội dung |
|---|---|
| Không tương thích giữa các thiết bị | Không thể so sánh các phép đo giữa các OCT khác nhau 1)3) |
| Giả tạo (Artifacts) | Lỗi phân đoạn và chất lượng hình ảnh kém |
| Cận thị nặng | Không có trong cơ sở dữ liệu bình thường 3) |
Vì phạm vi đo và thuật toán phân đoạn khác nhau giữa các thiết bị OCT, các giá trị số không thể hoán đổi giữa các thiết bị 1)3). Tuy nhiên, khả năng phát hiện glôcôm được cho là tương đương giữa các hãng sản xuất.
Có. Vì phạm vi đo và thuật toán phân đoạn khác nhau giữa các thiết bị OCT, các giá trị đo không thể hoán đổi. Điều quan trọng là tiếp tục đo bằng cùng một thiết bị trong quá trình theo dõi. Tuy nhiên, đã có báo cáo rằng khả năng phát hiện glôcôm tự nó là tương đương giữa các hãng. Cũng cần lưu ý rằng sự khác biệt về phiên bản có thể dẫn đến kết quả khác nhau.
Kết quả OCT “ngoài phạm vi bình thường” có thể là dương tính giả và không nhất thiết có nghĩa là đối tượng bị glôcôm 1). Không nên chẩn đoán glôcôm chỉ dựa trên một kết quả OCT duy nhất 1).
Độ nhạy và độ đặc hiệu của các chương trình chẩn đoán tự động cho glôcôm được báo cáo là khoảng 80%. Lý do chính là sự khác biệt cá nhân về hình thái đĩa thị và độ dày RNFL, và sự chồng lấn giá trị giữa mắt glôcôm và mắt bình thường. Chẩn đoán cuối cùng của bác sĩ nhãn khoa giàu kinh nghiệm là rất cần thiết để chẩn đoán glôcôm.
Ở mắt glôcôm tiến triển, việc đánh giá tiến triển bằng OCT hoàng điểm trở nên khó khăn do hiệu ứng sàn 3). Mặc dù đã có báo cáo về mối liên quan giữa tiến triển cấu trúc (OCT) và tiến triển thị trường, nhưng phương pháp xác định để đánh giá tiến triển bằng OCT vẫn chưa được thiết lập 3).
OCT đặc biệt hữu ích trong glôcôm giai đoạn sớm đến trung bình. Nó có thể phát hiện các thay đổi cấu trúc ở giai đoạn “glôcôm tiền thị trường” trước khi xuất hiện khiếm khuyết thị trường, góp phần chẩn đoán sớm. Mặt khác, trong glôcôm tiến triển, do hiệu ứng sàn, không thể phát hiện thêm sự mỏng đi, do đó kiểm tra thị trường trở thành phương pháp chính để đánh giá tiến triển.
Theo truyền thống, glôcôm được đặc trưng bởi tổn thương ONH và khiếm khuyết thị trường ngoại vi, với thị lực trung tâm được bảo tồn cho đến giai đoạn cuối 2). Quan điểm này dựa trên xét nghiệm HFA 24-2 và đo thị lực độ tương phản cao, dẫn đến đánh giá quá cao khiếm khuyết thị trường ngoại vi và đánh giá thấp khiếm khuyết thị trường trung tâm 2).
Các nghiên cứu OCT gần đây đã tiết lộ rằng tổn thương hoàng điểm xảy ra thường xuyên ngay từ giai đoạn sớm của glôcôm 2). Sử dụng SD-OCT, đã có báo cáo rằng độ dày lớp RGC+ ở mắt glôcôm sớm đến trung bình giảm khoảng 20% so với mắt bình thường 2).
Tổn thương RGC ở hoàng điểm dẫn đến giảm độ nhạy tương phản, thay đổi tổng hợp không gian và tăng hiện tượng chồng lấn thị giác 2). Sự mỏng đi của GCL+IPL tương quan đáng kể với độ nhạy tương phản 2). Những thay đổi này có thể không được phản ánh đầy đủ trong các xét nghiệm thị lực độ tương phản cao thông thường 2).
OCTA có thể được sử dụng để đánh giá không xâm lấn lưu lượng máu ở lớp nông và sâu của võng mạc, và người ta biết rằng bệnh tăng nhãn áp càng tiến triển thì lưu lượng máu ở lớp nông võng mạc càng giảm 3). Các dấu hiệu mất lưu lượng máu ở lớp sâu quanh đĩa thị giác được chú ý có liên quan đến sự tiến triển của bệnh tăng nhãn áp 3). OCTA được cho là ít bị ảnh hưởng bởi hiệu ứng sàn hơn so với đo RNFL, và có thể có lợi thế hơn OCT trong đánh giá tiến triển của bệnh tăng nhãn áp giai đoạn cuối 3). Tuy nhiên, phương pháp sử dụng chuẩn hóa trong thực hành lâm sàng vẫn chưa được thiết lập 3).
Nghiên cứu đang được tiến hành để dự đoán khiếm khuyết thị trường do tăng nhãn áp thông qua đánh giá các bản quét OCT hoàng điểm bằng học sâu. Sự tiến bộ trong chẩn đoán AI từ ảnh đáy mắt cũng rất đáng kể, và trong tương lai, các phép đo khách quan của OCT hoàng điểm được kỳ vọng sẽ được đánh giá bằng học máy để hỗ trợ chẩn đoán sớm bệnh tăng nhãn áp từ các thay đổi cấu trúc trước khi xuất hiện khiếm khuyết thị trường.
Có báo cáo rằng các chỉ số kết hợp bao gồm giảm thể tích GCC, độ dày RNFL dưới, tuổi và khiếm khuyết thị trường vượt trội hơn bất kỳ yếu tố đơn lẻ nào trong việc dự đoán sự khởi phát của bệnh tăng nhãn áp sau 6 năm. Các mô hình dự đoán để phát hiện bệnh tăng nhãn áp giai đoạn sớm đang được phát triển thông qua phân tích đa biến.
OCTA là một kỹ thuật hình ảnh hóa không xâm lấn các vi mạch võng mạc và đĩa thị giác. Sự giảm lưu lượng máu ở lớp nông võng mạc đã được báo cáo khi bệnh tăng nhãn áp tiến triển, và nó có thể hữu ích ngay cả trong bệnh tăng nhãn áp giai đoạn cuối khi hiệu ứng sàn xảy ra trên OCT thông thường. Tuy nhiên, hiện tại phương pháp sử dụng chuẩn hóa trong thực hành lâm sàng vẫn chưa được thiết lập và cần nghiên cứu thêm.
