Foto da aparência do perímetro Humphrey (HFA) mostrando a tigela (cúpula hemisférica) onde o paciente apoia o rosto, o painel de controle e o suporte do botão de resposta, ilustrando a visão geral do perímetro estático automático. Corresponde ao princípio de medição e estrutura do dispositivo do perímetro estático em forma de tigela abordado na seção “1. O que é o Teste de Campo Visual Estático Humphrey (HFA)?”.
O HFA (Humphrey Field Analyzer) é o modelo representativo dos perimetristas estáticos. A luminosidade do alvo de fixação é alterada para medir a sensibilidade à luz (limiar) em cada ponto de medição, criando um mapa de isossensibilidade do campo visual central.
Com a disseminação da OCT, tornou-se possível confirmar achados anormais não detectáveis no exame de fundo de olho. No entanto, a consistência entre estrutura e função é essencial para o diagnóstico definitivo de doenças oculares, e a importância do exame de campo visual não diminui. O exame de campo visual desempenha um papel central não apenas no diagnóstico do glaucoma, mas também no acompanhamento 1).
Comparação entre Perimetria Estática e Perimetria Cinética
O perímetro de Goldmann (GP) move o estímulo da periferia para o centro para criar isópteras (curvas de igual sensibilidade), enquanto o perímetro estático fixa o estímulo e varia a luminância para medir a sensibilidade visual. Devido a essa diferença no princípio de medição, o perímetro estático detecta defeitos campimétricos locais mais facilmente que o GP. Especialmente no glaucoma, mesmo quando o GP é normal, o perímetro estático pode detectar escotomas isolados, permitindo o diagnóstico precoce em alguns casos.
Avaliação do campo visual periférico residual em estágios avançados e casos difíceis
A perimetria estática é mais sensível que a perimetria cinética na detecção de anormalidades do campo visual no glaucoma inicial1). A perimetria estática é recomendada para o cuidado do glaucoma1). A perimetria cinética é útil para pacientes que não conseguem realizar a perimetria automatizada ou para avaliação do campo visual periférico residual em estágios avançados1)3).
Os principais perímetros amplamente utilizados são o Humphrey Field Analyzer (HFA) e o perímetro Octopus1). O HFA utiliza iluminação de fundo de 31,5 asb e realiza o exame em condições fotópicas, onde principalmente os cones são testados. O estímulo é apresentado por 0,2 segundos e uma faixa de sensibilidade de 50 dB é medida.
QQual a diferença entre o uso do HFA e do perímetro de Goldmann?
A
O HFA é superior na detecção de anormalidades precoces do campo visual no glaucoma e fornece resultados quantitativos e reprodutíveis, sendo o exame padrão para diagnóstico e acompanhamento do glaucoma1)3). Por outro lado, o perímetro de Goldmann (perimetria cinética) é útil para avaliar o campo visual periférico residual no glaucoma avançado, pacientes que não conseguem realizar o HFA (como pacientes com demência grave que têm dificuldade em manter a concentração), e também para avaliação do campo visual periférico além dos 24–30° centrais. Em doenças da retina e do nervo óptico, o GP pode ser escolhido quando o escotoma central é amplo. No entanto, os resultados do GP dependem da habilidade do examinador, o que pode dificultar a avaliação da progressão1).
O HFA possui vários programas de medição de acordo com o objetivo1)4).
Central 24-2: Mede 54 pontos com intervalo de 6°. Programa padrão para os 24° centrais. Mais amplamente utilizado em geral
Central 30-2: Mede 76 pontos com intervalo de 6°. Cobre 30° centrais. Padrão e abrangente
Central 10-2: Mede 68 pontos com intervalo de 2° para os 10° centrais com precisão. Útil para avaliação de distúrbios maculares e glaucoma avançado4)5)
24-2c: 64 pontos incluindo 10 pontos maculares adicionais além do 24-2
Periférico 60-4: Usado para avaliação de doenças do nervo óptico (ex.: ceratite límbica superior)
Cerca de 90% dos glaucomas começam dentro dos 30° centrais, portanto 24-2 ou 30-2 são o padrão para acompanhamento 1). Se a OCT suspeitar de dano macular, recomenda-se adicionar o teste 10-2. A EGS não recomenda reduzir a frequência do teste 24/30° com o teste 10-2 3).
SITA Standard: Cerca de 7 minutos por olho. Precisão equivalente ao limiar completo com tempo de teste reduzido pela metade. Programa padrão mais recomendado 3)
SITA Fast: Cerca de 4 minutos por olho. Adequado para triagem, idosos e crianças. Variabilidade um pouco maior
SITA Faster: Cerca de 2 minutos por olho. Reduz o tempo de teste do SITA Standard em 50%. Avaliação aproximada rápida
Limiar Completo: Mais preciso, mas tempo de teste longo. Necessário ao usar estímulos de tamanho I e II 6)
Algoritmo do Perímetro Octopus
Dynamic Strategy: Recomendado para diagnóstico e acompanhamento de glaucoma3)
TOP Strategy: Permite teste rápido, mas possui características diferentes do SITA e Dynamic Strategy 3)
Programa G1: Disposição dos pontos de medida considerando a densidade das células ganglionares da retina central
Eye Suite™: Permite avaliação de progressão principalmente usando análise de tendência
QQuando o teste 10-2 é necessário?
A
O teste 10-2 é um programa que mede precisamente os 10° centrais com intervalos de 2°. É útil quando o defeito de campo visual se estende ao ponto de fixação ou próximo a ele 4)5). Além disso, se 24-2 ou 30-2 forem normais, mas a OCT sugerir afinamento das camadas internas da retina na mácula, recomenda-se adicionar o teste 10-2 para detectar precocemente defeitos de campo visual central 5). Também é essencial no manejo do glaucoma avançado onde o campo visual permanece apenas ao redor do ponto de fixação. Mesmo no glaucoma pré-perimétrico, pode haver dano central.
3. Técnicas de exame e dicas para melhorar a precisão
A precisão do teste de campo visual é grandemente influenciada pela compreensão e cooperação do paciente, bem como pelo envolvimento adequado do examinador.
Defeito de campo visual superior devido à ptose: Pode ser reduzido fixando a pálpebra superior com fita adesiva. É importante diferenciar do escotoma arqueado superior glaucomatoso
Defeito anular periférico devido à distância inadequada do aro do perímetro: Ajustar a distância entre o aro e o olho adequadamente (cerca de 12 mm)
Redução geral da sensibilidade devido à miose: Ocorre redução da sensibilidade quando o diâmetro pupilar é inferior a 3 mm. Considerar exame após dilatação pupilar
4. Interpretação dos resultados e critérios de julgamento
Folha de resultados da Análise de Campo Único HFA 24-2, mostrando todas as 8 áreas numeradas: indicadores de confiabilidade (1), mapa de limiar numérico (2), escala de cinza (3), desvio total (4), desvio padrão (6), GHT “Fora dos limites normais” (8), VFI 53%, MD -12,50 dB, PSD 17,86 dB (7). Corresponde à explicação dos indicadores de escala de cinza, mapa de desvio, GHT, MD, PSD, VFI na seção “4. Interpretação dos resultados e critérios de julgamento”.
Antes de interpretar os resultados do exame, verifique a confiabilidade. No programa SITA, os seguintes critérios são usados.
Perda de fixação (fixation loss): Acima de 20% indica confiabilidade ruim. Sugere falta de atenção do paciente.
Falso positivo (false positive): Acima de 15% indica confiabilidade ruim. O paciente reage excessivamente, fazendo o campo visual parecer melhor do que realmente é.
Falso negativo (false negative): Se alto, indica compreensão insuficiente do conteúdo do exame ou diminuição da concentração.
Rastreamento do Olhar (Gaze Track): Função que monitora o estado de fixação durante todo o tempo de medição.
Escala de cinza (GS): Os limiares de sensibilidade dos pontos de medição adjacentes são interpolados e visualizados com símbolos de tom de cinza em 10 níveis. Útil para compreender a imagem geral do campo visual, mas como são dados interpolados, é perigoso julgar apenas por ele.
Desvio total (TD): Mostra a diferença (dB) entre o valor real do paciente e o valor normal ajustado por idade em um mapa. Quanto maior o valor negativo, pior o campo visual. Sofre influência de catarata, miose, etc.
Desvio padrão (PD): Indicador que destaca defeitos locais do campo visual subtraindo a diminuição geral da sensibilidade (influência de miose, catarata, etc.) do TD. Excelente na detecção de anormalidades precoces do glaucoma. Se houver grande diferença entre TD e PD, suspeite de influência dos meios transparentes (cristalino, córnea).
Teste de hemicampo do glaucoma (GHT): Divide os hemicampos superior e inferior em 5 zonas simétricas considerando o trajeto das fibras nervosas da retina e determina anormalidades glaucomatosas do campo visual. Como método de avaliação isolado, tem o maior poder de detecção de glaucoma.
Para o diagnóstico de defeito de campo visual glaucomatoso, utilizam-se os seguintes critérios1). Considera-se defeito glaucomatoso se qualquer um dos seguintes for atendido:
No gráfico de desvio padrão, excluindo a periferia mais externa, ≥3 pontos de medição adjacentes com p<5%, e um deles com p<1%
PSD ou CPSD com p<5%
GHT mostrando “fora dos limites normais”
A classificação GHT de 5 níveis é: ‘fora da faixa normal’, ‘limítrofe’, ‘diminuição geral da sensibilidade’, ‘sensibilidade anormalmente alta’, ‘faixa normal’, sendo que ‘fora da faixa normal’ é o que mais sugere glaucoma.
QPor que o GHT é eficaz na detecção do glaucoma?
A
O GHT divide o campo visual em 5 zonas simétricas considerando o trajeto das fibras nervosas da retina e compara as diferenças entre as metades superior e inferior de cada zona. Como os defeitos de campo glaucomatosos são caracterizados por assimetria entre as metades superior e inferior, o GHT reflete diretamente essa característica 1). Como método de avaliação isolado, é considerado o de maior poder de detecção do glaucoma. No entanto, GHT ‘fora da faixa normal’ não significa necessariamente glaucoma, sendo necessária correlação com outros achados clínicos. Além disso, no glaucoma avançado, a sensibilidade do GHT pode diminuir porque ambas as metades (superior e inferior) são afetadas.
5. Avaliação da progressão do campo visual e frequência de exames
Para avaliação da progressão do campo visual, são necessárias pelo menos 5 medições de campo visual, sendo desejável um número maior de pontos de medição 1).
Análise de eventos: Determina se a mudança em relação à linha de base ultrapassou um limiar pré-definido. Usada em grandes RCTs (EMGT, AGIS, CIGTS, UKGTS) 2)3). Requer exame de confirmação e tem a desvantagem de dificultar a avaliação longitudinal em locais de baixa sensibilidade.
Análise de tendência: Calcula a taxa de progressão (dB/ano ou %/ano) por meio de análise de regressão longitudinal de MD ou VFI 2)3). Permite avaliação contínua desde o estágio inicial até o avançado. O cálculo da taxa de progressão geralmente requer pelo menos 2 anos de acompanhamento e número suficiente de exames.
Recomendações de frequência de exames
Primeiros 2 anos após o diagnóstico: Recomenda-se exame SAP 3 vezes ao ano 2)3)
Determinação da taxa de progressão: A avaliação da progressão geralmente requer pelo menos 2 anos e número suficiente de exames 2)3)
Progressão de defeito campimétrico glaucomatoso (piora do MD ou persistência de anormalidade do GHT): Reavaliar a pressão intraocular alvo e intensificar o tratamento
Hemianopsia (defeito nasal ou temporal ao longo da linha média horizontal): Excluir doenças intracranianas com RM/TC de crânio
Escotoma central (redução da sensibilidade ao redor do ponto de fixação): Realizar OCT e angiografia fluoresceínica para investigar doenças maculares
QQuantos exames de campo visual são necessários para determinar a progressão?
A
Para determinar a progressão, são necessárias pelo menos 5 medições de campo visual, sendo desejável mais pontos de medição 1). Em pacientes recém-diagnosticados, recomenda-se 3 exames por ano nos primeiros 2 anos 2)3). Quanto maior a frequência dos exames, mais fácil é determinar a progressão 1). A análise de tendência geralmente requer pelo menos 2 anos de acompanhamento e número suficiente de exames 2)3). Na análise de eventos, o exame de confirmação é indispensável. O primeiro exame frequentemente tem baixa confiabilidade devido ao efeito de aprendizado insuficiente, portanto, os dados basais devem ser tratados com cautela 1).
O HFA, um perímetro estático, mede o limiar variando a luminosidade do estímulo enquanto o ponto de medição é fixo.
Luminosidade de fundo branco padrão: 31,5 asb (apostilb)
Estímulo luminoso: Goldmann size III branco (diâmetro 0,43°)
Tempo de apresentação: 0,2 segundos
Faixa de sensibilidade: 0 a 50 dB (50 dB é a sensibilidade mais baixa na qual o alvo mais brilhante não é reconhecido, 0 dB é a sensibilidade normal mais alta)
O brilho mínimo detectável (limiar) é registrado para cada ponto de medição e comparado com o banco de dados normal por idade (TD)
Relação entre células ganglionares da retina e campo visual
A detecção de estímulos visuais depende da via neural: fotorreceptores → células bipolares → células ganglionares da retina (RGC) → corpo geniculado lateral → córtex occipital. Os defeitos de campo visual no glaucoma são resultado de danos às RGC1).
Os três principais tipos de RGC são os seguintes:
Células P (parvocelulares): Mais numerosas, transmitem informações de cor e forma
Células M (magnocelulares): Transmitem informações de flicker e movimento
Células K (coniocelulares): Envolvidas na transmissão de comprimento de onda curto (azul). Poucas em número e sem redundância
A SAP usa um estímulo branco não seletivo, portanto estimula múltiplos tipos de RGC simultaneamente. Devido a essa redundância, um número considerável de RGC pode ter desaparecido antes que os defeitos de campo visual se tornem aparentes na SAP.
Trajeto da RNFL e padrão de defeito de campo visual glaucomatoso
Os axônios das RGC formam a camada de fibras nervosas da retina (RNFL), dividida em três partes: fibras nasais, feixe papilomacular e fibras arqueadas.
Os defeitos de campo visual glaucomatosos mostram um padrão característico acompanhando as mudanças estruturais 1). O dano inicial ocorre frequentemente na área de Bjerrum entre 5° e 25° do ponto de fixação. Danos às fibras arqueadas causam escotoma arqueado (escotoma de Bjerrum), e os defeitos tornam-se escalonados no lado nasal. Os defeitos de campo visual glaucomatosos têm a característica de não cruzarem a linha média horizontal.
Como as fibras nasais e o feixe papilomacular permanecem intactos até estágios avançados da doença, uma “ilha de visão” permanece na área central ou temporal mesmo em olhos com glaucoma avançado.
Em olhos míopes, foram relatados defeitos focais da RNFL e defeitos de campo visual correspondentes devido à fosseta peripapilar 7). Como o escotoma causado pela fosseta é semelhante ao escotoma glaucomatoso, é necessário cuidado no diagnóstico diferencial 7).
Todos os principais ensaios clínicos de glaucoma usaram SAP4)5). Métodos de teste alternativos incluem SWAP (Perimetria Automatizada de Onda Curta) e FDT (Tecnologia de Duplicação de Frequência).
SWAP: Utiliza a via das células K e é medida com estímulo azul sobre fundo amarelo. Pode detectar defeitos de campo visual até 5 anos antes do SAP. O SITA SWAP melhorou o tempo de teste e a variabilidade. No entanto, a variabilidade entre testes é maior que o SAP e é afetada por catarata.
FDT: Visa preferencialmente a via das células M. A variabilidade entre testes é menor que o SAP, o que pode ser vantajoso para monitoramento de progressão. A versão Matrix melhorou a resolução espacial.
O tamanho padrão Goldmann III é maior que a área de Ricco (área de soma espacial completa) para a maioria dos pontos de medição no campo visual central, limitando a sensibilidade de detecção de defeitos rasos6). Estímulos pequenos de tamanho I e II têm uma relação sinal/ruído significativamente maior e podem revelar defeitos rasos não detectados pelo tamanho III padrão6). Em pacientes com compressão do quiasma óptico, campos visuais normais com tamanho III foram detectados como defeitos bitemporais superiores com tamanhos I e II6).
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