La tomografía de coherencia óptica (OCT) es un método de diagnóstico por imagen que utiliza haces de baja coherencia para obtener imágenes de sección transversal de la retina con resolución de micras. En el diagnóstico del glaucoma, se evalúan tres grupos de parámetros: la cabeza del nervio óptico (ONH), la CFNR peripapilar (capa de fibras nerviosas de la retina) y las capas internas maculares 1)4).
El diagnóstico por imagen con OCT macular es un método para evaluar cuantitativamente el grosor de las capas internas de la retina en la mácula, particularmente la CCG (capa de células ganglionares) y la CPI (capa plexiforme interna). Aunque aproximadamente el 50% de las CGR se concentran dentro de un radio de 4.5 mm desde la fóvea (correspondiente al campo visual central de ±8°), esta área representa solo el 7.3% del área total de la retina 2). El daño macular afecta significativamente la calidad de vida 2).
La evaluación convencional del glaucoma se centraba en la ONH, pero en los últimos años se recomienda una evaluación integral que combine el análisis del disco óptico con el análisis de las capas internas maculares. El glaucoma no puede diagnosticarse solo con OCT; es esencial un juicio integral basado en hallazgos clínicos y pruebas de campo visual 1)4).
El glaucoma no puede diagnosticarse solo con la OCT macular. Un resultado “fuera de los límites normales” en la OCT puede ser un falso positivo y no necesariamente indica glaucoma. Es necesario realizar un juicio integral junto con otros resultados de pruebas como los hallazgos clínicos de la cabeza del nervio óptico, las pruebas de campo visual y la medición de la presión intraocular. Por otro lado, la OCT macular es una herramienta auxiliar útil para detectar glaucoma temprano que aún no es evidente en otras pruebas.
En el análisis capa por capa de la retina macular, las capas internas evaluadas incluyen la CFNR (capa de fibras nerviosas de la retina), la CCG (capa de células ganglionares) y la CPI (capa plexiforme interna). Estas capas contienen los axones, cuerpos celulares y dendritas de las CGR, respectivamente 2).
| Nombre | Capas constituyentes | Nombre alternativo |
|---|---|---|
| GCC | RNFL+GCL+IPL | GCL++ |
| GCIPL | GCL+IPL | — |
El GCC (complejo de células ganglionares) es un complejo de tres capas: RNFL, GCL e IPL. En algunos dispositivos se denomina GCL++. Algunos dispositivos utilizan GCIPL (GCL+IPL) como parámetro diagnóstico. El rango de medición varía considerablemente según el dispositivo 3).
Las principales modalidades de OCT utilizadas actualmente son SD-OCT (OCT de dominio espectral) y SS-OCT (OCT de fuente de barrido). La OCT de dominio temporal (TD-OCT) apenas se utiliza hoy en día debido a su resolución y velocidad insuficientes. La SD-OCT permite un análisis de alta velocidad de 26 000 A-scans/segundo o más, logrando un análisis rápido del GCC. La SS-OCT tiene una mayor profundidad de penetración y también se aplica al análisis de la lámina cribosa y la coroides.
La OCT macular es particularmente útil para detectar el glaucoma preperimétrico. En la etapa anterior a la aparición de defectos del campo visual clínicamente detectables, el diagnóstico se basa principalmente en dispositivos de imagen 3). Incluso en el glaucoma temprano, ya se ha perdido aproximadamente el 50% de las CGR, por lo que la medición del grosor de la capa de CGR macular es eficaz para la detección temprana.
Hasta el 80% de los pacientes con glaucoma leve presentan daño de las CGR maculares, y el daño macular temprano es más común de lo que se pensaba anteriormente 2). Se ha informado un adelgazamiento significativo de GCL e IPL incluso en pacientes clasificados como normales mediante la prueba de campo visual estándar (HFA 24-2) 2).
Existe una fuerte correlación entre el grosor macular de GCL+IPL y el recuento de CGR 2). Un estudio que investigó las relaciones estructura-función en la mácula de 77 ojos sanos, 154 ojos sospechosos de glaucoma y 159 ojos con glaucoma reveló que el recuento estimado de CGR maculares se redujo en un 41% en los ojos con glaucoma en comparación con los ojos sanos 2). La correlación entre el recuento estimado de CGR maculares y el grosor macular de GCL+IPL fue de r²=0.65 (p<0.001) 2).
Se ha reportado una correlación significativa (r²=0.47, p<0.001) entre el grosor macular obtenido por OCT y el defecto del campo visual (valor MD)2). Estos hallazgos apoyan que el adelgazamiento de la capa de RGC macular es útil como marcador sustituto de la pérdida de RGC2).
Ventajas de la OCT macular
Detección de cambios tempranos: Los cambios maculares pueden aparecer antes y de manera más consistente que los cambios en la RNFL
Facilidad de imagen: No requiere movimiento ocular del paciente, por lo que la adquisición de imágenes es fácil y la calidad de imagen tiende a ser mayor
Correspondencia con el campo visual central: La mácula corresponde al campo visual central cerca del punto de fijación y es importante para evaluar el pronóstico visual
Ventajas del análisis de RNFL peripapilar
Capacidad diagnóstica establecida: Larga trayectoria de uso en el diagnóstico de glaucoma1)
Amplio rango dinámico de medición: Excelente para cuantificar la pérdida estructural hasta glaucoma moderado
Superioridad en algunos estudios: Algunos informes muestran que el grosor de la RNFL supera al grosor de la GCL en comparaciones directas
La combinación del análisis de RNFL y el análisis de células ganglionares se considera el mejor enfoque para la evaluación del glaucoma basada en OCT1). Todos los parámetros se pueden utilizar para diferenciar ojos con glaucoma leve a moderado1).
Muchas imágenes cuantitativas de la cabeza del nervio óptico, la RNFL y la capa interna macular basadas en cambios estructurales se utilizan ampliamente para el diagnóstico de glaucoma y la detección de progresión, pero no pueden reemplazar los hallazgos clínicos y las pruebas de campo visual4).
La medición del grosor de la RNFL peripapilar y del grosor de la capa retiniana interna macular mediante OCT permite el registro cuantitativo de los hallazgos del fondo de ojo, y los programas para detectar cambios a lo largo del tiempo están instalados en los dispositivos OCT de varios fabricantes3). La mayor ventaja de la OCT es que es una prueba objetiva con poco ruido.
Como característica según el estadio, la OCT detecta cambios tempranos en glaucoma leve y muestra una relación lineal con la pérdida estructural en glaucoma moderado 1). Dado que la mayoría del software comercial no corrige la edad, una pendiente estadísticamente significativa no necesariamente indica una verdadera progresión glaucomatosa 1).
En ojos con glaucoma avanzado, existe un efecto suelo (floor effect) donde las mediciones de OCT no pueden detectar un mayor adelgazamiento 1)3). El grosor retiniano de la capa interna macular muestra poco cambio adicional en glaucoma más avanzado que −10 dB. Por lo tanto, la evaluación de la progresión en glaucoma avanzado se basa principalmente en la campimetría 3).
| Precaución | Detalles |
|---|---|
| Incompatibilidad entre dispositivos | No se pueden comparar mediciones entre diferentes OCT 1)3) |
| Artefactos | Errores de segmentación, mala calidad de imagen |
| Miopía alta | No incluido en la base de datos normativa 3) |
Diferentes dispositivos OCT tienen diferentes rangos de medición y algoritmos de segmentación, por lo que los valores numéricos no son intercambiables entre dispositivos 1)3). Sin embargo, se considera que la capacidad de detección de glaucoma es aproximadamente equivalente entre fabricantes.
Sí. Diferentes dispositivos OCT tienen diferentes rangos de medición y algoritmos de segmentación, por lo que las mediciones no son intercambiables. Es importante continuar usando el mismo dispositivo para el seguimiento. Sin embargo, se informa que la capacidad de detección de glaucoma en sí es aproximadamente equivalente entre fabricantes. Tenga en cuenta que incluso diferentes versiones de software pueden dar resultados diferentes.
Un resultado de OCT “fuera del rango normal” puede ser un falso positivo y no significa necesariamente que el sujeto tenga glaucoma 1). Se debe evitar diagnosticar glaucoma basándose únicamente en un solo resultado de OCT 1).
La sensibilidad y especificidad de los programas de diagnóstico automático para glaucoma se reportan alrededor del 80%. Esto se debe principalmente a las diferencias individuales en la morfología del disco óptico y el grosor de la RNFL, así como a la superposición numérica entre ojos glaucomatosos y normales. El juicio final de un oftalmólogo experimentado es esencial para el diagnóstico de glaucoma.
En el glaucoma avanzado, la evaluación de la progresión mediante OCT macular se vuelve difícil debido al efecto suelo 3). Aunque se ha reportado una relación entre la progresión estructural (OCT) y la progresión del campo visual, no se ha establecido un método definitivo para evaluar la progresión mediante OCT 3).
La OCT es particularmente útil en el glaucoma temprano a moderado. Puede detectar cambios estructurales en la etapa de glaucoma preperimétrico antes de que aparezcan los defectos del campo visual, contribuyendo al diagnóstico temprano. Sin embargo, en el glaucoma avanzado, el efecto suelo impide la detección de un mayor adelgazamiento, por lo que la prueba de campo visual se convierte en el método principal para la evaluación de la progresión.
Tradicionalmente, el glaucoma se ha caracterizado por daño en la cabeza del nervio óptico y pérdida del campo visual periférico, y se pensaba que la visión central se conservaba hasta las etapas avanzadas 2). Esta visión se basaba en la prueba HFA 24-2 y mediciones de agudeza visual de alto contraste, lo que llevaba a una sobreestimación de la pérdida del campo periférico y una subestimación de la pérdida del campo central 2).
Estudios recientes de OCT han revelado que el daño macular ocurre con frecuencia incluso en las etapas tempranas del glaucoma 2). Estudios con SD-OCT han reportado que el grosor de la capa RGC+ en ojos con glaucoma temprano a moderado se reduce aproximadamente un 20% en comparación con ojos sanos 2).
El daño de las RGC en la mácula conduce a una disminución de la sensibilidad al contraste, cambios en la suma espacial y aumento del hacinamiento visual 2). El adelgazamiento de GCL+IPL se correlaciona significativamente con la sensibilidad al contraste 2). Estos cambios pueden no reflejarse adecuadamente en las pruebas convencionales de agudeza visual de alto contraste 2).
La OCTA permite evaluar de forma no invasiva el flujo sanguíneo en las capas superficial y profunda de la retina, y se sabe que el flujo sanguíneo retiniano superficial disminuye a medida que el glaucoma avanza 3). La pérdida de flujo sanguíneo profundo alrededor de la cabeza del nervio óptico se ha relacionado con la progresión del glaucoma 3). Se considera que la OCTA es menos susceptible al efecto suelo que la medición del RNFL y puede ser más ventajosa que la OCT para evaluar la progresión en glaucoma avanzado 3). Sin embargo, aún no se ha establecido un método estandarizado para su uso en la práctica clínica 3).
Se están realizando investigaciones para predecir defectos del campo visual glaucomatosos mediante la evaluación de escaneos de OCT macular con aprendizaje profundo. El avance del diagnóstico por IA mediante fotografías de fondo de ojo también es notable. En el futuro, se espera que la evaluación de mediciones objetivas de OCT macular mediante aprendizaje automático apoye el diagnóstico temprano del glaucoma a partir de cambios estructurales antes de que aparezcan los defectos del campo visual.
Se ha informado que un índice compuesto que incluye la reducción del volumen de GCC, el grosor del RNFL inferior, la edad y los defectos del campo visual es superior a cualquier factor único para predecir el desarrollo de glaucoma a los seis años. Se está avanzando en la construcción de modelos de predicción para la detección del glaucoma en etapa temprana mediante análisis multivariante.
La OCTA es una tecnología que visualiza de forma no invasiva los microvasos de la retina y la cabeza del nervio óptico. Se ha informado una disminución del flujo sanguíneo retiniano superficial asociada con la progresión del glaucoma, y puede ser útil incluso en glaucoma avanzado donde la OCT convencional muestra un efecto suelo. Sin embargo, actualmente no se ha establecido un método estandarizado para su uso en la práctica clínica, y se esperan más investigaciones.
