La tomografia a coerenza ottica (OCT) è un metodo di imaging diagnostico che utilizza un fascio a bassa coerenza per ottenere sezioni trasversali della retina con risoluzione micrometrica. Nella diagnosi del glaucoma vengono valutati tre gruppi di parametri: la testa del nervo ottico (ONH), l’RNFL peripapillare (strato di fibre nervose retiniche) e gli strati maculari interni 1)4).
La diagnosi con OCT maculare è una tecnica per quantificare lo spessore degli strati retinici interni della macula, in particolare GCL (strato delle cellule gangliari) e IPL (strato plessiforme interno). Sebbene circa il 50% delle RGC sia concentrato entro un raggio di 4,5 mm dalla fovea (corrispondente a un campo visivo centrale di ±8°), questa regione rappresenta solo il 7,3% dell’area totale della retina2). Il danno maculare ha un impatto significativo sulla qualità della vita 2).
Tradizionalmente la valutazione del glaucoma era incentrata sulla testa del nervo ottico, ma negli ultimi anni si raccomanda una valutazione combinata che includa l’analisi degli strati maculari interni oltre all’analisi della papilla. L’OCT da sola non può diagnosticare il glaucoma; è indispensabile una valutazione globale che integri i reperti clinici e gli esami del campo visivo 1)4).
QSi può diagnosticare il glaucoma solo con l'OCT maculare?
A
No, non è possibile diagnosticare il glaucoma solo con l’OCT maculare. Un risultato OCT “fuori dal range normale” può essere un falso positivo e non significa necessariamente glaucoma. Deve essere interpretato in combinazione con altri esami come la valutazione clinica della testa del nervo ottico, i test del campo visivo e la misurazione della pressione intraoculare. Tuttavia, l’OCT maculare è uno strumento ausiliario utile per rilevare il glaucoma precoce quando altri test non mostrano ancora cambiamenti evidenti.
2. Parametri di misurazione e struttura degli strati maculari interni
Nell’analisi stratificata della retina maculare, si valutano dall’interno: RNFL (strato di fibre nervose retiniche), GCL (strato delle cellule gangliari) e IPL (strato plessiforme interno). Questi strati contengono rispettivamente gli assoni, i corpi cellulari e i dendriti delle RGC2).
Il GCC (complesso di cellule gangliari) è un complesso a tre strati composto da RNFL, GCL e IPL. In alcuni dispositivi viene chiamato GCL++. Alcuni dispositivi utilizzano il GCIPL (GCL + IPL) come parametro diagnostico. L’area di misurazione varia notevolmente a seconda del dispositivo3).
I principali tipi di OCT attualmente utilizzati sono l’OCT-SD (OCT a dominio spettrale) e l’OCT-SS (OCT a sorgente spazzolata). L’OCT a dominio temporale (TD-OCT) è ormai poco utilizzato a causa della risoluzione e velocità insufficienti. L’OCT-SD consente un’analisi ad alta velocità di 26.000 A-scan al secondo o più, permettendo un’analisi rapida del GCC. L’OCT-SS ha una maggiore profondità di penetrazione e viene utilizzato anche per l’analisi della lamina cribrosa della testa del nervo ottico e della coroide.
3. Utilità dell’OCT maculare nella diagnosi del glaucoma
L’OCT maculare è particolarmente utile per rilevare il glaucoma preperimetrico. Prima della comparsa di difetti del campo visivo clinicamente rilevabili, la diagnosi si basa principalmente sull’imaging3). Anche nelle fasi iniziali del glaucoma, circa il 50% delle CGR è già andato perso, quindi la misurazione dello spessore dello strato delle CGR maculari è efficace per la diagnosi precoce.
Fino all’80% dei pazienti con glaucoma lieve presenta danni alle CGR maculari, e il danno maculare precoce è più comune di quanto si pensasse in precedenza2). Anche in pazienti classificati come normali dal test standard del campo visivo (HFA 24-2), è stato riportato un significativo assottigliamento di GCL e IPL2).
Esiste una forte correlazione tra lo spessore maculare di GCL+IPL e il numero di CGR2). Uno studio che ha esaminato la relazione struttura-funzione maculare in 77 occhi sani, 154 occhi sospetti di glaucoma e 159 occhi glaucomatosi ha rivelato che il numero stimato di CGR maculari negli occhi glaucomatosi era ridotto del 41% rispetto agli occhi sani2). La correlazione tra il numero stimato di CGR maculari e lo spessore maculare di GCL+IPL era r² = 0,65 (p < 0,001)2).
È stata riportata anche una correlazione significativa (r²=0,47, p<0,001) tra lo spessore maculare ottenuto con OCT e il difetto del campo visivo (valore MD) 2). Questi risultati supportano l’utilità dell’assottigliamento dello strato delle cellule gangliari maculari come indicatore surrogato della perdita di cellule gangliari 2).
Rilevamento di cambiamenti precoci: I cambiamenti maculari possono manifestarsi prima e in modo più coerente rispetto ai cambiamenti dell’RNFL.
Facilità di acquisizione: Non richiede movimenti oculari del paziente, quindi l’acquisizione delle immagini è più semplice e la qualità dell’immagine tende a essere migliore.
Corrispondenza con il campo visivo centrale: La regione maculare corrisponde al campo visivo centrale vicino al punto di fissazione, importante per la valutazione della prognosi visiva.
Vantaggi dell'analisi dell'RNFL peripapillare
Capacità diagnostica consolidata: Lunga storia di utilizzo nella diagnosi del glaucoma1).
Ampia gamma dinamica di misurazione: Eccellente per quantificare la perdita strutturale fino al glaucoma moderato.
Superiorità in alcuni studi: Alcuni studi riportano che lo spessore dell’RNFL è superiore allo spessore del GCL in confronto diretto.
La combinazione dell’analisi dell’RNFL e dell’analisi delle cellule gangliari è considerata l’approccio migliore per la valutazione del glaucoma basata su OCT1). Tutti i parametri possono essere utilizzati per differenziare gli occhi con glaucoma lieve-moderato 1).
Molte immagini quantitative della testa del nervo ottico, dell’RNFL e degli strati interni della macula basate sui cambiamenti strutturali sono ampiamente utilizzate per la diagnosi del glaucoma e il rilevamento della progressione, ma non possono sostituire i reperti clinici e l’esame del campo visivo4).
La misurazione dello spessore dell’RNFL peripapillare e dello spessore degli strati interni della retina maculare mediante OCT consente di registrare quantitativamente i reperti del fondo oculare, e programmi per rilevare i cambiamenti nel tempo sono integrati negli OCT di ciascun produttore 3). Il più grande vantaggio dell’OCT è che si tratta di un esame obiettivo con poco rumore.
Per quanto riguarda le caratteristiche in base allo stadio, l’OCT rileva precocemente i cambiamenti nel glaucoma lieve e mostra una relazione lineare con la perdita strutturale nel glaucoma moderato 1). Poiché la maggior parte dei software commerciali non corregge l’invecchiamento, una pendenza statisticamente significativa non significa necessariamente una vera progressione glaucomatosa 1).
Negli occhi con glaucoma avanzato, esiste un effetto pavimento per cui le misurazioni OCT non sono più in grado di rilevare un ulteriore assottigliamento 1)3). Lo spessore dello strato retinico interno maculare non mostra ulteriori variazioni di spessore nel glaucoma avanzato oltre -10 dB. Pertanto, per valutare la progressione del glaucoma avanzato, viene utilizzato principalmente l’esame del campo visivo3).
Impossibile confrontare le misurazioni tra diversi OCT1)3)
Artefatti
Errore di segmentazione, qualità dell’immagine ridotta
Miopia elevata
Non incluso nel database normale 3)
Poiché diversi modelli di OCT hanno diversi intervalli di misurazione e algoritmi di segmentazione, i valori numerici non sono intercambiabili tra i modelli 1)3). Tuttavia, la capacità di rilevamento del glaucoma è considerata pressoché equivalente tra i vari produttori.
QI risultati cambiano se si cambia il modello di OCT?
A
Sì. Poiché diversi modelli di OCT hanno diversi intervalli di misurazione e algoritmi di segmentazione, i valori misurati non sono intercambiabili. Nel follow-up è importante continuare le misurazioni con lo stesso modello. Tuttavia, è stato riportato che la capacità di rilevamento del glaucoma stessa è pressoché equivalente tra i vari produttori. È anche importante notare che anche differenze di versione possono portare a risultati diversi.
Un risultato OCT «fuori dal range normale» può essere un falso positivo e non significa necessariamente che il soggetto abbia il glaucoma1). Non si dovrebbe diagnosticare il glaucoma basandosi su un singolo risultato OCT1).
La sensibilità e la specificità dei programmi diagnostici automatici per il glaucoma sono riportate intorno all’80%. La ragione principale è la variabilità interindividuale nella morfologia della testa del nervo ottico e nello spessore della RNFL, nonché la sovrapposizione dei valori tra occhi glaucomatosi e normali. Il giudizio finale di un oftalmologo esperto è indispensabile per la diagnosi di glaucoma.
Negli occhi con glaucoma avanzato, la valutazione della progressione mediante OCT maculare è difficile a causa dell’effetto pavimento 3). Sebbene sia stata riportata un’associazione tra progressione strutturale (OCT) e progressione del campo visivo, non è stato stabilito un metodo standardizzato per la valutazione della progressione mediante OCT3).
QIn quale stadio del glaucoma l'OCT è più utile?
A
L’OCT è particolarmente utile nel glaucoma precoce e moderato. Può rilevare cambiamenti strutturali nello stadio di «glaucoma pre-perimetrico», prima della comparsa di difetti del campo visivo, contribuendo alla diagnosi precoce. D’altra parte, nel glaucoma avanzato, a causa dell’effetto pavimento, non è in grado di rilevare un ulteriore assottigliamento, quindi la valutazione della progressione si basa principalmente sull’esame del campo visivo.
Tradizionalmente, il glaucoma è stato considerato caratterizzato da danno alla testa del nervo ottico e difetti periferici del campo visivo, con la visione centrale preservata fino agli stadi avanzati 2). Questa visione era basata sul test HFA 24-2 e sulla misurazione dell’acuità visiva ad alto contrasto, portando a una sovrastima dei difetti periferici del campo visivo e a una sottostima dei difetti centrali 2).
Studi OCT recenti hanno dimostrato che il danno maculare si verifica frequentemente già negli stadi precoci del glaucoma2). Uno studio con SD-OCT ha riportato che lo spessore dello strato RGC+ negli occhi con glaucoma precoce e moderato è ridotto di circa il 20% rispetto agli occhi sani 2).
Il danno alle RGC nella macula porta a una ridotta sensibilità al contrasto, alterazioni della sommazione spaziale e un aumento dell’affollamento visivo 2). L’assottigliamento della GCL+IPL è significativamente correlato alla sensibilità al contrasto2). Questi cambiamenti potrebbero non essere adeguatamente riflessi dai test tradizionali di acuità visiva ad alto contrasto 2).
L’OCTA consente di valutare in modo non invasivo il flusso sanguigno negli strati superficiali e profondi della retina. È noto che più il glaucoma è avanzato, più il flusso sanguigno retinico superficiale diminuisce 3). Le aree di perdita del flusso sanguigno profondo intorno alla testa del nervo ottico stanno attirando l’attenzione perché correlate alla progressione del glaucoma3). L’OCTA è considerata meno soggetta all’effetto pavimento rispetto alla misurazione dello spessore delle fibre nervose retiniche (RNFL) e potrebbe essere più vantaggiosa dell’OCT nella valutazione della progressione del glaucoma avanzato 3). Tuttavia, il suo utilizzo standardizzato nella pratica clinica non è ancora stato stabilito 3).
La ricerca per prevedere i difetti del campo visivo glaucomatosi mediante la valutazione delle scansioni OCT maculari con deep learning è in corso. Anche i progressi nella diagnosi tramite IA da fotografie del fondo oculare sono notevoli. In futuro, si prevede che la valutazione tramite apprendimento automatico delle misurazioni oggettive dell’OCT maculare possa supportare la diagnosi precoce del glaucoma sulla base di cambiamenti strutturali prima della comparsa dei difetti del campo visivo.
È stato riportato che un indicatore composito comprendente la riduzione del volume del GCC, lo spessore inferiore dell’RNFL, l’età e i difetti del campo visivo era superiore a qualsiasi singolo fattore nel predire l’insorgenza del glaucoma a 6 anni. La costruzione di modelli predittivi per la rilevazione precoce del glaucoma mediante analisi multivariata è in corso.
QL'OCTA può essere utilizzata per diagnosticare il glaucoma?
A
L’OCTA è una tecnica che visualizza in modo non invasivo i microvasi della retina e della testa del nervo ottico. È stata riportata una diminuzione del flusso sanguigno retinico superficiale con la progressione del glaucoma e potrebbe essere utile anche nel glaucoma avanzato dove l’OCT convenzionale presenta un effetto pavimento. Tuttavia, al momento, il suo utilizzo standardizzato nella pratica clinica non è stato stabilito e sono necessarie ulteriori ricerche.
