A síndrome metabólica é uma condição de distúrbio metabólico baseada na obesidade visceral (obesidade abdominal) com acúmulo de hiperglicemia, hipertensão e dislipidemia. Cada componente aumenta independentemente o risco de doenças oculares, mas o acúmulo aumenta o risco de forma sinérgica, conforme confirmado por estudos epidemiológicos 1).
A prevalência em adultos é estimada em cerca de 20-25% 2), e estudos epidemiológicos que mostram associação com doenças oculares estão se acumulando. A obesidade visceral e a resistência à insulina funcionam como base patológica comum, e foi demonstrado seu envolvimento em várias doenças oculares, como retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade, oclusão da veia retiniana, glaucoma, coriorretinopatia serosa central e olho seco 1).
A melhora do estilo de vida (dieta e exercícios) contribui para a melhora do prognóstico oftalmológico por meio da melhora da síndrome metabólica. É importante que os oftalmologistas entendam a relação entre doenças metabólicas sistêmicas e o risco de doenças oculares, e colaborem com clínicos gerais.
Quando hiperglicemia, hipertensão e dislipidemia se acumulam, o risco de doenças oculares como retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade, oclusão da veia retiniana, glaucoma, coriorretinopatia serosa central e olho seco aumenta de forma sinérgica 1). Cada componente aumenta o risco individualmente, mas quando vários se combinam, o risco aumenta ainda mais. Realizar exames oftalmológicos mesmo na fase assintomática pode levar à detecção precoce.
O diagnóstico da síndrome metabólica é feito tendo a circunferência da cintura como indicador de acúmulo de gordura visceral como item obrigatório, e verificando a presença de outras anormalidades metabólicas.
De acordo com os critérios do Comitê de Critérios de Diagnóstico da Síndrome Metabólica (2005), é definido da seguinte forma 3).
Na declaração conjunta entre a Federação Internacional de Diabetes (IDF) e a American Heart Association (AHA)/National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) (Alberti 2009), foram estabelecidos pontos de corte específicos por etnia para a circunferência da cintura, juntamente com critérios comuns para anormalidades metabólicas 4).
| Critério de diagnóstico | Circunferência da cintura | Pressão arterial | Glicemia | Lipídios |
|---|---|---|---|---|
| Critérios Japoneses (2005) | Homens ≥ 85 cm, Mulheres ≥ 90 cm3) | ≥ 130/85 mmHg3) | ≥ 110 mg/dL3) | TG ≥ 150 mg/dL3) |
| IDF/AHA conjunto (2009) | Pontos de corte específicos por etnia (Japoneses: Homens ≥ 85 cm, Mulheres ≥ 90 cm)4) | ≥ 130/85 mmHg4) | ≥ 100 mg/dL4) | TG ≥ 150 mg/dL4) |
A principal diferença entre os dois critérios é o ponto de corte da glicemia de jejum (critério japonês ≥ 110 mg/dL, critério IDF/AHA ≥ 100 mg/dL). Na prática oftalmológica, é desejável conhecer o critério utilizado no diagnóstico do paciente.
Os componentes da síndrome metabólica contribuem para várias doenças oculares através de diferentes mecanismos.
Retinopatia Diabética (RD)
A complicação ocular mais direta.
Ocorre pela via resistência à insulina → hiperglicemia → microangiopatia retiniana5). O estudo UKPDS mostrou que a redução de 1% na HbA1c diminui o risco de complicações microvasculares em 37%5). A prevalência de RD aumenta com o número de componentes da síndrome metabólica.
Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI)
Obesidade e hipertensão são os principais fatores de risco.
A obesidade abdominal (IMC ≥ 30) está associada a um OR de 1,3–2,0 para risco de DMRI6), com atenção especial à obesidade visceral. Hipertensão e dislipidemia também aceleram a progressão da DMRI7). Um OR de 1,7 foi relatado para ≥3 componentes da síndrome metabólica6).
Oclusão da Veia Retiniana (OVR)
O mecanismo é a compressão vascular devido à aterosclerose.
A aterosclerose causada por hipertensão e dislipidemia leva à compressão venosa no cruzamento arteriovenoso. Em um estudo de coorte nacional, o risco de OVR aumentou no grupo com síndrome metabólica8).
Glaucoma
Obesidade e resistência à insulina afetam a pressão intraocular.
Na associação entre obesidade e glaucoma de ângulo aberto (GAA), um aumento de 5 no IMC eleva a pressão intraocular em 0,3–0,7 mmHg9). A hipótese proposta é resistência à insulina → ativação do sistema nervoso simpático → aumento da produção de humor aquoso9).
Corioretinopatia Serosa Central (CSC)
Associação com cortisol e IMC.
Hipertensão e exposição a esteroides são relatados como fatores de risco para CSC10). Alterações endócrinas relacionadas ao estresse e aumento da permeabilidade vascular coroidal também estão envolvidos na patogênese.
Olho Seco (MGD)
A resistência à insulina afeta a função da glândula lacrimal.
A associação entre síndrome metabólica e disfunção das glândulas de Meibom (MGD) foi demonstrada11), e uma correlação epidemiológica entre dislipidemia e MGD foi relatada. A possibilidade de disfunção da glândula lacrimal devido à resistência à insulina também foi sugerida11).
As seis principais doenças oculares associadas são: retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade (DMRI), oclusão da veia da retina (OVR), glaucoma, coriorretinopatia serosa central (CSC) e olho seco. Cada componente (hiperglicemia, hipertensão, dislipidemia, obesidade) aumenta independentemente o risco de doenças oculares, e o acúmulo de múltiplos componentes aumenta o risco de forma sinérgica1). Especialmente a retinopatia diabética é a complicação ocular mais direta da síndrome metabólica, e o controle da HbA1c está diretamente ligado ao prognóstico visual5).
Abaixo está um resumo dos dados epidemiológicos que mostram a associação entre síndrome metabólica e várias doenças oculares.
| Número de componentes da MetS | Risco de retinopatia diabética | Risco de DMAE | Risco de RVO |
|---|---|---|---|
| 0 componentes (grupo de referência) | 1.0 | 1.0 | 1.0 |
| 1-2 componentes | Tendência de aumento 5) | Tendência de aumento 6) | Tendência de aumento 8) |
| 3 componentes ou mais | Aumento significativo 5) | OR 1,7 6) | Aumento do HR 8) |
Em relação à relação entre obesidade e pressão intraocular, um grande estudo epidemiológico japonês (Mori 2000) confirmou uma correlação positiva entre IMC e pressão intraocular 9), indicando que a redução da obesidade também é importante no manejo da pressão intraocular.
A melhora do estilo de vida por meio de dieta e exercícios é a base do manejo da síndrome metabólica como um todo 2).
Os medicamentos usados para manejar parâmetros metabólicos também afetam o prognóstico oftalmológico 13).
Em paralelo ao tratamento padrão para cada complicação ocular, é importante estabelecer um sistema de colaboração com a clínica médica.
Perda de peso, exercícios e controle glicêmico/pressórico/lipídico são esperados para reduzir o risco de várias doenças oculares. Especificamente na retinopatia diabética, uma redução de 1% na HbA1c diminui o risco de progressão em 37% 5). Intervenções com exercícios mostraram redução da pressão intraocular, mas a magnitude do efeito varia entre estudos 12). O fenofibrato tem evidências de inibir a progressão da RD e reduzir a necessidade de fotocoagulação 14).
A seguir estão os principais mecanismos pelos quais a síndrome metabólica aumenta o risco de doenças oculares.
A resistência à insulina é a base fisiopatológica comum da síndrome metabólica 1). A hiperinsulinemia causa ativação do sistema nervoso simpático, levando ao aumento da produção de VEGF e da produção de humor aquoso. Isso representa um risco tanto para a retinopatia diabética quanto para o glaucoma 1).
A gordura visceral secreta citocinas inflamatórias como TNF-α, IL-6 e MCP-1 1). A inflamação crônica sistêmica causa disfunção endotelial vascular, resultando em aumento da permeabilidade dos vasos da retina e da coroide. A inflamação crônica também está envolvida na transição para a DMRI exsudativa.
A combinação de hiperglicemia e dislipidemia aumenta a produção de espécies reativas de oxigênio (ROS) 7). As ROS danificam as células do epitélio pigmentar da retina (EPR) e estão envolvidas no início e progressão da DMRI. A ativação da via do poliol e o acúmulo de produtos finais de glicação avançada (AGE) também amplificam o estresse oxidativo 5).
O acúmulo de gordura visceral leva ao aumento da leptina e à diminuição da adiponectina 15). Essas anormalidades das adipocinas podem contribuir para o risco de doenças oculares por meio de inflamação, função vascular e metabolismo da retina 15).
O estado de hiperglicemia persistente leva ao acúmulo de AGE nas paredes dos vasos da retina 5). Isso causa alterações estruturais na membrana basal e aumento da permeabilidade vascular, levando à formação de microaneurismas e edema retiniano.
Na coriorretinopatia serosa central, alterações endócrinas relacionadas ao estresse, exposição a esteroides e aumento da permeabilidade vascular coroidal estão envolvidos na patogênese 10). Fatores sistêmicos como hipertensão devem ser avaliados e fatores modificáveis devem ser intervencionados.
Pesquisas utilizando análise de imagens de fundo de olho com IA para detectar a presença de síndrome metabólica a partir de fotografias de fundo estão em andamento1). A relação entre a análise morfológica dos vasos retinianos (diâmetro dos vasos, análise fractal, etc.) e parâmetros metabólicos foi demonstrada, e chama-se a atenção para o potencial da fotografia de fundo como ferramenta de triagem de risco metabólico sistêmico.
Com a disseminação dos agonistas do receptor GLP-1 (como semaglutida) e inibidores de SGLT2 (como empagliflozina), pesquisas sobre segurança oftalmológica e efeitos protetores estão se acumulando13). A semaglutida foi associada a piora precoce em alguns estudos, tornando importante o monitoramento oftalmológico em pacientes com histórico de DR. Quanto aos inibidores de SGLT2, as evidências claras de aumento de risco oftalmológico são atualmente limitadas13).
Adipocinas como a adiponectina estão sendo estudadas em relação a doenças vasculares da retina, DMRI e glaucoma15). Atualmente, estão em fase exploratória como alvos terapêuticos, sendo necessária validação adicional para aplicação clínica.
Pesquisas sobre mudanças no risco de doenças oculares associadas à perda de peso e melhora da resistência à insulina estão se acumulando. Para conectar intervenção com exercícios e controle de peso a resultados oftalmológicos, são necessárias evidências de estudos em larga escala no futuro12).
Está se tornando claro que a composição da microbiota intestinal influencia a resistência à insulina e a inflamação crônica. O papel da microbiota intestinal na relação entre síndrome metabólica e doenças oculares ainda está em estágio inicial de pesquisa, e aguarda-se o acúmulo de conhecimento futuro.
A estratificação de risco de doenças oculares relacionadas à síndrome metabólica com base em polimorfismos genéticos está sendo pesquisada. A interação entre genes relacionados à DMRI (como CFH e ARMS2) e obesidade/distúrbios metabólicos é de interesse, e a personalização da frequência de triagem e intervenção preventiva com base no background genético é um objetivo futuro.
