Standart otomatik perimetri (SAP), beyaz bir arka plan üzerinde beyaz uyaran (Goldmann size III) kullanan statik bilgisayarlı eşik görme alanı testidir3). Glokom yönetiminde önerilen testtir3)4).
Görme alanı testi sadece glokom tanısı için değil, aynı zamanda takip için de önemlidir1). Görme alanı testi yöntemleri dinamik ve statik ölçüm olarak ikiye ayrılır.
| Özellik | Statik Perimetri (SAP) | Dinamik Perimetri |
|---|---|---|
| Uyaran sunumu | Sabit konumda parlaklık değişimi | Görünmeyen alandan hareket |
| Erken tespit | Mükemmel | Biraz daha zayıf |
Statik görme alanı ölçümü, dinamik görme alanı ölçümüne kıyasla erken glokomda görme alanı anormalliklerini saptamada daha hassastır 1). Glokom bakımında statik görme alanı önerilir 1). Dinamik görme alanı testi, otomatik görme alanı testini yapmakta zorlanan hastalar veya ileri evrede kalan periferik görme alanının değerlendirilmesi için yararlıdır 1)3).
Başlıca görme alanı cihazları Humphrey Field Analyzer (HFA) ve Octopus Perimetre yaygın olarak kullanılmaktadır 1). HFA, 31.5 asb arka plan aydınlatması kullanır ve esas olarak koni hücrelerinin test edildiği fotopik koşullarda test yapar. Uyaran 0.2 saniye süreyle sunulur ve 50 dB duyarlılık aralığı ölçülür.
SAP, erken glokomda görme alanı anormalliklerini saptamada üstündür ve kantitatif, tekrarlanabilir sonuçlar sağlar, bu nedenle glokom bakımı ve takibinde standart test yöntemidir 1)3). Öte yandan, dinamik görme alanı testi (Goldmann perimetre), ileri glokomda kalan periferik görme alanının değerlendirilmesi, SAP yapamayan hastalar ve 24-30 derece dışındaki periferik görme alanı değerlendirmesi için yararlıdır. Ancak dinamik görme alanı testinin sonuçları operatörün becerisine bağlıdır ve ilerleme değerlendirmesini zorlaştırabilir 1).
HFA’nın yaygın ölçüm programları şunlardır 1)4):
Glokomun yaklaşık %90’ı santral 30° içinde başladığından, takip için 24-2 veya 30-2 standarttır 1). OCT makula hasarını düşündürüyorsa 10-2 testinin eklenmesi önerilir. EGS, 10-2 testinin 24/30° test sıklığını azaltmasını önermemektedir 3).
SITA Algoritması
SITA Standard: Tek göz yaklaşık 7 dakika. Tam eşikle eşdeğer doğruluk, test süresi yaklaşık yarıya iner 3)
SITA Fast: Tek göz yaklaşık 4 dakika. Tarama ve hasta yükünü azaltmada yararlıdır ancak değişkenliği biraz daha fazladır
SITA Faster: Tek göz için yaklaşık 2 dakika. SITA Standard test süresini %50 kısaltır.
Tam eşik: En doğru ancak test süresi uzundur. Boyut I ve II uyaranları kullanıldığında gereklidir6).
Octopus Perimetri Algoritmaları
Dinamik Strateji: Glokom tanı ve takibi için önerilir3).
TOP Stratejisi: Kısa süreli test imkanı sağlar ancak SITA ve Dinamik Strateji’den farklı özelliklere sahiptir3).
G1 Programı: Retina ganglion hücrelerinin merkezi yoğunluğunu dikkate alan ölçüm noktası düzenlemesi.
Eye Suite™: Esas olarak trend analizi ile ilerleme değerlendirmesine olanak tanır.
SAP sonuçları aşağıdaki bileşenlerden oluşur1)4).
Ölçülen eşik ve gri skala: Gri skala, görme alanı defektinin genel paternini anlamada faydalıdır, ancak ölçüm noktaları arasındaki verileri tamamlayarak gösterir ve referans olarak kabul edilmeli, gerçek ölçüm değerleri kontrol edilmelidir.
Toplam sapma (TD): Her ölçüm noktasının yaşa göre normal değerlerden sapmasını gösterir1). Katarakt veya miyozise bağlı genel hassasiyet azalmasının etkisini içerir.
Patern sapması (PD): Genel hassasiyet azalmasını çıkararak lokal anormallikleri ortaya çıkarır1). Özellikle katarakt veya kornea bulanıklığı durumlarında faydalıdır.
GHT (Glokom Yarı Alan Testi): Retina sinir lifi tabakasının seyrini dikkate alarak üst ve alt yarı alanları simetrik 5 bölgeye ayırır ve aralarındaki farkı karşılaştırır1)4). Sonuç «normal sınırlar dışında», «sınırda», «genel hassasiyet azalması», «anormal yüksek hassasiyet» ve «normal sınırlar içinde» olmak üzere beş kategoride değerlendirilir. Bağımsız bir değerlendirme yöntemi olarak glokom için en yüksek tanısal güce sahiptir.
| İndeks | Anlamı | Özellik |
|---|---|---|
| Ortalama Sapma (MD) | Normale göre ortalama duyarlılık farkı | İlerlemeyle birlikte azalır |
| Görme Alanı İndeksi (VFI) | Normal görme alanına göre yüzde | Merkezi görme alanına ağırlık verilir |
| Patern Standart Sapması (PSD) | Lokal duyarlılık azalmasının derecesi | Erken-orta evrede yükselir |
Ortalama Sapma (MD: mean deviation): Görme alanının tamamında normale göre azalma derecesini gösterir. Glokomatöz görme alanı defektlerinin değerlendirilmesinde en yaygın kullanılan parametredir1)2)3).
Görme Alanı İndeksi (VFI: visual field index): Normal görme alanını %100 kabul eder ve merkezi görme alanına daha fazla ağırlık verir. Ortalama sapmaya benzer bir parametredir ancak katarakttan daha az etkilenir2)3).
Patern Standart Sapması (PSD: pattern standard deviation): Görme alanındaki lokal duyarlılık azalmasının derecesini gösterir. Erken-orta evrede yükselir, ancak ileri evrede tüm görme alanı duyarlılığı azaldığı için PSD değeri de küçülür2)3). PSD ve LV trend analizinde kullanılmamalıdır2)3).
Glokomatöz görme alanı defekti tanısında aşağıdaki Anderson-Patella sınıflaması kullanılır1). Bunlardan herhangi birinin karşılanması durumunda glokomatöz görme alanı defekti olduğu kabul edilir.
Test sonuçlarının güvenilirliği aşağıdaki indekslerle değerlendirilir1)4).
İlk test genellikle hastanın yeterince alışık olmaması nedeniyle güvenilirliği düşük olduğundan, ikinci testin mümkün olduğunca erken yapılması önerilir. Öğrenme etkisi ve güvenilirliği dikkate alarak verileri değerlendirin1).
10-2 testi, merkezi 10 dereceyi 2 derece aralıklarla hassas bir şekilde ölçen bir programdır. Görme alanı defektinin fiksasyon noktasına uzanması veya fiksasyon noktası yakınında görme alanı defekti olması durumunda faydalıdır4)5). Ayrıca, 24-2 veya 30-2 normal olsa bile OCT makulada retinal iç tabaka incelmesi gösteriyorsa, erken santral görme alanı defektini saptamak için 10-2 testinin eklenmesi önerilir5). Preperimetrik glokomda bile santral hasar oluşmuş olabilir.
GHT, retina sinir lifi tabakasının seyrini dikkate alarak üst ve alt yarı alanları simetrik 5 bölgeye ayırır ve her bölgenin üst-alt farkını karşılaştırır. Glokomatöz görme alanı defektleri üst ve alt yarı alan asimetrisi ile karakterize olduğundan, GHT bu özelliği doğrudan yansıtan bir değerlendirme yöntemidir1). Tek başına bir değerlendirme yöntemi olarak glokom için en yüksek tanısal güce sahip olduğu söylenmektedir. Ancak GHT’nin «normal sınırlar dışında» olması her zaman glokom anlamına gelmez ve diğer klinik bulgularla karşılaştırılması gerekir.
Görsel uyaranların algılanması, fotoreseptörler → bipolar hücreler → retina ganglion hücreleri (RGC) → lateral genikulat cisim → oksipital korteks sinir yoluna bağlıdır. Glokomda görme alanı kaybı, RGC hasarının bir sonucudur 1).
Başlıca üç RGC tipi şunlardır:
SAP, seçici olmayan beyaz uyaran kullandığı için birden fazla RGC tipini aynı anda uyarır. Bu fazlalık nedeniyle, SAP’de görme alanı kaybı belirginleşmeden önce önemli sayıda RGC kaybolmuş olabilir.
RGC aksonları retina sinir lifi tabakasını (RNFL) oluşturur ve üç bölüme ayrılır: nazal lifler, makülopapiller demet ve arkuat lifler.
Glokomatöz görme alanı bozukluğu, yapısal değişikliklerle birlikte karakteristik bir patern gösterir 1). Erken hasar, fiksasyon noktasından 5°-25° arasındaki Bjerrum bölgesinde oluşma eğilimindedir. Arkuat liflerin hasarı, arkuat skotom (Bjerrum skotomu) oluşturur ve nazal tarafta basamak şeklinde kayba yol açar. Glokomatöz görme alanı kaybı, yatay orta hattı geçmez.
Nazal lifler ve makülopapiller demet, hastalığın geç evrelerine kadar korunur, bu nedenle ilerlemiş glokomlu gözlerde bile merkezi veya temporalde bir “görme adası” kalır.
Miyop gözlerde, peripapiller pit kaynaklı fokal RNFL kaybı ve buna karşılık gelen görme alanı bozukluğu bildirilmiştir 7). Pit kaynaklı skotom, glokomatöz skotoma benzediğinden ayırıcı tanıda dikkatli olunmalıdır 7).
EGS’ye göre görme alanı bozukluğunun evrelemesi aşağıdaki gibidir 2)3):
Ortalama sapma ne kadar yüksekse, körlük riski o kadar büyüktür.
Glokom ilerlemesini belirlemek için olay analizi ve eğilim analizi olmak üzere iki yaklaşım vardır1)2)3).
Olay analizi: Başlangıçtan itibaren değişimin önceden belirlenmiş bir eşiği aşıp aşmadığını belirler. Büyük randomize kontrollü çalışmalarda (EMGT, AGIS, CIGTS, UKGTS) kullanılmıştır2)3). Doğrulama testi gerektirir ve hassasiyeti azalmış bölgelerde uzunlamasına değerlendirmeyi zorlaştırır.
Eğilim analizi: Ortalama sapma veya görme alanı indeksinin uzunlamasına regresyon analizi ile ilerleme hızı (dB/yıl veya %/yıl) hesaplanır2)3). Erken evreden ileri evreye kadar sürekli değerlendirmeye olanak tanır.
Test Sıklığı Önerileri
Yeni tanı sonrası ilk 2 yıl: Yılda 3 kez SAP testi önerilir2)3)
İlerleme hızının belirlenmesi: İlerlemeyi belirlemek için genellikle en az 2 yıl ve yeterli sayıda test gerekir2)3)
Yüksek göz içi basıncı: Sık test gerekli değildir2)
İlerleme hızı belirlendikten sonra: Test sıklığı, gözlenen ilerleme hızına ve evreye göre ayarlanır2)3)
İleri Evre Değerlendirmesi
OCT ile tamamlayıcılık: OCT ile yapısal değerlendirme erken evrede faydalıdır, ancak ileri evrede taban etkisi (floor effect) nedeniyle sınırlıdır1)
Görme alanı testi ana yöntemdir: İlerlemiş glokomlu gözlerde progresyon değerlendirmesi esas olarak SAP ile yapılır1)
OCT-A’nın potansiyeli: RNFL ölçümüne göre taban etkisinden (floor effect) daha az etkilenme olasılığı vardır1)
Yaşam kalitesine etkisi: Görme alanı bölgeleri arasında farklılık olduğu için lokal progresyon değerlendirmesi de gereklidir1)
Tüm büyük glokom klinik çalışmalarında SAP kullanılmıştır4)5). Alternatif yöntemler olarak SWAP (Kısa Dalga Boyu Otomatik Perimetri) ve FDT (Frekans Doubling Teknolojisi) bulunur.
SWAP: K hücre yolunu kullanır ve sarı arka plan üzerinde mavi uyaranla ölçülür. SAP’den 5 yıla kadar daha erken görme alanı defekti tespit edebilir. SITA SWAP test süresini ve değişkenliği iyileştirmiştir. Ancak testler arası değişkenlik SAP’den daha fazladır ve katarakttan etkilenir.
FDT: Tercihen M hücre yolunu hedefler. Testler arası değişkenlik SAP’den daha düşüktür ve progresyon takibinde avantajlı olabilir. Matrix versiyonu uzaysal çözünürlüğü iyileştirmiştir.
Standart Goldmann III boyutu, santral görme alanının çoğu ölçüm noktasında Ricco alanından (tam uzaysal toplama için kritik alan) daha büyüktür, bu nedenle sığ görme alanı defektlerinin tespit hassasiyetini sınırlar6). Küçük uyaranlar (boyut I ve II) anlamlı olarak daha yüksek sinyal/gürültü oranına sahiptir ve standart boyut III ile tespit edilemeyen sığ defektleri ortaya çıkarabilir6). Kiazma basısı olan hastalarda, boyut III ile normal olan görme alanı, boyut I ve II ile bilateral temporal üst defekt olarak tespit edilmiştir6).
İlerlemeyi belirlemek için en az 5 görme alanı ölçümü gereklidir ve daha fazla ölçüm noktası olması tercih edilir1). Yeni tanı konmuş hastalarda ilk iki yıl boyunca yılda 3 test önerilir2)3). Ölçüm sıklığı arttıkça ilerlemenin belirlenmesi kolaylaşır1). Trend analizinde genellikle en az 2 yıllık takip ve yeterli sayıda test gerekir2)3). Olay analizinde doğrulama testi zorunludur.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
- Tsai NY, Horton JC. Smaller spot sizes show bitemporal visual field defects missed by standard Humphrey perimetry. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102448.
- Kita Y, Hollό G, Narita F, Kita R, Hirakata A. Myopic peripapillary pits with spatially corresponding localized visual field defects: a progressive Japanese and a cross-sectional European case. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:350-355.
