A Perimetria Automatizada Padrão (SAP) é um exame de perimetria computadorizada estática que utiliza estímulo branco (tamanho Goldmann III) em fundo branco 3). É o exame recomendado no manejo do glaucoma 3)4).
O exame de campo visual é importante não apenas para o diagnóstico do glaucoma, mas também para o acompanhamento 1). Os métodos de exame de campo visual incluem medição dinâmica e estática.
| Item | Perimetria Estática (SAP) | Perimetria Dinâmica |
|---|---|---|
| Apresentação do estímulo | Alteração do brilho em posição fixa | Movimento a partir de área não visível |
| Detecção precoce | Excelente | Ligeiramente inferior |
A perimetria estática é mais sensível que a perimetria dinâmica na detecção de anormalidades do campo visual no glaucoma inicial 1). A perimetria estática é recomendada no cuidado do glaucoma 1). O exame de campo visual dinâmico é útil para pacientes com dificuldade em realizar a perimetria automatizada ou para avaliar o campo visual periférico residual em estágios avançados 1)3).
Os principais perímetros são o Humphrey Field Analyzer (HFA) e o Octopus 1). O HFA utiliza iluminação de fundo de 31,5 asb e realiza o exame em condições fotópicas, onde os cones são principalmente testados. Os estímulos são apresentados por 0,2 segundos e mede uma faixa de sensibilidade de 50 dB.
A SAP é superior na detecção de anormalidades precoces do campo visual no glaucoma e fornece resultados quantitativos e reprodutíveis, sendo o método padrão no cuidado e acompanhamento do glaucoma 1)3). Por outro lado, a perimetria dinâmica (perímetro de Goldmann) é útil para avaliar o campo visual periférico residual no glaucoma avançado, em pacientes com dificuldade para realizar a SAP, e para avaliação do campo visual periférico além de 24-30 graus. No entanto, os resultados da perimetria dinâmica são influenciados pela habilidade do examinador, podendo dificultar a avaliação da progressão 1).
Os programas de medição representativos do HFA incluem 1)4):
Como cerca de 90% dos glaucomas se iniciam dentro dos 30 graus centrais, o 24-2 ou 30-2 são o padrão para acompanhamento 1). Se houver suspeita de distúrbio macular na OCT, recomenda-se a adição do exame 10-2. A EGS não recomenda reduzir a frequência dos exames de 24/30 graus com o exame 10-2 3).
Algoritmo SITA
SITA Standard: Cerca de 7 minutos por olho. Reduz o tempo de exame pela metade com precisão equivalente ao limiar completo 3)
SITA Fast: Cerca de 4 minutos por olho. Útil para triagem ou redução da carga do paciente, mas com variabilidade um pouco maior
SITA Faster: cerca de 2 minutos por olho. Reduz o tempo do exame SITA Standard em 50%
Limiar Total: mais preciso, mas tempo de exame longo. Necessário ao usar estímulos de tamanho I e II 6)
Algoritmos do Perímetro Octopus
Estratégia Dinâmica: recomendada para diagnóstico e acompanhamento de glaucoma 3)
Estratégia TOP: permite exame rápido, mas possui características diferentes do SITA e da Estratégia Dinâmica 3)
Programa G1: disposição dos pontos de medição considerando a densidade das células ganglionares da retina no centro
Eye Suite™: permite avaliação de progressão principalmente por análise de tendência
Os resultados da SAP consistem nos seguintes elementos 1)4).
Limiar Medido e Escala de Cinza: A escala de cinza é útil para compreender o padrão geral do defeito de campo visual, mas é exibida interpolando dados entre os pontos de medição, portanto deve ser usada apenas como referência, verificando os valores medidos reais.
Desvio Total (TD): mostra o desvio de cada ponto de medição dos valores normais para a idade 1). Inclui o efeito da redução geral da sensibilidade devido a catarata ou miose.
Desvio Padrão (PD): índice que subtrai a redução geral da sensibilidade para destacar anormalidades locais 1). Particularmente útil na presença de catarata ou opacidade corneana.
GHT (Teste de Meio Campo Glaucomatoso): divide os meios campos superior e inferior em 5 zonas simétricas considerando o trajeto das fibras nervosas da retina, e compara as diferenças entre eles 1)4). É avaliado em 5 níveis: “fora da faixa normal”, “limítrofe”, “redução geral da sensibilidade”, “sensibilidade anormalmente alta”, “dentro da faixa normal”. Como método de avaliação isolado, possui o maior poder de detecção de glaucoma.
| Indicador | Significado | Características |
|---|---|---|
| Desvio Médio (MD) | Diferença média de sensibilidade em relação ao normal | Diminui com a progressão |
| Índice de Campo Visual (VFI) | Porcentagem em relação ao campo visual normal | Ponderado para o campo central |
| Desvio Padrão do Padrão (PSD) | Grau de redução local da sensibilidade | Aumenta nas fases inicial e intermediária |
Desvio Médio (MD: mean deviation): Indica o grau de redução em relação ao normal em todo o campo visual. É o mais amplamente utilizado para avaliar defeitos de campo visual glaucomatosos1)2)3).
Índice de Campo Visual (VFI: visual field index): Expressa o campo visual normal como 100%, com maior peso para o campo central. É um índice semelhante ao desvio médio, mas menos afetado por catarata2)3).
Desvio Padrão do Padrão (PSD: pattern standard deviation): Indica o grau de redução local da sensibilidade no campo visual. Aumenta nas fases inicial e intermediária, mas diminui na fase avançada devido à redução global da sensibilidade2)3). PSD e LV não devem ser usados para análise de tendência2)3).
Para avaliar defeitos de campo visual glaucomatosos, utiliza-se a classificação de Anderson-Patella a seguir1). Considera-se defeito de campo visual glaucomatoso se qualquer um dos critérios for atendido:
A confiabilidade dos resultados do exame é avaliada pelos seguintes indicadores 1)4).
O primeiro exame geralmente tem baixa confiabilidade devido à falta de familiaridade do paciente, portanto é desejável realizar o segundo exame precocemente. Avalie os dados considerando o efeito de aprendizado e a confiabilidade 1).
O exame 10-2 é um programa que mede precisamente os 10 graus centrais com intervalos de 2 graus. É útil quando os defeitos de campo visual se estendem ao ponto de fixação ou nas proximidades 4)5). Além disso, se o 24-2 ou 30-2 forem normais, mas a OCT sugerir afinamento das camadas internas da retina na mácula, recomenda-se adicionar o exame 10-2 para detectar precocemente defeitos centrais do campo visual 5). Mesmo no glaucoma pré-perimétrico, podem ocorrer defeitos centrais.
O GHT divide os hemicampos superior e inferior em 5 zonas simétricas, considerando o trajeto das fibras nervosas da retina, e compara as diferenças entre as zonas superior e inferior. Como os defeitos de campo visual glaucomatosos são caracterizados por assimetria entre os hemicampos superior e inferior, o GHT reflete diretamente essa característica 1). Como método de avaliação isolado, é considerado o de maior poder de detecção do glaucoma. No entanto, GHT fora do intervalo normal não significa necessariamente glaucoma, sendo necessária correlação com outros achados clínicos.
A detecção de estímulos visuais depende da via neural: fotorreceptores → células bipolares → células ganglionares da retina (RGC) → corpo geniculado lateral → córtex occipital. O defeito de campo visual no glaucoma é resultado da lesão das RGC 1).
Os três principais tipos de RGC são:
A SAP utiliza um estímulo branco não seletivo, estimulando múltiplos tipos de RGC simultaneamente. Devido a essa redundância, um número considerável de RGC pode ter desaparecido antes que o defeito de campo visual se torne evidente na SAP.
Os axônios das RGC formam a camada de fibras nervosas da retina (RNFL), dividida em três partes: fibras nasais, feixe papilomacular e fibras arqueadas.
A perda de campo visual glaucomatosa apresenta um padrão característico acompanhando as alterações estruturais 1). O dano inicial ocorre frequentemente na área de Bjerrum, entre 5° e 25° do ponto de fixação. A lesão das fibras arqueadas causa escotoma arqueado (escotoma de Bjerrum), e os defeitos tornam-se escalonados no lado nasal. Os defeitos de campo visual glaucomatosos não ultrapassam a linha média horizontal.
Como as fibras nasais e o feixe papilomacular são preservados até as fases tardias da doença, uma “ilha visual” central ou temporal permanece em olhos com glaucoma avançado.
Em olhos míopes, foram relatados defeitos focais da RNFL e defeitos de campo visual correspondentes devido a uma fosseta peripapilar 7). Como o escotoma causado pela fosseta é semelhante ao escotoma glaucomatoso, é necessário cuidado no diagnóstico diferencial 7).
O estadiamento da perda de campo visual segundo a EGS é o seguinte 2)3):
Quanto maior o desvio médio, maior o risco de cegueira.
Existem duas abordagens para avaliar a progressão do glaucoma: análise de eventos e análise de tendência1)2)3).
Análise de eventos: Determina se a mudança em relação ao basal ultrapassou um limiar pré-definido. Usada em grandes ECRs (EMGT, AGIS, CIGTS, UKGTS)2)3). Requer exames de confirmação e tem a desvantagem de dificultar a avaliação longitudinal em áreas de baixa sensibilidade.
Análise de tendência: Calcula a taxa de progressão (dB/ano ou %/ano) por meio de regressão longitudinal do desvio médio ou do índice de campo visual2)3). Permite avaliação contínua do estágio inicial ao avançado.
Recomendações de Frequência de Exames
Primeiros 2 anos após o diagnóstico: Recomenda-se exame SAP 3 vezes ao ano2)3)
Determinação da taxa de progressão: A avaliação da progressão geralmente requer pelo menos 2 anos e número suficiente de exames2)3)
Hipertensão ocular: Exames frequentes não são necessários2)
Após determinar a taxa de progressão: A frequência dos exames é ajustada de acordo com a taxa observada e o estágio da doença2)3)
Avaliação do Estágio Avançado
Complementaridade com OCT: A avaliação estrutural por OCT é útil no estágio inicial, mas limitada no avançado devido ao efeito teto1)
Teste de campo visual como principal: Em olhos com glaucoma avançado, a avaliação da progressão é feita principalmente pela SAP 1)
Potencial do OCT-A: Pode ser menos afetado pelo efeito de piso em comparação com a medição da RNFL 1)
Impacto na Qualidade de Vida: Devido às diferenças entre as áreas do campo visual, a avaliação da progressão local também é necessária 1)
Todos os principais ensaios clínicos de glaucoma usaram SAP 4)5). Métodos alternativos incluem SWAP (Perimetria Automatizada de Onda Curta) e FDT (Tecnologia de Duplicação de Frequência).
SWAP: Utiliza a via das células K, medido com estímulo azul em fundo amarelo. Pode detectar defeitos de campo visual até 5 anos antes da SAP. O SITA SWAP melhorou o tempo de teste e a variabilidade. No entanto, a variabilidade entre testes é maior que a SAP e é afetada por catarata.
FDT: Visa preferencialmente a via das células M. A variabilidade entre testes é menor que a SAP, podendo ser vantajosa para monitoramento da progressão. A versão Matrix melhorou a resolução espacial.
O tamanho padrão Goldmann III é maior que a área de Ricco (área crítica de soma espacial completa) na maioria dos pontos de medição do campo visual central, limitando a sensibilidade de detecção de defeitos rasos 6). Estímulos pequenos de tamanho I e II têm uma relação sinal/ruído significativamente maior e podem revelar defeitos rasos não detectáveis pelo tamanho III padrão 6). Em pacientes com compressão do quiasma óptico, campos visuais normais com tamanho III foram detectados como defeitos bitemporais superiores com tamanhos I e II 6).
Para determinar a progressão, são necessárias pelo menos 5 medições do campo visual, sendo desejável mais pontos de medição1). Em pacientes recém-diagnosticados, recomenda-se 3 exames por ano nos primeiros 2 anos2)3). Quanto maior a frequência de medição, mais fácil é determinar a progressão1). A análise de tendência geralmente requer pelo menos 2 anos de acompanhamento e um número suficiente de exames2)3). Na análise de eventos, o exame de confirmação é essencial.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
- Tsai NY, Horton JC. Smaller spot sizes show bitemporal visual field defects missed by standard Humphrey perimetry. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102448.
- Kita Y, Hollό G, Narita F, Kita R, Hirakata A. Myopic peripapillary pits with spatially corresponding localized visual field defects: a progressive Japanese and a cross-sectional European case. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:350-355.
