O perímetro dinâmico de Goldmann (Goldmann Perimeter: GP) é um método de exame de campo visual no qual um alvo com brilho e área fixos é movido da periferia para o centro do campo visual, e os pontos limiares percebidos pela primeira vez pelo paciente são conectados para delinear isópteras (curvas de igual sensibilidade). Sobrepondo múltiplas isópteras, a distribuição da sensibilidade em todo o campo visual pode ser compreendida.
Enquanto os perímetros estáticos (como o Humphrey Field Analyzer: HFA) são sensíveis na detecção de anormalidades locais dentro de 30° centrais, o GP é superior na avaliação de todo o campo visual, abrangendo mais de 60° nasais e 100° temporais 1). Embora o exame de campo visual dinâmico seja difícil para avaliação quantitativa da progressão, ele é adequado para pacientes nos quais o exame de campo visual estático é difícil de realizar 1).
Os pacientes para os quais a perimetria cinética de Goldmann (GP) é particularmente recomendada são:
| Item | Perimetria cinética de Goldmann (GP) | Perímetro estático (ex. HFA) |
|---|---|---|
| Princípio de medição | Traça curvas de isópteras (mesma sensibilidade) | Mede o limiar em pontos fixos |
| Extensão da avaliação | Campo visual total (temporal >100°) | 30° ou 60° centrais |
| Detecção de anormalidades locais | Inferior à perimetria estática | Sensível (glaucoma inicial) |
| Lidar com a fadiga | O examinador pode ajustar conforme necessário | Difícil ajustar devido ao programa fixo |
| Principais indicações | Glaucoma avançado, doenças da retina, neuroftalmologia, crianças | Glaucoma inicial, avaliação quantitativa de defeitos de campo visual |
| Distúrbio de campo visual psicogênico | Útil para avaliação | Difícil de avaliar |
O HFA é superior na detecção de defeitos locais do campo visual dentro de 30 graus centrais (como escotoma arqueado inicial do glaucoma, degrau nasal). Por outro lado, o GP é adequado quando é necessária a avaliação de todo o campo visual, incluindo a periferia (por exemplo, glaucoma avançado, retinite pigmentosa, adenoma hipofisário). Além disso, a perimetria estática é frequentemente difícil de realizar em idosos, crianças, pacientes com baixa visão e pacientes com catarata; nesses casos, o GP também é útil.
O estímulo GP é definido por dois parâmetros: “área” e “luminância”.
São definidas 6 áreas; quanto maior o estímulo, mais fácil é percebê-lo (a isóptera se expande para fora).
| Símbolo | Área (mm²) | Observações |
|---|---|---|
| V | 64 | Usado para triagem |
| IV | 16 | Usado como auxiliar |
| III | 4 | Usado como auxiliar |
| II | 1 | Uso auxiliar |
| I | 1/4 | Alvo padrão para isóptera interna |
| O | 1/64 | Quando for necessária avaliação de alta sensibilidade |
Quatro níveis (4, 3, 2, 1 do mais claro) são definidos em passos de 0,5 log. Passos finos de 0,1 log (e a a: 5 níveis) também podem ser selecionados.
No exame padrão, as seguintes combinações de alvos são usadas:
Para garantir a precisão do exame, realize as seguintes verificações de luminância. Se as condições prévias não forem atendidas, o acompanhamento do campo visual torna-se impossível.
| Cuidado | Detalhe |
|---|---|
| Correção refrativa | Ajustar adequadamente as lentes corretivas para presbiopia, hipermetropia, miopia e astigmatismo |
| Elevação da pálpebra | Se a pálpebra superior estiver caída e obstruir o campo visual, tratar com fita adesiva |
| Oclusão do olho não examinado | Usar um tampão ocular e tomar cuidado para não pressionar o globo ocular |
| Ajuste postural | Postura desconfortável leva à diminuição da concentração. Realizar em posição confortável |
| Instrução verbal | Verificar constantemente a fixação no ponto de fixação e repetir as instruções verbais |
| Área de Bjerrum | Preste atenção ao escotoma na área arqueada que se estende do ponto cego dentro de 30° centrais |
Primeiro, é fundamental realizar a verificação de brilho antes do exame (V/4e → 1000 asb). Durante o exame, não negligencie a verificação da fixação; confirmar o ponto cego de Mariotte primeiro permite detectar precocemente a má fixação. Ptose ou correção inadequada de erros refrativos também afetam significativamente os resultados da medição, portanto, a verificação prévia é importante. Além disso, como a precisão varia com a experiência do examinador, é necessária uniformidade na velocidade de movimento do estímulo e padronização dos procedimentos.
No campo visual normal, a sensibilidade é maior no centro, mostrando uma “distribuição de sensibilidade em forma de sino”. Avaliando a distância, forma e simetria entre as isópteras, é possível identificar a localização e a natureza da anormalidade do campo visual.
Na fase de triagem, é importante não perder os três padrões a seguir: hemianopsia, estreitamento concêntrico do campo visual e escotoma anular.
Hemianopsia
Hemianopsia bitemporal: O exemplo típico é a hemianopsia bitemporal devido à compressão do quiasma óptico mediano, como no adenoma hipofisário. Como as fibras nervosas nasais se cruzam, o campo visual temporal é perdido.
Hemianopsia homônima: Perda do campo visual homônima no lado afetado devido a uma lesão atrás do quiasma (radiação óptica ou lobo occipital). Ocorre em doenças cerebrovasculares ou tumores cerebrais.
Estreitamento concêntrico do campo visual e escotoma anular
Escotoma anular: Padrão característico visto nos estágios iniciais da retinite pigmentosa (RP). Enquanto o campo visual central e periférico são preservados, ocorre perda na área anular intermediária.
Constrição concêntrica do campo visual: Com a progressão da RP, o escotoma anular se expande e funde, e o campo visual se contrai a partir da periferia. O mesmo padrão ocorre no glaucoma terminal.
Defeito campimétrico glaucomatoso
Escotoma paracentral: Escotoma que ocorre na área de Bjerrum (área arqueada dentro de 30° centrais). Começa no ponto cego e se expande em forma de arco.
Degrau nasal: Defeito horizontal em degrau que ocorre no campo visual nasal. Padrão característico do glaucoma inicial a moderado.
Doenças do nervo óptico e intracranianas
Escotoma central: Escotoma central observado na neurite óptica, neuropatia óptica tóxica e neuropatia óptica hereditária de Leber. Quando a fixação é difícil, o GP é útil como alternativa à perimetria estática.
Tumores cerebrais e doenças cerebrovasculares: Padrões campimétricos variados conforme o local da lesão. No quiasma óptico: hemianopsia heterônima; na parte posterior: hemianopsia homônima.
A constrição concêntrica do campo visual é um padrão no qual todo o campo visual se contrai concentricamente, característico da retinose pigmentar e do glaucoma avançado. O campo visual é perdido em todas as direções, do centro para a periferia. Por outro lado, a hemianopsia é um padrão no qual o campo visual é perdido para a esquerda ou direita, ou para cima ou para baixo, ao longo de uma linha vertical ou horizontal, causada por lesões no quiasma óptico, radiações ópticas ou lobo occipital. No GP, as formas das isópteras dos dois são claramente diferentes, tornando a diferenciação relativamente fácil.
Com base no padrão de anormalidade do campo visual detectado no GP, tome as seguintes medidas clínicas.
Estreitamento do campo visual concêntrico (Retinite Pigmentosa)
Hemianopsia (suspeita de tumor cerebral ou infarto cerebral)
Glaucoma progressivo
Distúrbio do campo visual psicogênico
Na perimetria cinética (Kinetic Perimetry), um alvo com brilho e tamanho fixos é movido da periferia do campo visual em direção ao centro a uma velocidade constante. O ponto onde o examinado percebe o alvo pela primeira vez torna-se um ponto no isóptero. Repetindo o mesmo procedimento a partir de várias direções, um isóptero (curva de igual sensibilidade) é completado. Alterando o brilho ou tamanho do alvo, múltiplos isópteros são traçados para construir um mapa de sensibilidade de todo o campo visual.
Enquanto o perímetro estático mede limiares em pontos fixos de exame, o perímetro cinético traça diretamente as curvas de igual sensibilidade. O perímetro estático é sensível na detecção de reduções locais de limiar, mas tem limitações na avaliação extensa do campo visual periférico. O perímetro cinético desempenha um papel complementar e, no glaucoma moderado a avançado, pode ser o único meio de avaliar o campo visual.
O campo visual normal mostra uma distribuição de sensibilidade em forma de sino (ilha da visão) com maior sensibilidade no centro. Quanto maior e mais brilhante o alvo, mais os isópteros se expandem para fora, permitindo medir a “altura” do campo visual em diferentes cortes. O ponto cego fisiológico (mancha de Mariotte) corresponde ao disco óptico e é identificado como um escotoma absoluto localizado cerca de 15° temporal ao ponto de fixação central e ligeiramente inferior.
| Característica | GP (Cinético) | HFA (Estático) |
|---|---|---|
| Objeto de Medição | Curvas de igual sensibilidade (isópteros) | Limiar (sensibilidade) em cada ponto |
| Movimento do Alvo | Move-se da periferia para o centro | Pisca em pontos fixos |
| Informações obtidas | Contorno de todo o campo visual | Mapa de sensibilidade central de 30-60° |
| Reprodutibilidade | Depende da habilidade do examinador | Alta (automatizada) |
| Escopo de aplicação | Campo visual total (casos avançados e neuroftalmologia) | Campo visual central (glaucoma inicial a moderado) |
Perímetros automatizados como o Octopus 900 possuem modo cinético, permitindo a medição dinâmica do campo visual controlada por computador. Espera-se que reduza a dependência da habilidade do examinador e melhore a padronização e reprodutibilidade das medições. No entanto, ainda são necessários mais estudos clínicos para estabelecer valor clínico equivalente ao GP manual convencional.
Medindo e registrando regularmente a área do campo visual de pacientes com RP, está sendo estudada sua aplicação na avaliação individual da taxa de progressão e na avaliação da eficácia da terapia genética e farmacológica. A padronização dos métodos de medição da área do campo visual e o estabelecimento de critérios estatísticos de avaliação dos valores medidos são desafios futuros.
Em casos de glaucoma avançado onde a perimetria estática como HFA se torna difícil, o GP pode ser o único meio de avaliação do campo visual. Acredita-se que a importância clínica do uso do GP para avaliar o campo visual residual e a proteção da fixação central no glaucoma terminal continuará a aumentar 1).
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
Barnes CS, Schuchard RA, Birch DG, Dagnelie G, Wood L, Koenekoop RK, et al. Reliability of Semiautomated Kinetic Perimetry (SKP) and Goldmann Kinetic Perimetry in Children and Adults With Retinal Dystrophies. Transl Vis Sci Technol. 2019;8(3):36. PMID: 31211001.
