Possíveis causas quando a visão está distorcida ou com perda de campo visual

Pontos-chave em Resumo

Resumo do Artigo

• “Distorção (metamorfopsia)” e “perda de campo visual” refletem condições patológicas diferentes, e a identificação da causa é importante.
• A metamorfopsia ocorre principalmente em doenças maculares (degeneração macular relacionada à idade, membrana epirretiniana, buraco macular, retinopatia serosa central).
• O defeito de campo visual ocorre por várias causas, como glaucoma, descolamento de retina, oclusão vascular retiniana, doenças do nervo óptico e doenças cerebrais.
• Defeito de campo visual súbito em forma de cortina, perda de visão indolor e perda visual transitória monocular requerem atendimento de emergência.
• O autoexame com a grade de Amsler em cada olho separadamente é útil para detecção precoce de doenças maculares, e a sensibilidade para detecção de DMAE é relatada em cerca de 70% dentro de 5 graus centrais ⁸⁾.
• O glaucoma está presente em cerca de 5% das pessoas com 40 anos ou mais ¹⁾, e nos estágios iniciais a intermediários, a visão central é preservada, atrasando a percepção.
• O escotoma cintilante (aura de enxaqueca) é um sintoma binocular que desaparece espontaneamente em 20-30 minutos, e deve ser diferenciado da amaurose fugaz (AIT) monocular ⁷⁾.

1. O que é Distorção e Perda de Campo Visual?

Os sintomas de “objetos distorcidos”, “linhas retas parecendo curvas”, “parte do campo visual faltando ou escura” ocorrem por várias causas, como doenças maculares, doenças da retina, glaucoma, doenças do nervo óptico e doenças cerebrais. Esses sintomas são classificados em duas condições patológicas principais.

Metamorfopsia é um sintoma em que a forma, o tamanho ou as linhas retas parecem deformados. A causa principal são alterações estruturais na mácula (centro da retina), e é típico ver grades ou linhas retas onduladas.

Defeito de campo visual é um sintoma em que parte do campo visual se torna invisível (sensação de escuro ou falta). É causado por uma ampla gama de doenças, como glaucoma, descolamento de retina, oclusão vascular retiniana, doenças do nervo óptico e doenças cerebrais.

A prevalência da degeneração macular relacionada à idade (DMAE) foi relatada no Estudo de Hisayama como 1,6% em estágio avançado (1,5% exsudativa, 0,1% atrófica), e lesões precursoras foram encontradas em 22,8% no Estudo de Nagahama. A DMAE é mais comum em pessoas com mais de 50 anos e no sexo masculino (homens:mulheres = 3:1), e o envolvimento bilateral chega a 40%. Por outro lado, a prevalência de glaucoma é de cerca de 5% em pessoas com 40 anos ou mais ¹⁾, sendo uma das principais causas de deficiência visual no Japão.

Determinar com precisão o tipo de sintoma e a forma de início, e consultar um oftalmologista no momento adequado, é a chave para proteger a visão. O hábito de verificar cada olho separadamente leva à detecção precoce.

2. Doenças causadoras de metamorfopsia (distorção)

Fotografia de fundo de olho pré-operatória e OCT de membrana epirretiniana (membrana pré-macular). Mostra a formação de membrana na superfície da retina e edema/deformação macular.

Hayashi S, et al. Dissociated optic nerve fiber layer appearance in epiretinal membrane surgery. BMC Ophthalmol. 2022;22:169. Figure 1. PMCID: PMC9009022. License: CC BY.

Na fotografia de fundo de olho pré-operatória (a), observa-se tecido fibroso semitransparente da membrana epirretiniana, e na OCT (b), observa-se espessamento retiniano na mácula e uma faixa hiperrefletiva na superfície. Isso corresponde aos achados de OCT para membrana epirretiniana (membrana pré-macular) discutidos na seção «2. Doenças causadoras de metamorfopsia (distorção)».

A metamorfopsia geralmente ocorre devido a alterações estruturais na mácula (parte central do olho). Os sintomas típicos incluir ver grades ou linhas retas onduladas, ou uma mancha escura no centro (escotoma central).

Doença	Idade e sexo comuns	Características principais	Urgência
Membrana epirretiniana (membrana pré-macular)	Meia-idade e idosos	Metamorfopsia, macropsia. Classificação Gass Grau 0–2. Diagnóstico confirmado por OCT	Baixa a média (observação → cirurgia)
Degeneração macular relacionada à idade (DMRI)	Acima de 50 anos, predominância masculina	Metamorfopsia e escotoma central como sintomas iniciais. Com a progressão, a acuidade visual cai abaixo de 0,1	Média a alta (tratamento precoce é importante)
Buraco macular	Mulheres de meia-idade e idosas	Defeito de espessura total da fóvea → escotoma central e metamorfopsia	Moderado (há indicação cirúrgica)
Corioretinopatia serosa central (CSC)	Homens jovens a meia-idade	Estresse e uso de esteroides são fatores desencadeantes. Pode haver também micropsia 2)	Baixo a moderado (frequentemente melhora espontaneamente)
Edema macular diabético (EMD)	Pacientes diabéticos	Metamorfopsia e diminuição da acuidade visual devido ao edema macular 3)	Moderado a alto (intervenção terapêutica previne piora)

Detalhes da membrana epirretiniana (membrana pré-macular)

A membrana epirretiniana idiopática ocorre devido à proliferação de células gliais da retina na membrana limitante interna e formação de tecido fibroso. Existem também casos secundários a inflamação, descolamento de retina, trauma e hemangioma retiniano. Os sintomas incluem diminuição da acuidade visual e metamorfopsia, às vezes acompanhada de macropsia. A classificação de Gass varia do Grau 0 (maculopatia celofane: transparente sem deformação retiniana) ao Grau 2 (membrana opaca acinzentada com rugas evidentes). O diagnóstico definitivo é baseado na confirmação da membrana epirretiniana e aumento da espessura retiniana na OCT. A indicação para vitrectomia com remoção da membrana epirretiniana inclui comprometimento visual, espessamento retiniano significativo ou metamorfopsia grave. A acuidade visual pós-operatória correlaciona-se bem com a pré-operatória, e a recuperação pode levar um longo período (mais de um ano).

Classificação da degeneração macular relacionada à idade (DMRI)

A DMRI progride de lesões precursoras (drusas moles, anormalidades do epitélio pigmentar da retina) e se divide em tipo atrófico (atrofia geográfica) e tipo exsudativo (neovascularização coroidal: CNV). Entre o tipo exsudativo, a vasculopatia coroidal polipoidal (PCV) é um subtipo especial comum em japoneses. A DMRI exsudativa começa com metamorfopsia e escotoma central e, se não tratada, cerca de 90% dos casos têm acuidade visual reduzida para 0,1 ou menos. Em casos de hemorragia maciça, pode ocorrer uma queda súbita e grave da acuidade visual.

Q O que fazer se houver anormalidade na grade de Amsler?

A

Se a grade de Amsler parecer distorcida, parcialmente ausente ou se você sentir um escotoma, pode ser um sinal de doença macular. Recomenda-se consultar um oftalmologista dentro de alguns dias e realizar um exame de OCT (tomografia de coerência óptica). Especialmente se a anormalidade for confirmada ao examinar cada olho separadamente, a prioridade é alta. A sensibilidade da grade de Amsler para detecção de DMRI é relatada em cerca de 70% dentro de 5 graus centrais ⁸⁾, e exames regulares são importantes mesmo sem sintomas.

3. Doenças que causam defeitos de campo visual (perda de visão)

Fotografia de fundo de olho e exame de campo visual de glaucoma. Mostra escavação com relação C/D vertical de 0,6 e defeito de campo visual com escotoma arqueado superior.

Patil SA, et al. Structural and functional correlation in glaucoma: cup-disc ratio and visual field defects. Cureus. 2024;16(10):e71538. Figure 3. PMCID: PMC11562874. License: CC BY.

Na fotografia de fundo, observa-se escavação da papila óptica com relação C/D vertical de 0,6 e perda do anel de fibras nervosas inferolateral (seta vermelha), e o exame de campo visual mostra escotoma arqueado superior e estreitamento do campo visual nasal. Isso corresponde ao padrão de escotoma arqueado do glaucoma discutido na seção “3. Doenças que causam defeitos de campo visual (perda de visão)”.

Os defeitos de campo visual se manifestam como sintomas como sentir uma parte do campo visual escura, ver uma parte faltando ou como se uma cortina estivesse cobrindo. As causas variam desde doenças de progressão lenta como glaucoma até condições de emergência de início súbito como descolamento de retina ou oclusão da artéria retiniana.

Doença	Padrão de defeito de campo visual	Urgência
Glaucoma	Escotoma arqueado, escotoma paracentral. A visão central é preservada até estágios avançados 1)	Baixa a média (crônica progressiva, requer manejo regular)
Descolamento de retina (regmatogênico)	Defeito de campo visual em cortina, espalhando-se de um lado	Emergência (pode necessitar de cirurgia no mesmo dia)
Oclusão da veia retiniana (tipo ramo)	Defeito de campo visual em forma de leque (correspondente à área da veia ocluída) 4)	Moderado a alto (tratamento precoce afeta o prognóstico)
Oclusão da artéria retiniana	Perda súbita e indolor da visão e defeito de campo visual extenso 5)	Emergência (as primeiras horas após o início são cruciais)
Defeito de campo visual bilateral	Hemianopsia ao longo da linha vertical (hemianopsia homônima) → suspeita de doença cerebral 6)	Emergência (coordenação com neurologia e neurocirurgia)

Características do defeito de campo visual no glaucoma

No glaucoma, a degeneração e perda das fibras do nervo óptico causam escotomas arqueados e paracentrais no campo visual correspondente. Nos estágios iniciais a moderados, a visão central permanece normal, atrasando a percepção, e quando o paciente percebe, grande parte do campo visual já foi perdida ¹⁾. De acordo com o Estudo Tajimi, a prevalência de glaucoma primário de ângulo aberto é de aproximadamente 3,9% em japoneses com mais de 40 anos ¹⁾, e a medição regular da pressão intraocular e o exame de fundo de olho são essenciais para a detecção precoce.

Defeito de campo visual no descolamento de retina

No descolamento regmatogênico da retina, o defeito de campo visual em forma de cortina se expande de um lado à medida que o líquido sub-retiniano se espalha a partir da ruptura retiniana ⁹⁾. Frequentemente é precedido por um aumento súbito de fotopsias e moscas volantes. Quando o defeito atinge a mácula (centro), a visão diminui drasticamente, portanto a cirurgia de emergência antes disso influencia significativamente o prognóstico visual.

Defeito de campo visual devido a doenças cerebrais

A hemianopsia homônima, onde ambos os lados do campo visual são perdidos simetricamente, indica uma lesão cerebral na radiação óptica ou lobo occipital. Pode ser causada por acidente vascular cerebral, tumor cerebral ou hemorragia intracraniana ⁶⁾, exigindo coordenação rápida com neurologia e neurocirurgia.

4. Alterações súbitas da visão (escotoma cintilante e amaurose fugaz)

Alterações súbitas e temporárias da visão variam desde escotoma cintilante relacionado à enxaqueca, que desaparece espontaneamente, até amaurose fugaz, que requer investigação de emergência. Os pontos de diferenciação são se é unilateral ou bilateral, a duração e os sintomas associados.

Sintoma	Duração	Olho	Características	Urgência
Escotoma cintilante (aura de enxaqueca)	Desaparece espontaneamente em 20-30 minutos	Ambos os olhos (mesmo lado do campo visual)	Anel de luz irregular ou luzes coloridas que se expandem	Baixa (consulta em clínica de enxaqueca)
Amaurose fugaz (sintoma ocular de AIT)	Alguns segundos a alguns minutos	Unilateral	Perda total da visão em um olho ou sensação de uma cortina descendo por cima7)	Emergência (consultar neurologista e oftalmologista no mesmo dia)
Pródromo de descolamento de retina (fotopsia)	Recorrente	Monocular	Flash ou relâmpago em local escuro. Acompanhado de aumento de moscas volantes	Alto (dentro de dias ao oftalmologista)
Hemorragia vítrea	Súbita e persistente	Monocular	Aumento súbito de moscas volantes, embaçamento, diminuição da visão	Alto (consulta oftalmológica urgente)

Amaurose fugaz é um sinal de alerta de AVC

A perda visual transitória monocular (amaurose fugaz) é frequentemente causada por êmbolos na artéria oftálmica devido a estenose da carótida interna ou fibrilação atrial, sendo um sinal importante como precursor de infarto cerebral (AVC) ⁷⁾. Mesmo que os sintomas desapareçam temporariamente, é fortemente recomendado procurar um oftalmologista, neurologista ou emergência no mesmo dia.

Pontos de diferenciação do escotoma cintilante:

• Escotoma cintilante é binocular (envolve ambos os campos visuais), expande-se gradualmente e desaparece em 20-30 minutos
• Amaurose fugaz é estritamente monocular, perda visual total súbita, recuperação em segundos a minutos

Urgência da hemianopia bilateral

Se a mesma metade do campo visual de ambos os olhos desaparecer simultaneamente (ex.: campo visual direito ausente em ambos os olhos), é um sinal de emergência indicando acidente vascular cerebral, tumor cerebral ou lesão no lobo occipital ⁶⁾. Procure atendimento de emergência imediatamente.

5. Método de autoavaliação (Grade de Amsler) e critérios para consulta

Como usar a Grade de Amsler

Uso correto da Grade de Amsler

1. Realize o teste usando seus óculos ou lentes de contato habituais
2. Em local bem iluminado, coloque a grade a cerca de 30 cm dos olhos
3. Certifique-se de examinar um olho de cada vez (olhar com ambos os olhos pode compensar o outro)
4. Enquanto fixa o ponto central, verifique se há distorções, quebras ou manchas escuras nas linhas da grade
5. Se notar alguma anormalidade, registre-a com a data e consulte um oftalmologista

O autoexame com a Grade de Amsler é útil para monitorar DMRI e doenças maculares, com sensibilidade de detecção de DMRI de cerca de 70% dentro de 5 graus centrais ⁸⁾. No entanto, devido à sensibilidade limitada, consultas oftalmológicas regulares devem continuar mesmo se a grade estiver normal.

Nível de urgência da consulta

Nível de urgência	Sintomas	Ação recomendada
Consulta imediata (incluindo emergência)	Perda súbita do campo visual em forma de cortina / Perda súbita e indolor da visão em um olho / Perda temporária da visão em um olho / Perda do campo visual no mesmo lado em ambos os olhos	Ir ao oftalmologista ou emergência no mesmo dia. Possibilidade de descolamento de retina, oclusão da artéria retiniana ou AIT
Consulta precoce (dentro de dias)	Detecção de distorção ou escotoma com a grade de Amsler / Mudança na visão de um olho / Aumento súbito de moscas volantes com fotopsia	Realizar exame de OCT ocular em 1-3 dias
Consulta regular	Histórico familiar de DMRI, histórico em um olho, fatores de risco para glaucoma (pressão intraocular elevada, histórico familiar, miopia alta)1)	Exames oftalmológicos regulares 1-2 vezes ao ano

Q É possível perceber a perda de campo visual causada pelo glaucoma sozinho?

A

No glaucoma inicial a moderado, a visão central permanece normal, tornando muito difícil perceber a perda de campo visual. Isso ocorre porque o outro olho ou o cérebro compensa inconscientemente o campo perdido. Criar o hábito de verificar a visão fechando um olho e realizar exames de campo visual periódicos com um oftalmologista é importante para a detecção precoce. De acordo com o Estudo Tajimi, cerca de 90% dos pacientes com glaucoma não são diagnosticados¹⁾, e exames regulares são recomendados para pessoas acima de 40 anos, mesmo sem sintomas.

6. Fisiopatologia da distorção e perda de campo visual

Mecanismo da metamorfopsia nas doenças maculares

Na membrana epirretiniana, as células gliais da retina proliferam sobre a membrana limitante interna formando tecido fibroso, causando enrugamento na superfície retiniana. Esse enrugamento desorganiza o arranjo dos fotorreceptores, resultando em metamorfopsia e macropsia.

Na Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI), o epitélio pigmentar da retina (EPR) na mácula é danificado primeiro, levando à formação de drusas e anormalidades do EPR. Na DMRI atrófica, progride para atrofia geográfica (AG) com perda de fotorreceptores, enquanto na DMRI exsudativa, formam-se neovascularizações coroidianas (NVC) que causam hemorragia e exsudato danificando a mácula. Esse processo leva à perda da função dos fotorreceptores, causando metamorfopsia e escotoma central.

Buraco macular causa defeito de espessura total na fóvea, resultando em escotoma central e metamorfopsia.

Corioretinopatia serosa central (CSC) ocorre devido ao aumento da permeabilidade coroidal, levando ao acúmulo de líquido sob o epitélio pigmentar da retina e sob a retina neurosensorial, causando elevação local da mácula. Essa elevação altera a distância focal, resultando em metamorfopsia e micropsia²⁾.

Mecanismo do defeito de campo visual no glaucoma

No glaucoma, ocorre degeneração e perda das fibras do nervo óptico devido a dano axonal no disco óptico, compressão mecânica pela pressão intraocular e isquemia¹⁾. A perda de fibras causa defeitos no campo visual nas áreas correspondentes da retina, tipicamente aparecendo como escotoma arqueado ou escotoma paracentral. A visão central é preservada até estágios avançados, sendo a principal causa de atraso na percepção.

Fisiopatologia do descolamento de retina

No descolamento regmatogênico, forma-se uma ruptura retiniana devido à tração retiniana associada ao descolamento posterior do vítreo. O vítreo liquefeito entra pelo rasgo no espaço sub-retiniano, causando o descolamento da retina sensorial do epitélio pigmentar da retina⁹⁾. Os fotorreceptores na retina descolada ficam isquêmicos, resultando em defeito de campo visual correspondente. Se a mácula (centro) descolar, a acuidade visual diminui drasticamente, e a recuperação torna-se difícil após longo período.

7. Tratamentos e pesquisas mais recentes

Aviso sobre informações em fase de pesquisa

O conteúdo a seguir inclui informações em fase de pesquisa. Atualmente não está disponível em todas as instalações, e é uma informação de referência para desenvolvimentos futuros.

Agente anti-VEGF de nova geração (faricimabe)

No ensaio randomizado controlado TENAYA/LUCERNE por Heier et al. (2022), faricimabe, que inibe duplamente VEGF-A e Angiopoietina-2 (Ang-2), mostrou não inferioridade para DMRI exsudativa com intervalos de dose de até 16 semanas¹⁰⁾. O prolongamento dos intervalos de dose deve reduzir a carga do paciente.

Inibidores do complemento para DMRI atrófica (atrofia geográfica)

O inibidor de C3 do complemento, pegcetacoplana, em ensaio de fase 2 para DMRI atrófica (atrofia geográfica) mostrou efeito de inibição da expansão da área de GA em comparação com placebo¹¹⁾. A DMRI atrófica não tinha tratamento eficaz até agora, e isso é notado como uma nova opção terapêutica.

Eficácia da remoção da membrana limitante interna na cirurgia de membrana epirretiniana

Na revisão sistemática e meta-análise por Azuma et al. (2017), a adição da remoção da membrana limitante interna (ILM) à cirurgia de membrana epirretiniana mostrou melhora na acuidade visual e na anatomia pós-operatória¹²⁾. Redução do risco de recorrência também foi relatada.

Detecção Precoce de AMD com Dispositivo de Monitoramento Domiciliar

O estudo HOME (ensaio clínico randomizado) de Chew et al. (2014) mostrou que o dispositivo de monitoramento domiciliar (ForeseeHome) detecta mais precocemente a transição para AMD exsudativa em comparação ao cuidado usual, contribuindo para melhor prognóstico visual ¹³⁾. Espera-se que o monitoramento diário pelo próprio paciente usando tecnologia digital se torne mais difundido no futuro.

8. Referências

1. Iwase A, Suzuki Y, Araie M, et al. The prevalence of primary open-angle glaucoma in Japanese: the Tajimi Study. Ophthalmology. 2004;111(9):1641-1648.
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3. 日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.
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6. Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, et al. Homonymous hemianopia in stroke. J Neuroophthalmol. 2006;26(3):180-183.
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8. Faes L, Bodmer NS, Bachmann LM, et al. Diagnostic accuracy of the Amsler grid and the preferential hyperacuity perimetry in the screening of patients with age-related macular degeneration: systematic review and meta-analysis. Eye (Lond). 2014;28(7):788-796.
9. Feltgen N, Walter P. Rhegmatogenous retinal detachment—an ophthalmologic emergency. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(1-2):12-22.
10. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740.
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