Quando um padrão de onda senoidal de baixa frequência espacial (1 ciclo/grau ou menos) é invertido em alta frequência temporal (15 Hz ou mais), ele é percebido como listras com o dobro da frequência. Essa ilusão é chamada de ilusão de duplicação de frequência (frequency doubling illusion). A FDT (tecnologia de duplicação de frequência) é a aplicação dessa ilusão no exame de campo visual.
Acredita-se que esse fenômeno envolva uma resposta não linear do sistema de células M (sistema magnocelular) nas células ganglionares da retina. As células M possuem axônios grossos e corpos celulares grandes, e constituem apenas cerca de 10-15% de todas as células ganglionares. Elas são vulneráveis ao aumento da pressão intraocular e têm pouca reserva funcional, sendo consideradas vantajosas para a detecção precoce do glaucoma.
A FDT é classificada junto com a perimetria automatizada de ondas curtas (SWAP) e a perimetria de flicker como perimetria não convencional1). As Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma (5ª edição) afirmam que “a possibilidade de sua utilidade no diagnóstico de glaucoma muito inicial foi relatada”2).
No entanto, embora houvesse a expectativa de que a FDT pudesse detectar defeitos de campo visual glaucomatosos mais precocemente do que a perimetria automatizada padrão, as evidências são insuficientes e atualmente não é muito utilizada no manejo do glaucoma5). Todos os principais ensaios clínicos de glaucoma usaram SAP4). Mesmo no PPP para glaucoma primário de ângulo aberto, a FDT e a perimetria de ondas curtas são posicionadas como métodos alternativos3).
No glaucoma, as células do sistema M (células ganglionares da retina grandes) são danificadas precocemente. As células M representam apenas cerca de 10-15% de todas as células ganglionares e têm pouca reserva funcional, portanto, mesmo danos mínimos podem ser detectados pelo FDT. No entanto, nas diretrizes, seu papel é apenas auxiliar.
Existem duas gerações de perímetros FDT.
Primeira Geração: FDT Screener
Frequência espacial: 0,25 c/d
Frequência temporal: 25 Hz
Tamanho do alvo: 10×10 graus (circular nos 5 graus centrais)
Pontos de exame: C-20 (17 pontos), N-30 (19 pontos)
Correção refrativa: Não necessária até ±7D
Tempo de exame: Triagem 40-90 segundos, limiar 4-5 minutos
Segunda Geração: Humphrey Matrix
Frequência espacial: 0,5 c/d
Frequência temporal: 18 Hz
Tamanho do alvo: 5 graus (menor, com melhor poder de detecção)
Pontos de teste: 24-2, 30-2, 10-2, correspondentes à mácula
Correção refrativa: Não necessária até ±4D
Algoritmo de limiar: ZEST (estimativa bayesiana)
Na segunda geração, ao reduzir o estímulo, tornou-se possível apresentar estímulos nos locais correspondentes aos pontos de teste 30-2 e 24-2 do perímetro de Humphrey. Uma função de monitoramento da fixação também foi adicionada.
Durante o exame, explique ao paciente: “Pressione o botão de resposta quando vir um padrão listrado.” Como os estímulos do FDT são relativamente grandes, erros refrativos de até ±6-7D não afetam significativamente os resultados e, em princípio, a correção refrativa não é necessária. O paciente pode realizar o exame usando suas próprias lentes corretivas.
A sensibilidade ao contraste é medida de 0 a 56 dB. A duração da apresentação do estímulo é de 200 a 400 milissegundos, e o intervalo entre as apresentações é aleatório de 0 a 500 milissegundos.
Existem dois tipos de protocolos de triagem no FDT Screener:
| Protocolo | Sensibilidade | Especificidade |
|---|---|---|
| N30-1 | 78-92% | 85-100% |
| N30-5 | 85-95% | 80-90% |
Os resultados do teste de campo visual FDT são relatados em decibéis (dB). Basicamente, a estrutura é semelhante à do campo visual Humphrey.
No teste de triagem, o desvio é exibido em um gráfico de probabilidade de desvio de quatro níveis: menos de 1%, menos de 2%, menos de 5% e mais de 5%.
Como cada indicador é calculado a partir de três tentativas, recomenda-se repetir o exame se houver pelo menos um falso positivo.
A influência da opacidade dos meios transparentes, como catarata, é grande no FDT. Além disso, um grande estudo epidemiológico no Japão (Estudo Tajimi) relatou que a especificidade do rastreador FDT é alta, mas a sensibilidade para glaucoma inicial é insuficiente.
No rastreador FDT de primeira geração, a correção refrativa é desnecessária se dentro de ±7D, e no Humphrey Matrix de segunda geração dentro de ±4D. O paciente pode realizar o exame usando seus próprios óculos. No entanto, é facilmente afetado por opacidades dos meios transparentes, como catarata.
Quando uma grade senoidal de baixa frequência espacial é invertida em fase com alta frequência temporal, ela não se torna cinza com luminância média, mas é percebida como listras com o dobro da frequência. Esse fenômeno era tradicionalmente considerado específico da resposta não linear das células M-y na camada M do corpo geniculado lateral.
No entanto, pesquisas recentes questionam se realmente existe um grupo independente de células ganglionares da retina que exibem resposta não linear. Também foi proposta a teoria de que a duplicação de frequência não ocorre na retina, mas sim devido a um mecanismo em outro lugar da via visual (como o córtex).
Acredita-se que o dano neural mais precoce no glaucoma seja causado pela perda de células ganglionares da retina de grande diâmetro (células M-y). Como o sistema de células M constitui apenas uma pequena parte de todas as células ganglionares e tem excesso funcional mínimo, a diminuição da função pode ser detectada mesmo com pouca perda celular.
A progressão dos defeitos de campo visual glaucomatosos é caracterizada da seguinte forma:
O FDT é um teste que mede a sensibilidade ao contraste 3) e difere em princípio da medição do limiar de luminância convencional (SAP). A SAP (SITA-Standard) é o padrão recomendado para o manejo do glaucoma 5), enquanto o FDT e o SWAP são posicionados como testes auxiliares quando a SAP é normal 4).
No entanto, todos os principais ensaios clínicos de glaucoma usaram SAP, e não há estudos que demonstrem clara superioridade do FDT ou SWAP sobre a SAP 4).
Cello et al., em um estudo prospectivo com 254 olhos normais e 230 olhos glaucomatosos, mostraram que a sensibilidade e especificidade do FDT para glaucoma moderado a avançado foram ambas acima de 97%. Para glaucoma inicial, a sensibilidade foi de 85% e a especificidade de 90%.
Em um estudo longitudinal de Medeiros et al., pacientes com suspeita de glaucoma e SAP normal no início foram acompanhados. Dos pacientes que posteriormente desenvolveram defeitos de campo visual na SAP, 59% apresentaram anormalidade no FDT até 4 anos antes da anormalidade na SAP. No entanto, 18% dos casos com SAP anormal não apresentaram anormalidade reprodutível no FDT.
Quigley relatou que, usando o critério de dois ou mais locais de defeito no FDT, obteve-se o melhor desempenho na detecção de defeitos de campo visual glaucomatosos, com sensibilidade de 91% e especificidade de 94%.
Boland et al. reanalisaram dados de 6.797 participantes da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (NHANES) 2005-2008 e concluíram que, em ambiente populacional, o FDT teve sensibilidade e especificidade insuficientes. O fato de 25% dos participantes não terem conseguido completar o teste FDT também foi apontado como um desafio.
Testes FDT baseados em iPad e smartphones estão sendo desenvolvidos. Se validados, podem contribuir para melhorar a acessibilidade da triagem de glaucoma baseada na comunidade como um teste mais compacto e portátil.
Além disso, o FDT demonstrou correlação com o SAP na detecção de defeitos de campo visual devido a doenças neuro-oftalmológicas. Em pacientes diabéticos, a sensibilidade do FDT é reduzida em comparação com controles pareados por idade, sugerindo potencial aplicação no rastreamento da retinopatia diabética.
As diretrizes da Sociedade Europeia de Glaucoma (EGS) afirmam que, embora se esperasse que o FDT detectasse mais precocemente que o SAP, evidências suficientes não foram obtidas e atualmente o FDT é pouco utilizado no manejo do glaucoma5). No Japão, triagens com FDT são usadas em exames populacionais e check-ups médicos. Todos os principais ensaios clínicos de glaucoma usaram SAP, e o papel do FDT é auxiliar4).
