التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) هو طريقة تصوير تشخيصي تستخدم حزمة منخفضة التماسك للحصول على مقاطع عرضية للشبكية بدقة ميكرومتر. في تشخيص الجلوكوما، يتم تقييم ثلاث مجموعات من المعلمات: رأس العصب البصري (ONH)، وطبقة الألياف العصبية حول القرص (RNFL)، والطبقات الداخلية للبقعة 1)4).
تشخيص تصوير OCT للبقعة هو طريقة لتقييم كمية سمك الطبقات الداخلية للشبكية في منطقة البقعة، وخاصة طبقة الخلايا العقدية (GCL) والطبقة الضفيرية الداخلية (IPL). على الرغم من أن حوالي 50% من الخلايا العقدية الشبكية تتركز داخل نصف قطر 4.5 مم من النقرة (يقابل مجال رؤية ±8° مركزية)، إلا أن هذه المنطقة تشكل فقط 7.3% من إجمالي مساحة الشبكية 2). تلف البقعة له تأثير كبير على جودة الحياة 2).
تقليديًا، كان تقييم الجلوكوما يركز على رأس العصب البصري، ولكن في السنوات الأخيرة، يُوصى بالتقييم الشامل الذي يشمل تحليل رأس العصب البصري بالإضافة إلى تحليل الطبقات الداخلية للبقعة. لا يمكن تشخيص الجلوكوما باستخدام OCT وحده، بل لا بد من التقييم المتكامل مع النتائج السريرية واختبار المجال البصري 1)4).
لا يمكن تشخيص الجلوكوما باستخدام OCT البقعة وحده. نتيجة “خارج النطاق الطبيعي” لـ OCT قد تكون إيجابية كاذبة ولا تعني بالضرورة الجلوكوما. يجب التقييم بشكل متكامل مع النتائج السريرية لرأس العصب البصري، واختبار المجال البصري، وقياس ضغط العين، وغيرها من الفحوصات. من ناحية أخرى، يعتبر OCT البقعة أداة مساعدة مفيدة للكشف عن الجلوكوما المبكر الذي قد لا تظهر تغيراته بوضوح في الفحوصات الأخرى.
في التحليل الطبقي للشبكية في منطقة البقعة، يتم تقييم الطبقات الداخلية: طبقة الألياف العصبية (RNFL)، وطبقة الخلايا العقدية (GCL)، والطبقة الضفيرية الداخلية (IPL). تحتوي هذه الطبقات على محاور الخلايا العقدية وأجسامها الخلوية وتغصناتها على التوالي 2).
| الاسم | الطبقات المكونة | اسم آخر |
|---|---|---|
| GCC | RNFL + GCL + IPL | GCL++ |
| GCIPL | GCL + IPL | — |
GCC (مركب الخلايا العقدية) هو مركب ثلاثي الطبقات من RNFL وGCL وIPL. في بعض الأجهزة يُسمى GCL++. هناك أجهزة تستخدم GCIPL (GCL + IPL) كمعامل تشخيصي. يختلف نطاق القياس بشكل كبير حسب الجهاز 3).
النوعان الرئيسيان من OCT المستخدمان حالياً هما SD-OCT (OCT ذو المجال الطيفي) وSS-OCT (OCT ذو المصدر الممسوح ضوئياً). OCT ذو المجال الزمني (TD-OCT) لا يُستخدم حالياً بسبب نقص الدقة والسرعة. يتيح SD-OCT تحليلاً عالي السرعة يبلغ 26,000 مسح A/ثانية أو أكثر، مما أتاح التحليل السريع لـ GCC. يتمتع SS-OCT بعمق اختراق أكبر، ويُستخدم أيضاً في تحليل الصفيحة المصفوية للعصب البصري والمشيمية.
OCT البقعي مفيد بشكل خاص في كشف الجلوكوما قبل المحيط (preperimetric glaucoma). في المراحل التي تسبق ظهور العيوب الميدانية البصرية القابلة للكشف سريرياً، يعتمد التشخيص بشكل أساسي على أجهزة تحليل الصور 3). حتى في المراحل المبكرة من الجلوكوما، يكون حوالي 50% من الخلايا العقدية الشبكية (RGC) قد فُقدت بالفعل، لذا فإن قياس سمك طبقة RGC في البقعة فعال في الكشف المبكر.
يُظهر ما يصل إلى 80% من مرضى الجلوكوما الخفيف تلفاً في RGC البقعي، ويعتبر التلف البقعي المبكر أكثر شيوعاً مما كان يُعتقد سابقاً 2). حتى في المرضى الذين يُصنفون طبيعيين بفحص المجال البصري القياسي (HFA 24-2)، تم الإبلاغ عن ترقق كبير في GCL وIPL 2).
هناك ارتباط قوي بين سمك GCL + IPL البقعي وعدد RGC 2). في دراسة شملت 77 عيناً سليمة و154 عيناً مشتبهاً بها و159 عيناً مصابة بالجلوكوما، تم فحص العلاقة بين البنية والوظيفة في البقعة، وتبين أن عدد RGC البقعي المقدر في عيون الجلوكوما انخفض بنسبة 41% مقارنة بالعيون السليمة 2). كان الارتباط بين عدد RGC البقعي المقدر وسمك GCL + IPL البقعي r²=0.65 (p<0.001) 2).
تم الإبلاغ عن ارتباط معنوي بين سمك البقعة الذي تم الحصول عليه من OCT وعيوب المجال البصري (قيمة MD) مع r²=0.47 (p<0.001) 2). تدعم هذه النتائج أن ترقق طبقة الخلايا العقدية في البقعة مفيد كمؤشر بديل لفقدان الخلايا العقدية 2).
مزايا OCT البقعي
الكشف عن التغيرات المبكرة: قد تظهر التغيرات البقعية في وقت أبكر وبشكل أكثر اتساقًا من تغيرات RNFL
سهولة التصوير: لا يتطلب حركة العين من المريض، مما يسهل الحصول على الصور ويميل إلى جودة صورة أعلى
التوافق مع المجال البصري المركزي: تتوافق منطقة البقعة مع المجال البصري المركزي بالقرب من نقطة التثبيت، وهي مهمة لتقييم تشخيص حدة البصر
مزايا تحليل RNFL حول القرص
قدرة تشخيصية راسخة: لها تاريخ طويل من الاستخدام في تشخيص الجلوكوما 1)
نطاق ديناميكي واسع للقياس: ممتازة في قياس فقدان البنية حتى الجلوكوما المتوسطة
التفوق في بعض الدراسات: هناك تقارير تفيد بأن سمك RNFL يتفوق عند المقارنة المباشرة بين سمك GCL وسمك RNFL
يعتبر الجمع بين تحليل RNFL وتحليل الخلايا العقدية أفضل نهج في تقييم الجلوكوما المعتمد على OCT 1). يمكن استخدام جميع المعلمات لتمييز عيون الجلوكوما الخفيفة إلى المتوسطة 1).
تُستخدم العديد من الصور الكمية للقرص البصري وRNFL والطبقات الداخلية للبقعة بناءً على التغيرات الهيكلية على نطاق واسع في تشخيص الجلوكوما واكتشاف التقدم، لكنها لا يمكن أن تحل محل النتائج السريرية واختبار المجال البصري 4).
يمكن لقياسات سمك RNFL حول القرص وسمك الطبقات الداخلية للشبكية في البقعة باستخدام OCT تسجيل النتائج العينية كميًا، وقد تم تضمين برامج لاكتشاف التغيرات بمرور الوقت في أجهزة OCT من مختلف الشركات 3). الميزة الأكبر لـ OCT هي أنها اختبار موضوعي وبالتالي فهي تحتوي على ضوضاء أقل.
كخاصية مرتبطة بالمرحلة، يكشف التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) التغيرات المبكرة في الجلوكوما الخفيفة، ويظهر علاقة خطية مع فقدان البنية في الحالات المتوسطة 1). نظرًا لأن معظم البرامج التجارية لا تصحح تأثير الشيخوخة، فإن الميل ذو الدلالة الإحصائية لا يعني بالضرورة تقدمًا حقيقيًا في الجلوكوما 1).
في عيون الجلوكوما المتقدمة، يوجد تأثير القاع (floor effect) حيث لا تستطيع قياسات OCT اكتشاف المزيد من الترقق 1)3). يصبح سمك الشبكية الداخلي للبقعة أقل تغيرًا في الجلوكوما المتقدمة التي تتجاوز −10 ديسيبل. لذلك، يعتمد تقييم تقدم الجلوكوما المتقدمة بشكل أساسي على اختبار المجال البصري 3).
| ملاحظة | المحتوى |
|---|---|
| عدم التوافق بين الأجهزة | لا يمكن مقارنة القياسات بين أجهزة OCT المختلفة 1)3) |
| القطع الأثرية (Artifacts) | أخطاء التقسيم (Segmentation errors) وانخفاض جودة الصورة |
| قصر النظر الشديد | غير مدرج في قاعدة البيانات الطبيعية 3) |
نظرًا لاختلاف نطاقات القياس وخوارزميات التقسيم بين أجهزة OCT المختلفة، فإن القيم الرقمية غير قابلة للتبادل بين الأجهزة 1)3). ومع ذلك، يُعتقد أن قدرة الكشف عن الجلوكوما متكافئة تقريبًا بين الشركات المصنعة.
نعم. نظرًا لاختلاف نطاقات القياس وخوارزميات التقسيم بين أجهزة OCT المختلفة، فإن القيم المقاسة غير قابلة للتبادل. من المهم الاستمرار في القياس بنفس الجهاز أثناء المتابعة. ومع ذلك، فقد تم الإبلاغ عن أن قدرة الكشف عن الجلوكوما متكافئة تقريبًا بين الشركات المصنعة. وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن الاختلافات في الإصدارات قد تؤدي إلى نتائج مختلفة.
نتائج OCT “خارج النطاق الطبيعي” قد تكون إيجابية كاذبة ولا تعني بالضرورة أن الشخص مصاب بالجلوكوما 1). يجب تجنب تشخيص الجلوكوما بناءً على نتيجة واحدة فقط من فحص OCT 1).
تم الإبلاغ عن حساسية ونوعية برامج التشخيص التلقائي للجلوكوما بحوالي 80%. السبب الرئيسي هو وجود اختلافات فردية في شكل رأس العصب البصري وسماكة RNFL، وتداخل القيم بين العيون الجلوكوماتية والطبيعية. التشخيص النهائي للجلوكوما يتطلب حكم طبيب عيون متخصص ذي خبرة.
في حالات الجلوكوما المتقدمة، يصبح تقييم التقدم باستخدام OCT البقعي صعبًا بسبب تأثير الأرضية 3). على الرغم من وجود علاقة بين التقدم الهيكلي (OCT) والتقدم في المجال البصري، إلا أنه لم يتم وضع طريقة محددة لتقييم التقدم باستخدام OCT 3).
OCT مفيد بشكل خاص في الجلوكوما المبكرة إلى المتوسطة. يمكنه اكتشاف التغيرات الهيكلية في مرحلة “ما قبل الجلوكوما الميدانية” قبل ظهور عيوب المجال البصري، مما يساهم في التشخيص المبكر. من ناحية أخرى، في الجلوكوما المتقدمة، بسبب تأثير الأرضية، لا يمكن اكتشاف المزيد من الترقق، لذلك يصبح فحص المجال البصري هو الأساس لتقييم التقدم.
تقليديًا، كان يُعتقد أن الجلوكوما تتميز بتلف رأس العصب البصري وعيوب المجال البصري المحيطي، مع بقاء الرؤية المركزية سليمة حتى المراحل المتأخرة 2). استند هذا الرأي إلى اختبار HFA 24-2 وقياس حدة البصر عالي التباين، مما أدى إلى المبالغة في تقدير عيوب المجال المحيطي والتقليل من تقدير عيوب المجال المركزي 2).
أظهرت الدراسات الحديثة باستخدام OCT أن تلف البقعة يحدث بشكل متكرر منذ المراحل المبكرة من الجلوكوما 2). باستخدام SD-OCT، تم الإبلاغ عن انخفاض سماكة طبقة RGC+ بنحو 20% في عيون الجلوكوما المبكرة إلى المتوسطة مقارنة بالعيون السليمة 2).
يؤدي تلف RGC في البقعة إلى انخفاض حساسية التباين، وتغير في الجمع المكاني، وزيادة في الازدحام البصري 2). يرتبط ترقق GCL+IPL بشكل كبير بحساسية التباين 2). قد لا تنعكس هذه التغييرات بشكل كافٍ في اختبارات حدة البصر عالية التباين التقليدية 2).
يمكن استخدام OCTA لتقييم تدفق الدم في الطبقات السطحية والعميقة للشبكية بشكل غير جراحي، ومن المعروف أن تدفق الدم في الطبقة السطحية للشبكية ينخفض كلما تقدم الجلوكوما 3). يُلاحظ أن فقدان تدفق الدم في الطبقات العميقة حول القرص البصري يرتبط بتقدم الجلوكوما 3). يُعتقد أن OCTA أقل تأثرًا بتأثير الأرضية مقارنة بقياس RNFL، وقد يكون أكثر فائدة من OCT في تقييم تقدم الجلوكوما في المراحل المتقدمة 3). ومع ذلك، لم يتم بعد وضع طريقة استخدام موحدة في الممارسة السريرية 3).
يجري البحث في استخدام التعلم العميق لتقييم فحص OCT للبقعة الصفراء للتنبؤ بفقدان المجال البصري الناتج عن الجلوكوما. كما أن التقدم في تشخيص الذكاء الاصطناعي من صور قاع العين ملحوظ، ومن المتوقع في المستقبل أن يتم تقييم القياسات الموضوعية لـ OCT البقعي باستخدام التعلم الآلي للمساعدة في التشخيص المبكر للجلوكوما من خلال التغيرات الهيكلية قبل ظهور فقدان المجال البصري.
هناك تقارير تفيد بأن المؤشرات المركبة التي تشمل انخفاض حجم GCC، وسماكة RNFL السفلية، والعمر، وفقدان المجال البصري كانت أفضل من أي عامل فردي في التنبؤ بظهور الجلوكوما بعد 6 سنوات. يجري تطوير نماذج تنبؤية للكشف عن الجلوكوما في المراحل المبكرة باستخدام التحليل متعدد المتغيرات.
OCTA هي تقنية تصور الأوعية الدموية الدقيقة في الشبكية والقرص البصري بشكل غير جراحي. تم الإبلاغ عن انخفاض تدفق الدم في الطبقة السطحية للشبكية مع تقدم الجلوكوما، وقد تكون مفيدة حتى في حالات الجلوكوما المتقدمة حيث يحدث تأثير الأرضية في OCT التقليدي. ومع ذلك، لم يتم بعد وضع طريقة استخدام موحدة في الممارسة السريرية، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث.
