Optik Koherens Tomografi (OCT), düşük koherens ışınlar kullanarak retinanın kesit görüntülerini mikron düzeyinde çözünürlükle elde eden bir görüntüleme yöntemidir. Glokom tanısında ONH (optik sinir başı), peripapiller RNFL (retina sinir lifi tabakası) ve makula iç tabakası olmak üzere üç parametre grubu değerlendirilir 1)4).
Makula OCT görüntüleme tanısı, makula bölgesindeki iç retina tabakalarının, özellikle GCL (ganglion hücre tabakası) ve IPL (iç pleksiform tabaka) kalınlığının kantitatif olarak değerlendirilmesi yöntemidir. RGC’lerin yaklaşık %50’si foveadan 4.5 mm yarıçap içinde (merkezi ±8° görme alanına karşılık gelir) yoğunlaşmasına rağmen, bu alan toplam retina yüzey alanının sadece %7.3’ünü oluşturur 2). Makula hasarı yaşam kalitesini büyük ölçüde etkiler 2).
Geleneksel glokom değerlendirmesi ONH merkezliyken, son yıllarda optik sinir başı analizine ek olarak makula iç tabaka analizi ile kapsamlı değerlendirme önerilmektedir. Glokom tanısı yalnızca OCT ile konulamaz; klinik bulgular ve görme alanı testi ile birlikte değerlendirme zorunludur 1)4).
Glokom tanısı yalnızca makula OCT ile konulamaz. OCT’nin “normal dışı” sonucu yalancı pozitif olabilir ve mutlaka glokom anlamına gelmez. Optik sinir başının klinik bulguları, görme alanı testi, göz içi basıncı ölçümü ve diğer test sonuçlarıyla birlikte kapsamlı olarak değerlendirilmelidir. Öte yandan, makula OCT, diğer testlerde belirgin değişiklik olmayan erken glokomun tespitinde faydalı bir yardımcı araçtır.
Makula retinasının tabakalı analizinde, iç tabakalardan RNFL (retina sinir lifi tabakası), GCL (ganglion hücre tabakası) ve IPL (iç pleksiform tabaka) değerlendirilir. Bu tabakalar sırasıyla RGC’lerin aksonlarını, hücre gövdelerini ve dendritlerini içerir 2).
| Ad | Oluşturan Tabakalar | Diğer Ad |
|---|---|---|
| GCC | RNFL+GCL+IPL | GCL++ |
| GCIPL | GCL+IPL | — |
GCC (ganglion cell complex), RNFL, GCL ve IPL’den oluşan üç katmanlı bir komplekstir. Bazı cihazlarda GCL++ olarak adlandırılır. Bazı cihazlar tanı parametresi olarak GCIPL (GCL+IPL) kullanır. Ölçüm aralığı cihaza göre büyük ölçüde değişir3).
Günümüzde kullanılan başlıca OCT yöntemleri SD-OCT (Spektral Domain OCT) ve SS-OCT (Swept Source OCT)‘dir. Zaman Domain OCT (TD-OCT), yetersiz çözünürlük ve hız nedeniyle artık neredeyse hiç kullanılmamaktadır. SD-OCT, saniyede 26.000 A-taraması veya daha yüksek hızlarda analiz yapabilir ve GCC’nin hızlı analizini mümkün kılmıştır. SS-OCT daha yüksek penetrasyon derinliğine sahiptir ve optik sinir başı lamina kribrosa ile koroid analizinde de kullanılır.
Makula OCT, özellikle preperimetrik glokomun tespitinde faydalıdır. Klinik olarak saptanabilir görme alanı defektlerinin ortaya çıkmasından önceki aşamada tanı, esas olarak görüntüleme cihazlarına dayanır3). Glokomun erken evrelerinde bile RGC’lerin yaklaşık %50’si kaybolduğu için, makuladaki RGC katman kalınlığının ölçümü erken tespitte etkilidir.
Hafif glokomlu hastaların %80’ine kadarında makula RGC hasarı görülür ve erken makula hasarı daha önce düşünülenden daha yaygındır2). Standart görme alanı testinde (HFA 24-2) normal olarak sınıflandırılan hastalarda bile GCL ve IPL’de anlamlı incelme bildirilmiştir2).
Makula GCL+IPL kalınlığı ile RGC sayısı arasında güçlü bir korelasyon vardır2). 77 sağlıklı göz, 154 glokom şüpheli göz ve 159 glokomlu gözde makula yapı-fonksiyon ilişkisini araştıran bir çalışmada, glokomlu gözlerde tahmini makula RGC sayısının sağlıklı gözlere kıyasla %41 azaldığı bulunmuştur2). Tahmini makula RGC sayısı ile makula GCL+IPL kalınlığı arasındaki korelasyon r²=0.65 (p<0.001) idi2).
OCT’den elde edilen makula kalınlığı ile görme alanı defekti (MD değeri) arasında r²=0.47 (p<0.001) ile anlamlı bir korelasyon bildirilmiştir 2). Bu bulgular, makula RGC tabakasının incelmesinin RGC kaybı için yararlı bir vekil gösterge olduğunu desteklemektedir 2).
Makula OCT'nin avantajları
Erken değişikliklerin tespiti: Makula değişiklikleri, RNFL değişikliklerinden daha erken ve daha tutarlı bir şekilde ortaya çıkabilir
Görüntüleme kolaylığı: Hastanın göz hareketi gerektirmediği için görüntü alımı daha kolaydır ve görüntü kalitesi genellikle daha yüksektir
Merkezi görme alanı ile uyum: Makula bölgesi, fiksasyon noktası yakınındaki merkezi görme alanına karşılık gelir ve görme prognozunun değerlendirilmesinde önemlidir
Peripapiller RNFL analizinin avantajları
Kanıtlanmış tanısal yetenek: Glokom tanısında uzun bir kullanım geçmişine sahiptir 1)
Geniş ölçüm dinamik aralığı: Orta dereceli glokoma kadar yapısal kaybın kantifikasyonunda mükemmeldir
Bazı çalışmalarda üstünlük: GCL kalınlığı ile RNFL kalınlığının doğrudan karşılaştırıldığı çalışmalarda RNFL kalınlığının üstün olduğu bildirilmiştir
RNFL analizi ve ganglion hücre analizinin kombinasyonu, OCT tabanlı glokom değerlendirmesinde en iyi yaklaşım olarak kabul edilir 1). Tüm parametreler hafif ila orta dereceli glokomlu gözlerin ayırt edilmesinde kullanılabilir 1).
Yapısal değişikliklere dayanan birçok kantitatif optik sinir başı, RNFL ve makula iç tabaka görüntüsü glokom tanısı ve ilerleme tespitinde yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak klinik bulgular ve görme alanı testinin yerini alamazlar 4).
OCT ile peripapiller RNFL kalınlığı ve makula retina iç tabaka kalınlığının ölçümü, fundus bulgularının kantitatif olarak kaydedilmesini sağlar ve zaman içindeki değişiklikleri tespit etmek için programlar çeşitli OCT cihazlarında bulunmaktadır 3). OCT’nin en büyük avantajı, objektif bir test olması nedeniyle gürültünün az olmasıdır.
Evre özelliği olarak OCT, hafif glokomda değişiklikleri erken tespit eder ve orta derecede yapısal kayıpla doğrusal bir ilişki gösterir 1). Ticari yazılımların çoğu yaşlanmayı düzeltmediğinden, istatistiksel olarak anlamlı bir eğim mutlaka gerçek glokomatöz ilerleme anlamına gelmez 1).
İlerlemiş glokomlu gözlerde, OCT ölçümlerinin daha fazla incelmeyi tespit edemediği bir taban etkisi (floor effect) vardır 1)3). Makula iç retinal kalınlığı, -10 dB’den daha ileri glokomda daha fazla kalınlık değişimi göstermez. Bu nedenle ileri evre glokomda ilerlemenin belirlenmesinde görme alanı testi ana yöntemdir 3).
| Dikkat noktaları | İçerik |
|---|---|
| Cihazlar arası uyumsuzluk | Farklı OCT’ler arasında ölçüm değerlerinin karşılaştırılması mümkün değildir 1)3) |
| Yapaylık (artefakt) | Segmentasyon hatası ve görüntü kalitesinde düşüş |
| Yüksek miyopi | Normal veri tabanına dahil değildir 3) |
Farklı OCT cihazlarının ölçüm aralıkları ve segmentasyon algoritmaları farklı olduğundan, cihazlar arasındaki sayısal değerler uyumlu değildir 1)3). Ancak glokom tespit yeteneğinin tüm firmalarda hemen hemen eşit olduğu düşünülmektedir.
Evet. OCT cihazları farklı olduğunda ölçüm aralıkları ve segmentasyon algoritmaları farklı olduğu için ölçüm değerleri uyumlu değildir. Takip sırasında aynı cihazla ölçüme devam etmek önemlidir. Ancak glokom tespit yeteneğinin tüm firmalarda hemen hemen eşit olduğu rapor edilmiştir. Sürüm farklılıklarının bile sonuçları değiştirebileceğine dikkat edilmelidir.
OCT’nin “normal dışı” sonucu yanlış pozitif olabilir ve kişinin mutlaka glokom olduğu anlamına gelmez 1). Glokom tanısı yalnızca bir OCT sonucuna dayanarak konulmamalıdır 1).
Otomatik tanı programının glokom tanı duyarlılığı ve özgüllüğü yaklaşık %80 olarak rapor edilmiştir. Bunun ana nedeni, optik sinir başı morfolojisi ve RNFL kalınlığındaki bireysel farklılıklar ve glokomlu gözler ile normal gözler arasındaki değer örtüşmesidir. Glokom tanısı için deneyimli bir göz doktorunun nihai kararı esastır.
İlerlemiş glokomlu gözlerde taban etkisi (floor effect) nedeniyle makula OCT ile ilerleme değerlendirmesi zordur 3). Yapısal (OCT) ilerleme ile görme alanı ilerlemesi arasında ilişki olduğu bildirilmiş olsa da, OCT ile ilerleme değerlendirmesi için kesinleşmiş bir yöntem oluşturulmamıştır 3).
OCT özellikle erken ve orta evre glokomda faydalıdır. Görme alanı defekti ortaya çıkmadan önceki “preperimetrik glokom” evresinde yapısal değişiklikleri tespit edebilir ve erken tanıya katkı sağlar. Öte yandan, ilerlemiş glokomda taban etkisi (floor effect) nedeniyle daha fazla incelme tespit edilemez, bu nedenle ilerleme değerlendirmesinde görme alanı testi esas alınır.
Geleneksel olarak glokomun ONH hasarı ve periferik görme alanı defekti ile karakterize olduğu ve merkezi görmenin son evrelere kadar korunduğu düşünülüyordu 2). Bu görüş, HFA 24-2 testi ve yüksek kontrastlı görme keskinliği ölçümüne dayanıyordu ve periferik görme alanı defektinin abartılmasına, merkezi görme alanı defektinin ise hafife alınmasına yol açıyordu 2).
Son yıllardaki OCT çalışmaları, makula hasarının glokomun erken evrelerinden itibaren sıkça meydana geldiğini ortaya koymuştur 2). SD-OCT kullanılan bir çalışmada, erken-orta evre glokomlu gözlerde RGC+ tabakası kalınlığının sağlıklı gözlere göre yaklaşık %20 azaldığı rapor edilmiştir 2).
Makuladaki RGC hasarı, kontrast duyarlılığında azalma, uzaysal toplamada değişiklik ve görsel kalabalıklaşmada (visual crowding) artışa yol açar 2). GCL+IPL incelmesi, kontrast duyarlılığı ile anlamlı şekilde ilişkilidir 2). Bu değişiklikler, geleneksel yüksek kontrastlı görme keskinliği testlerinde yeterince yansıtılmayabilir 2).
OCTA kullanılarak retina yüzeyel ve derin katmanlarındaki kan akışı non-invaziv olarak değerlendirilebilir ve ilerlemiş glokomda retina yüzeyel kan akışının azaldığı bilinmektedir 3). Optik sinir başı çevresindeki derin katman kan akışı kaybı bulgularının glokom ilerlemesi ile ilişkili olduğu dikkat çekmektedir 3). OCTA’nın RNFL ölçümüne göre taban etkisinden (floor effect) daha az etkilendiği ve ilerlemiş glokomun progresyon değerlendirmesinde OCT’ye göre avantajlı olabileceği belirtilmektedir 3). Ancak klinik pratikte standart bir kullanım yöntemi henüz oluşturulmamıştır 3).
Derin öğrenme kullanılarak makula OCT taramalarının değerlendirilmesi yoluyla glokomatöz görme alanı defektlerini tahmin etmeye yönelik araştırmalar ilerlemektedir. Fundus fotoğrafları ile yapay zeka tanısındaki ilerlemeler de kayda değerdir. Gelecekte, makula OCT’nin objektif ölçüm değerlerinin makine öğrenmesi ile değerlendirilerek görme alanı defekti ortaya çıkmadan önceki yapısal değişikliklerden glokomun erken tanısına yardımcı olması beklenmektedir.
GCC hacim azalması, alt RNFL kalınlığı, yaş ve görme alanı defektini içeren bileşik bir indeksin, 6 yıl sonra glokom gelişimini tahmin etmede tek başına herhangi bir faktörden daha üstün olduğu bildirilmiştir. Erken evre glokom tespiti için çok değişkenli analiz ile tahmin modellerinin oluşturulması ilerlemektedir.
OCTA, retina ve optik sinir başındaki mikrodamarları non-invaziv olarak görüntüleyen bir teknolojidir. Glokom ilerlemesiyle birlikte retina yüzeyel kan akışında azalma bildirilmiştir ve geleneksel OCT’de taban etkisi (floor effect) oluşan ilerlemiş glokomda bile faydalı olabilir. Ancak şu anda klinik pratikte standart bir kullanım yöntemi oluşturulmamıştır ve daha fazla araştırma beklenmektedir.
