La tomographie par cohérence optique (OCT) est une méthode d’imagerie diagnostique qui utilise un faisceau à faible cohérence pour obtenir des coupes transversales de la rétine avec une résolution micrométrique. Dans le diagnostic du glaucome, trois groupes de paramètres sont évalués : la tête du nerf optique (ONH), la couche de fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires (RNFL) et les couches maculaires internes 1)4).
Le diagnostic par OCT maculaire est une technique qui quantifie l’épaisseur des couches rétiniennes internes de la macula, en particulier la couche des cellules ganglionnaires (GCL) et la couche plexiforme interne (IPL). Bien qu’environ 50 % des RGC soient concentrées dans un rayon de 4,5 mm autour de la fovéa (correspondant à un champ visuel central de ±8°), cette région ne représente que 7,3 % de la surface totale de la rétine2). Les lésions maculaires ont un impact significatif sur la qualité de vie 2).
Traditionnellement, l’évaluation du glaucome était centrée sur la tête du nerf optique, mais ces dernières années, une évaluation combinée incluant l’analyse des couches maculaires internes en plus de l’analyse de la tête du nerf optique est recommandée. L’OCT seul ne permet pas de diagnostiquer le glaucome ; une évaluation globale intégrant les résultats cliniques et les examens du champ visuel est indispensable 1)4).
QPeut-on diagnostiquer un glaucome uniquement avec l'OCT maculaire ?
A
Non, le diagnostic du glaucome ne peut pas être posé uniquement par l’OCT maculaire. Un résultat « hors norme » à l’OCT peut être un faux positif et ne signifie pas nécessairement un glaucome. Il est nécessaire de l’interpréter en combinaison avec d’autres examens tels que l’examen clinique de la tête du nerf optique, les tests du champ visuel et la mesure de la pression intraoculaire. Cependant, l’OCT maculaire est un outil auxiliaire utile pour détecter un glaucome précoce lorsque les autres examens ne montrent pas encore de changements évidents.
2. Paramètres de mesure et structure des couches maculaires internes
Dans l’analyse des couches de la rétine maculaire, on évalue de l’intérieur vers l’extérieur : la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL), la couche des cellules ganglionnaires (GCL) et la couche plexiforme interne (IPL). Ces couches contiennent respectivement les axones, les corps cellulaires et les dendrites des RGC2).
Le GCC (complexe de cellules ganglionnaires) est un complexe de trois couches : RNFL, GCL et IPL. Sur certains appareils, il est appelé GCL++. Certains appareils utilisent le GCIPL (GCL + IPL) comme paramètre de diagnostic. La zone de mesure varie considérablement selon l’appareil3).
Les principaux types d’OCT actuellement utilisés sont l’OCT-SD (OCT à domaine spectral) et l’OCT-SS (OCT à source balayée). L’OCT à domaine temporel (TD-OCT) n’est presque plus utilisé en raison de sa résolution et de sa vitesse insuffisantes. L’OCT-SD permet une analyse à haute vitesse de 26 000 A-scans par seconde ou plus, permettant une analyse rapide du GCC. L’OCT-SS a une plus grande profondeur de pénétration et est également utilisé pour l’analyse de la lame criblée de la tête du nerf optique et de la choroïde.
3. Utilité de l’OCT maculaire dans le diagnostic du glaucome
L’OCT maculaire est particulièrement utile pour détecter le glaucome prépérimétrique. Avant l’apparition de défauts du champ visuel cliniquement détectables, le diagnostic repose principalement sur l’imagerie3). Même à un stade précoce du glaucome, environ 50 % des CGR ont déjà disparu, donc la mesure de l’épaisseur de la couche de CGR maculaire est efficace pour la détection précoce.
Jusqu’à 80 % des patients atteints de glaucome léger présentent des lésions des CGR maculaires, et les lésions maculaires précoces sont plus courantes qu’on ne le pensait auparavant2). Même chez les patients classés comme normaux par le test standard du champ visuel (HFA 24-2), un amincissement significatif du GCL et de l’IPL a été rapporté2).
Corrélation entre l’épaisseur du GCL + IPL et le nombre de CGR
Il existe une forte corrélation entre l’épaisseur du GCL + IPL maculaire et le nombre de CGR2). Une étude examinant la relation structure-fonction maculaire chez 77 yeux sains, 154 yeux suspects de glaucome et 159 yeux glaucomateux a révélé que le nombre estimé de CGR maculaires dans les yeux glaucomateux était réduit de 41 % par rapport aux yeux sains2). La corrélation entre le nombre estimé de CGR maculaires et l’épaisseur du GCL + IPL maculaire était de r² = 0,65 (p < 0,001)2).
Une corrélation significative (r² = 0,47, p < 0,001) a également été rapportée entre l’épaisseur maculaire obtenue par OCT et le déficit du champ visuel (valeur MD) 2). Ces résultats soutiennent que l’amincissement de la couche des cellules ganglionnaires maculaires est utile comme indicateur indirect de la perte de cellules ganglionnaires 2).
Comparaison et utilisation combinée avec l’analyse du RNFL
Détection des changements précoces : Les modifications maculaires peuvent apparaître plus tôt et de manière plus cohérente que les modifications du RNFL.
Facilité d’acquisition : Ne nécessitant pas de mouvements oculaires du patient, l’acquisition d’images est plus facile et la qualité d’image a tendance à être meilleure.
Correspondance avec le champ visuel central : La région maculaire correspond au champ visuel central près du point de fixation, ce qui est important pour l’évaluation du pronostic visuel.
Avantages de l'analyse du RNFL péripapillaire
Capacité diagnostique établie : L’analyse du RNFL a un long historique d’utilisation dans le diagnostic du glaucome1).
Large plage dynamique de mesure : Excellente pour quantifier la perte structurelle jusqu’au glaucome modéré.
Supériorité dans certaines études : Certaines études rapportent que l’épaisseur du RNFL est supérieure à l’épaisseur du GCL en comparaison directe.
La combinaison de l’analyse du RNFL et de l’analyse des cellules ganglionnaires est considérée comme la meilleure approche pour l’évaluation du glaucome par OCT1). Tous les paramètres peuvent être utilisés pour différencier les yeux glaucomateux légers à modérés 1).
De nombreuses images quantitatives de la tête du nerf optique, du RNFL et des couches internes de la macula basées sur les changements structurels sont largement utilisées pour le diagnostic du glaucome et la détection de la progression, mais elles ne peuvent pas remplacer les résultats cliniques et l’examen du champ visuel4).
La mesure de l’épaisseur du RNFL péripapillaire et des couches internes de la rétine maculaire par OCT permet d’enregistrer quantitativement les résultats du fond d’œil, et des programmes de détection des changements temporels sont intégrés dans les OCT de chaque fabricant 3). Le plus grand avantage de l’OCT est qu’il s’agit d’un examen objectif avec peu de bruit.
En ce qui concerne les caractéristiques selon le stade, l’OCT détecte précocement les changements dans le glaucome léger et montre une relation linéaire avec la perte structurelle dans le glaucome modéré 1). Comme la plupart des logiciels commerciaux ne corrigent pas le vieillissement, une pente statistiquement significative ne signifie pas nécessairement une véritable progression glaucomateuse 1).
Dans les yeux glaucomateux avancés, il existe un effet plancher où les mesures OCT ne peuvent plus détecter un amincissement supplémentaire 1)3). L’épaisseur de la couche rétinienne interne maculaire ne montre plus de changement significatif au-delà de -10 dB. Par conséquent, l’examen du champ visuel est principalement utilisé pour évaluer la progression du glaucome avancé 3).
Impossible de comparer les mesures entre différents OCT1)3)
Artéfacts
Erreur de segmentation, qualité d’image réduite
Myopie forte
Non inclus dans la base de données normale 3)
Étant donné que les différents modèles d’OCT ont des plages de mesure et des algorithmes de segmentation différents, les valeurs numériques ne sont pas interchangeables entre les modèles 1)3). Cependant, la capacité de détection du glaucome est considérée comme à peu près équivalente entre les fabricants.
QLes résultats changent-ils si le modèle d'OCT est différent ?
A
Oui. Comme les différents modèles d’OCT ont des plages de mesure et des algorithmes de segmentation différents, les valeurs mesurées ne sont pas interchangeables. Il est important de continuer à utiliser le même modèle pour le suivi. Cependant, il est rapporté que la capacité de détection du glaucome elle-même est à peu près équivalente entre les fabricants. Il faut également noter que même des différences de version peuvent entraîner des résultats différents.
Un résultat OCT « hors norme » peut être un faux positif et ne signifie pas nécessairement que le sujet est glaucomateux 1). Il ne faut pas poser un diagnostic de glaucome sur la base d’un seul résultat OCT1).
La sensibilité et la spécificité des programmes de diagnostic automatique pour le glaucome sont rapportées autour de 80 %. La principale raison est la variabilité interindividuelle de la morphologie de la tête du nerf optique et de l’épaisseur de la couche de fibres nerveuses rétiniennes (RNFL), ainsi que le chevauchement des valeurs entre les yeux glaucomateux et normaux. Le jugement final d’un ophtalmologiste expérimenté est indispensable pour le diagnostic du glaucome.
Dans les yeux glaucomateux avancés, l’évaluation de la progression par OCT maculaire est difficile en raison de l’effet plancher 3). Bien qu’une association entre la progression structurelle (OCT) et la progression du champ visuel ait été rapportée, aucune méthode standardisée d’évaluation de la progression par OCT n’a été établie 3).
QÀ quel stade du glaucome l'OCT est-elle la plus utile ?
A
L’OCT est particulièrement utile dans le glaucome précoce à modéré. Elle peut détecter les changements structurels au stade de « glaucome pré-périmétrique », avant l’apparition des déficits du champ visuel, contribuant ainsi au diagnostic précoce. En revanche, dans le glaucome avancé, en raison de l’effet plancher, elle ne peut plus détecter un amincissement supplémentaire, et l’évaluation de la progression repose principalement sur les tests du champ visuel.
6. Physiopathologie : mécanismes des lésions maculaires
Le glaucome a traditionnellement été considéré comme caractérisé par des lésions de la tête du nerf optique et des déficits du champ visuel périphérique, la vision centrale étant préservée jusqu’aux stades avancés 2). Cette opinion était basée sur les tests HFA 24-2 et la mesure de l’acuité visuelle à haut contraste, ce qui a conduit à une surestimation des déficits périphériques et à une sous-estimation des déficits centraux 2).
Des études OCT récentes ont montré que les lésions maculaires surviennent fréquemment dès les premiers stades du glaucome2). Une étude utilisant l’OCT-SD a rapporté que l’épaisseur de la couche RGC+ dans les yeux glaucomateux précoces à modérés est réduite d’environ 20 % par rapport aux yeux sains 2).
Les lésions des RGC maculaires entraînent une diminution de la sensibilité au contraste, des modifications de la sommation spatiale et une augmentation de l’encombrement visuel 2). L’amincissement de la GCL+IPL est significativement corrélé à la sensibilité au contraste2). Ces changements peuvent ne pas être suffisamment reflétés par les tests d’acuité visuelle à haut contraste conventionnels 2).
L’OCTA permet d’évaluer de manière non invasive le flux sanguin dans les couches superficielles et profondes de la rétine. On sait que plus le glaucome est avancé, plus le flux sanguin rétinien superficiel diminue 3). Les zones de perte de flux sanguin profond autour de la tête du nerf optique attirent l’attention car elles sont liées à la progression du glaucome3). L’OCTA serait moins sensible à l’effet plancher que la mesure de l’épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) et pourrait être plus avantageuse que l’OCT pour évaluer la progression du glaucome avancé 3). Cependant, son utilisation standardisée en pratique clinique n’est pas encore établie 3).
Des recherches sont en cours pour prédire les défauts du champ visuel glaucomateux par l’évaluation des scans OCT maculaires utilisant l’apprentissage profond. Les progrès du diagnostic par IA à partir de photographies du fond d’œil sont également remarquables. À l’avenir, on espère que l’évaluation par apprentissage automatique des mesures objectives de l’OCT maculaire permettra de détecter précocement le glaucome à partir de changements structurels avant l’apparition des défauts du champ visuel.
Il a été rapporté qu’un indice composite incluant la réduction du volume du complexe de cellules ganglionnaires (GCC), l’épaisseur inférieure du RNFL, l’âge et les défauts du champ visuel était supérieur à tout facteur unique pour prédire l’apparition du glaucome à 6 ans. La construction de modèles prédictifs pour la détection précoce du glaucome par analyse multivariée progresse.
QL'OCTA peut-elle être utilisée pour diagnostiquer le glaucome ?
A
L’OCTA est une technique qui visualise de manière non invasive les microvaisseaux de la rétine et de la tête du nerf optique. Une diminution du flux sanguin rétinien superficiel a été rapportée avec la progression du glaucome, et elle pourrait être utile même dans les glaucomes avancés où l’OCT conventionnel présente un effet plancher. Cependant, à l’heure actuelle, son utilisation standardisée en pratique clinique n’est pas établie et des recherches supplémentaires sont nécessaires.
