O teste de visão de cores é um termo geral para uma série de testes que visam determinar a presença, o tipo e o grau de deficiência de visão de cores. A deficiência de visão de cores é dividida em congênita e adquirida. A deficiência congênita é uma anormalidade dos pigmentos dos cones devido à hereditariedade, enquanto a adquirida refere-se a todos os distúrbios de visão de cores causados por outras razões. Mesmo que a doença de base seja congênita, é classificada como adquirida.
A deficiência de visão de cores vermelho-verde congênita ocorre em cerca de 5% dos homens japoneses e cerca de 0,2% das mulheres japonesas. É uma doença hereditária ligada ao X causada pela perda ou expressão anormal dos genes L e M no cromossomo X, e é o tipo mais comum de deficiência de visão de cores congênita. Existem diferenças raciais: cerca de 6-8% em homens caucasianos, 4-5% em homens asiáticos e 2-4% em homens negros.
Os objetivos do teste de visão de cores podem ser resumidos nos quatro pontos a seguir.
① Triagem: Detecção da presença ou ausência de anomalia de visão de cores em exames escolares e testes de aptidão profissional
② Determinação do tipo e grau: Classificação dos tipos 1, 2 e 3 e avaliação do grau
③ Detecção de anomalia adquirida de visão de cores: Diagnóstico auxiliar de doenças da retina e do nervo óptico e monitoramento da condição
④ Orientação de carreira e emprego: Avaliação de aptidão profissional e coleta de informações para aconselhamento de vida
O exame baseia-se em uma abordagem de três etapas: triagem → determinação do grau → diagnóstico definitivo, de acordo com o objetivo. A tabela de Ishihara é amplamente utilizada como primeira etapa da triagem, seguida pelo teste do painel D-15 para determinação do grau e, finalmente, o diagnóstico definitivo com o anomaloscópio, que é o fluxo padrão.
O teste de visão de cores nas escolas foi removido dos itens obrigatórios do exame de saúde periódico em 2003, após a revisão do Regulamento de Execução da Lei de Saúde e Segurança Escolar. Posteriormente, aumentaram os casos de dificuldades na escolha de carreira sem que a pessoa percebesse a anomalia de visão de cores, levando a uma recomendação do Ministério da Educação, Cultura, Esportes, Ciência e Tecnologia em 2014 para a realização do teste de visão de cores nas escolas (para interessados) 4).
QQuem deve fazer o teste de visão de cores?
A
O teste é recomendado principalmente nas seguintes situações: ① Exame de saúde escolar ou exame voluntário por volta do 4º ano do ensino fundamental. ② Antes da escolha de carreira ou emprego (se houver interesse em profissões com restrições de visão de cores, como aviação, ferrovias, polícia). ③ Monitoramento de mudanças na visão de cores no acompanhamento de doenças oculares (como retinite pigmentosa, neurite óptica, doenças maculares). ④ Confirmação do status de portador se houver anomalia de visão de cores na família. A detecção precoce da presença ou ausência, tipo e grau da anomalia de visão de cores permite a escolha adequada de carreira e aconselhamento de vida.
2. Indicações e significado clínico de cada método de teste de visão de cores
Os métodos de teste de visão de cores são usados de forma diferente de acordo com o objetivo. Segue uma comparação dos principais métodos e suas indicações.
Método de teste
Triagem
Determinação do tipo
Determinação do grau
Avaliação de anomalia adquirida
Tempo de teste
Tabela de Ishihara para Visão de Cores
◎
△
×
×
5-10 minutos
Tabela Padrão de Teste de Visão de Cores Parte 1 (para Anomalias Congênitas)
○
○
△
×
5-10 minutos
Tabela Padrão de Teste de Visão de Cores Parte 2 (para Anomalias Adquiridas)
×
×
×
○
5-10 minutos
Teste do Painel D-15
○
○
○
○
3-5 minutos
Teste FM100 Hue
○
○
◎
◎
15-30 minutos
Anomaloscópio
×
◎
◎
△
Aproximadamente 30 minutos
O fluxo de exame em três etapas para anomalias congênitas da visão de cores é o seguinte:
Etapa 1 (Triagem): Tabelas de cores pseudo-isocromáticas (Tabela de Ishihara, Parte 1 da Tabela Padrão de Exame da Visão de Cores) → Detecção da presença ou ausência de anomalia da visão de cores
Etapa 2 (Avaliação do grau): Teste do Painel D-15 → Avaliação do tipo e grau
Etapa 3 (Diagnóstico definitivo): Anomaloscópio → Determinação do tipo e avaliação precisa do grau
Para avaliação de anomalias adquiridas da visão de cores, utiliza-se a Parte 2 da Tabela Padrão de Exame da Visão de Cores ou o Teste FM100 Hue. As anomalias adquiridas da visão de cores são divididas em anomalia azul-amarela adquirida e anomalia vermelho-verde adquirida de acordo com o grau de dano de cada sistema de cones, mas nenhuma delas aparece isoladamente; elas estão sempre misturadas, embora em graus variados.
QQuais são os tipos de exames de visão de cores?
A
São classificados em 4 tipos principais. ① Tabelas de cores pseudo-isocromáticas: Tabela de Ishihara, Partes 1 e 2 da Tabela Padrão de Exame da Visão de Cores, etc. Usadas para triagem e avaliação de anomalias adquiridas. ② Testes de ordenação de matizes: Teste do Painel D-15, Teste FM100 Hue. Usados para avaliação do grau e análise do eixo de confusão de cores. ③ Anomaloscópio: Dispositivo de diagnóstico definitivo baseado na correspondência de uma mistura de vermelho e verde com um amarelo monocromático. ④ Exames computadorizados (Cambridge Colour Test, etc.): Permitem avaliação quantitativa de anomalias congênitas e adquiridas. Cada exame tem vantagens e desvantagens, portanto, a combinação adequada ao objetivo é importante.
3. Princípios e Procedimentos de Cada Método de Exame
Uma das lâminas da Tabela de Exame da Visão de Cores de Ishihara, uma figura pseudo-isocromática com o número “2” desenhado em um padrão de pontos de cores confusas, difícil de ler para pessoas com anomalia de visão de cores vermelho-verde. Corresponde ao princípio de pseudo-isocromatismo da Tabela de Ishihara abordado na seção “3. Princípios e Procedimentos de Cada Método de Exame”.
Tabela de Exame da Visão de Cores de Ishihara (Tabela Pseudo-isocromática)
Princípio: Utilizar figuras (números, padrões) que são vistas de forma diferente por pessoas com anomalia de visão de cores vermelho-verde e por pessoas com visão de cores normal. Baseia-se no princípio das cores confusas, incluindo lâminas ilegíveis para pessoas com anomalia de visão de cores e lâminas ilegíveis para pessoas com visão de cores normal.
Condições do exame: Realizado sob luz natural do dia ou iluminação padrão. A distância do exame e o tempo de apresentação devem seguir as instruções da tabela de exame utilizada.
Avaliação: A edição internacional de 38 lâminas inclui três tipos: tabelas de transformação, tabelas de desaparecimento e tabelas de classificação. A presença ou ausência de anomalia de visão de cores vermelho-verde é determinada pelo padrão de erros de leitura. Adequado para triagem de anomalia de visão de cores vermelho-verde, mas insuficiente para avaliação detalhada do tipo e grau, e não é capaz de detectar anomalia de visão de cores do tipo 3 (anomalia azul-amarela)2).
Recomendação: Recomenda-se combinar dois ou mais tipos de tabelas pseudo-isocromáticas, em vez de apenas um tipo.
Teste do Painel D-15 (Teste de Ordenação de Matizes)
Princípio: 15 fichas de cor baseadas no sistema de cores Munsell são ordenadas da mais próxima à ficha de referência (fixa). Indivíduos com visão de cores normal conseguem organizá-las em uma sequência quase correta 5).
Procedimento: Inicia-se com uma ficha fixa e 15 fichas móveis dispostas em ordem aleatória. O examinando ordena as fichas de cor que considera mais próximas da ficha de referência. O tempo necessário é de 3 a 5 minutos.
Padrões de Julgamento:
Normal: sequência quase correta (sem confusão)
Visão de cores tipo 1 (protan): padrão de linhas transversais ao longo do eixo de confusão tipo 1
Visão de cores tipo 2 (deutan): padrão de linhas transversais ao longo do eixo de confusão tipo 2
Visão de cores tipo 3 (tritan): padrão de linhas transversais ao longo do eixo escotópico
Características: Adequado para avaliar deficiências de visão de cores leves a moderadas. Casos muito leves de tricromacia anômala podem passar. Também pode ser usado para avaliar deficiências de visão de cores adquiridas 5).
Teste FM100 Hue (Teste de Precisão)
Princípio: Teste de ordenação de matizes de precisão com 85 fichas de cor a serem ordenadas por sequência de matiz. Como uma versão estendida do Painel D-15, avalia a capacidade de discriminação de matizes de forma mais detalhada 5).
Procedimento: As 85 fichas são divididas em 4 caixas (22-23 fichas cada) e testadas independentemente. Calcula-se a pontuação de erro. O tempo necessário é de 15 a 30 minutos (suscetível a fadiga e concentração).
Julgamento: A pontuação de erro é plotada em um gráfico de desvio para avaliar o padrão do eixo de confusão. A avaliação quantitativa é feita pelo ângulo de confusão, índice C e índice S 3).
Usos: Útil para detecção de deficiências de visão de cores adquiridas leves, avaliação detalhada da capacidade de discriminação de matizes e monitoramento longitudinal. Usado principalmente em instalações especializadas 5).
Tabela Padrão de Teste de Visão de Cores Parte 2 (Para Deficiências Adquiridas)
Princípio: Tabela pseudoisocromática especializada na detecção de discromatopsias adquiridas (incluindo azul-amarelo). Corresponde a padrões de anomalias adquiridas que a tabela de Ishihara não consegue detectar.
Procedimento: Examinar cada olho separadamente. Como as discromatopsias adquiridas podem apresentar diferenças entre os olhos, o exame monocular é importante.
Indicações: Utilizado para triagem de discromatopsias adquiridas secundárias a doenças da retina, nervo óptico e glaucoma. Também é usado no acompanhamento de condições como retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade e neurite óptica.
Atenção: Não deve ser usado para triagem de discromatopsias congênitas.
QComo é avaliado o Teste do Painel D-15?
A
Registra-se a ordem de 15 fichas coloridas e plota-se os números das fichas em um diagrama de coordenadas polares (diagrama de desaturação). Na visão cromática normal, as linhas que conectam fichas adjacentes mostram um padrão regular próximo a um círculo. Na discromatopsia, aparecem grandes linhas de salto (linhas de cruzamento) que atravessam o eixo de confusão. Na discromatopsia tipo 1, observa-se uma linha transversal ao longo do eixo de confusão tipo 1; no tipo 2, ao longo do eixo tipo 2; no tipo 3, ao longo do eixo escotópico. Em casos muito leves de tricromacia anômala, o resultado pode ser aprovado, sendo necessária avaliação adicional com o Teste de Matiz FM100 ou anomaloscópio.
Conjunto completo de fichas de cores do Teste de Matiz Farnsworth-Munsell
Gabriela P. Farnsworth–Munsell Hue Color Vision Test, Material and Finishing Laboratory. Wikimedia Commons. 2019. Figure 2. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Farnsworth%E2%80%93Munsell_Hue_Color_Vision_Test,_Material_and_Finishing_Laboratory.jpg. License: CC BY 4.0.
Fotografia de quatro caixas reais do painel do Teste de Matiz Farnsworth-Munsell com fichas de cores tirada em laboratório, mostrando cada caixa contendo 22-23 fichas de cores. Essas fichas correspondem ao conjunto de fichas de cores avaliado no teste de arranjo de cores discutido na seção “4. Interpretação dos Resultados do Exame”.
Tipos de Discromatopsia Congênita e Achados do Exame
A seguir, a classificação dos tipos de discromatopsia congênita vermelho-verde e os achados correspondentes em cada exame. A proporção mais comum é a tricromacia anômala tipo 2 (deuteranomalia), seguida pela dicromacia tipo 2 (deuteranopia), depois tricromacia anômala tipo 1 (protanomalia) e dicromacia tipo 1 (protanopia).
Tipo
Anomalia dos Cones
Tabela de Ishihara
Padrão D-15
Frequência (em homens)
Daltonismo tipo 1 (protanopia)
Deficiência de cones L
Confusão entre vermelho e verde
Linha de eixo tipo 1
Cerca de 1%
Tricromacia tipo 1 (protanomalia)
Disfunção de cones L
Confusão entre vermelho e verde (leve a moderada)
Linha de eixo tipo 1 (leve)
Cerca de 1%
Daltonismo tipo 2 (deuteranopia)
Deficiência de cones M
Confusão entre vermelho e verde
Linha de eixo tipo 2
Cerca de 1%
Deuteranomalia (tipo 2)
Disfunção dos cones M
Leitura incorreta de vermelho-verde (leve a moderada)
Linhas de cruzamento do eixo tipo 2 (leve)
Cerca de 5%, mais comum
Tritanomalia (tipo 3)
Anormalidade dos cones S
Não detectável
Linhas de cruzamento do eixo escotópico
Raro (dominante autossômico)
A tabela de Ishihara tem alta sensibilidade para detectar anormalidades de visão de cores vermelho-verde, mas baixa precisão na determinação do tipo e grau. Recomenda-se combinar dois ou mais tipos de tabelas pseudoisocromáticas. A anormalidade de visão de cores tipo 3 (anormalidade congênita azul-amarela) não pode ser detectada pela tabela de Ishihara, sendo avaliada pela Parte 2 da Tabela de Teste de Visão de Cores Padrão ou pelo teste de Painel D-15.
Avaliação da Anormalidade de Visão de Cores Adquirida
A anormalidade de visão de cores adquirida pode ser causada por anormalidades em qualquer parte da via visual, incluindo córnea, cristalino, vítreo, retina, nervo óptico, quiasma óptico, córtex visual primário, radiação óptica e centro visual no córtex cerebral. As mais comuns são decorrentes de doenças da retina e do nervo óptico.
A anormalidade de visão de cores adquirida é dividida em anormalidade azul-amarela adquirida e anormalidade vermelho-verde adquirida, mas nenhuma aparece isoladamente; ambas estão sempre misturadas, embora em graus variados.
Doença
Padrão principal de anormalidade de visão de cores adquirida
Discromatopsia adquirida azul-amarelo (aumenta com a deterioração da função dos cones) 1)
FM100 - D-15
Glaucoma
Discromatopsia adquirida azul-amarelo (inicial) → tipo misto
FM100
Retinopatia diabética
Discromatopsia adquirida azul-amarelo
Parte 2 - FM100
Na retinose pigmentar, os distúrbios de visão de cores aumentam com o declínio da função dos cones, e o distúrbio de visão de cores azul-amarelo adquirido é frequentemente detectado 1). As tarefas de nomeação de cores ajudam a entender os erros de cor na vida cotidiana e a fornecer aconselhamento aos pacientes.
QQual teste é adequado para detectar distúrbio de visão de cores adquirido?
A
Para avaliar o distúrbio de visão de cores adquirido, a Parte 2 da Tabela de Teste de Visão de Cores Padrão ou o Teste FM100 Hue são adequados. A Tabela de Ishihara é destinada ao distúrbio de visão de cores vermelho-verde congênito e não é adequada para detectar distúrbio de visão de cores adquirido (especialmente azul-amarelo). O Teste FM100 Hue tem alta sensibilidade para detectar distúrbios leves de visão de cores adquiridos e também é adequado para monitoramento longitudinal. No acompanhamento de doenças da retina e do nervo óptico, é importante examinar cada olho separadamente e acompanhar as mudanças na diferença entre os olhos.
Com a alteração do Regulamento de Execução da Lei de Saúde Escolar em 2003, o teste de visão de cores foi removido dos itens obrigatórios do exame de saúde periódico escolar. Devido ao aumento de casos de dificuldades na escolha de carreira por desconhecimento do distúrbio de visão de cores, o Ministério da Educação, Cultura, Esportes, Ciência e Tecnologia emitiu um aviso em 2014 recomendando o teste de visão de cores nas escolas (realizado a pedido) 4).
Recomenda-se que os alunos sejam submetidos à determinação detalhada do tipo de distúrbio de visão de cores em uma clínica oftalmológica por volta do 4º ano do ensino fundamental (quando estão estáveis física e psicologicamente). Compreender com precisão as próprias características de visão de cores antes da escolha da carreira é importante para apoiar a tomada de decisão adequada.
Monitoramento do Distúrbio de Visão de Cores Adquirido
No acompanhamento de condições como neurite óptica, doenças maculares e retinose pigmentar, o teste de visão de cores é usado como uma avaliação funcional objetiva.
Neurite óptica: Padrão de distúrbio de visão de cores vermelho-verde adquirido. Serve como indicador para monitorar a resposta ao tratamento
Doenças maculares (degeneração macular relacionada à idade, coriorretinopatia serosa central): Avaliação da função macular pelo grau de distúrbio de visão de cores azul-amarelo adquirido
Retinose pigmentar: Monitoramento das mudanças no padrão do ângulo de confusão no Teste FM100 Hue ao longo do tempo 1)
Para pacientes com distúrbio de visão de cores congênito (especialmente crianças pequenas), a explicação é principalmente direcionada aos pais. Como o distúrbio de visão de cores é inato, os erros de cor para o paciente não são ‘erros’ de forma alguma. O mais importante é considerar adequadamente o distúrbio de visão de cores na educação e emprego futuros, para evitar dificuldades devido ao distúrbio de visão de cores.
Pode haver restrições relacionadas à visão de cores em certas profissões e licenças (por exemplo, piloto de aeronave, maquinista de trem, comandante de navio, policial, membro das Forças de Autodefesa). É importante verificar especificamente o conteúdo do trabalho e o status das restrições, e fornecer aconselhamento individual.
Do ponto de vista do design universal de cores, utilizar informações não cromáticas (como forma, posição, brilho, rótulos, textura, etc.) também é útil na orientação ao paciente.
Cada método de teste tem suas limitações inerentes. É necessário atenção ao uso adequado e à interpretação dos resultados.
Limitações das Tabelas de Ishihara:
Insuficientes para determinação detalhada do tipo e grau
Não conseguem detectar o tipo 3 de visão de cores (daltonismo congênito azul-amarelo)
Não podem ser usadas para avaliar daltonismo adquirido tipo 3
Tabelas desbotadas ou sujas podem causar falsos negativos
Limitações do Teste do Painel D-15:
Tricromatopsia anormal muito leve (como deuteranomalia leve) pode passar no teste
O diagnóstico definitivo requer o anomaloscópio
Sensível às condições de iluminação, sendo indispensável a realização sob fonte de luz padrão
Limitações do Teste FM100 Hue:
O tempo de exame é longo (15–30 minutos)
Fadiga e diminuição da concentração afetam os resultados
Realizado principalmente em instalações especializadas
Em idosos, a diminuição da capacidade de discriminação de cores relacionada à idade afeta os resultados (os valores normais superiores variam conforme a faixa etária) 5)
Condições de iluminação do exame:
Todos os testes de visão de cores são realizados sob luz natural do dia ou fonte de luz padrão com temperatura de cor de 6500K
Se as condições de iluminação forem ruins, mesmo indivíduos com visão de cores normal podem cometer erros de leitura
Ao usar óculos de correção de cor ou lentes de contato coloridas, os resultados mudam, portanto, não os use durante o exame
Difusão de testes de visão de cores digitais/informatizados:
A padronização de testes de visão de cores em tablets/monitores está avançando. Testes informatizados como o Cambridge Colour Test (CCT) permitem avaliação quantitativa de anormalidades de visão de cores congênitas e adquiridas, reduzindo a variabilidade dependente do examinador 5). No entanto, o gerenciamento de calibração da tela é um pré-requisito para a precisão do teste.
Difusão do design universal de cores:
A aplicação está avançando em sinalização pública, materiais didáticos, design web, documentos médicos, etc. O design de transmissão de informação que não depende apenas de cores melhora o acesso à informação para pessoas com diversidade de visão de cores.
Colaboração com diagnóstico genético:
A pesquisa para o diagnóstico molecular definitivo por meio da análise dos genes L/M está avançando. A correspondência entre a avaliação fenotípica com o anomaloscópio e o genótipo está sendo refinada, e espera-se aplicação clínica futura.
