O exame de células endoteliais da córnea (microscópio especular) é um exame que utiliza o princípio da reflexão especular para fotografar e analisar as células endoteliais da córnea. Ele pode avaliar quantitativamente a densidade celular, morfologia e anisocitose de forma não invasiva.
As células endoteliais da córnea são uma camada única de células na superfície posterior da córnea, que mantêm a transparência da córnea através da função de bomba e função de barreira. No entanto, é difícil avaliar essas funções diretamente de forma quantitativa. Portanto, a avaliação da função endotelial geralmente é feita parametrizando as mudanças na morfologia anormal. A avaliação qualitativa das células endoteliais é possível com a reflexão especular na lâmpada de fenda, mas usando o microscópio especular, a quantificação dos parâmetros morfológicos é alcançada.
Principais indicações:
As células endoteliais da córnea mantêm a córnea transparente através da função de bomba e função de barreira. Existe uma pressão de inchaço de cerca de 50 mmHg no estroma da córnea, mas no olho normal, a função de bomba do endotélio supera essa pressão e bombeia o excesso de água para fora da córnea. Como as células endoteliais têm quase nenhuma capacidade de regeneração, quando lesionadas, as células restantes se expandem e achatam para compensar, mas se a densidade diminuir significativamente, ocorre descompensação levando ao edema da córnea.
Existem três tipos principais de microscópios especulares com base no princípio de medição e modo de contato.
Tipo não contato
Características: Tipo dominante na prática clínica atual. Não requer anestesia tópica e suporta alinhamento automático.
Vantagens: Menor ônus para o paciente e sem risco de infecção. Pode realizar medições repetidas em curto período.
Limitações: O campo de captura é um tanto limitado. Em casos de edema ou opacidade corneana grave, a captura precisa torna-se difícil.
Tipo de contato
Características: Método em que a lente entra em contato direto com a córnea para capturar a imagem. Requer anestesia tópica (oxibuprocaína 0,4%).
Vantagens: Permite captura mais ampla e nítida do que o tipo sem contato. Fornece resultados confiáveis mesmo em casos de edema ou opacidade corneana. Relata-se que as medições de densidade celular entre os tipos com e sem contato são geralmente equivalentes em córneas saudáveis e após transplante [4].
Limitações: Requer anestesia tópica. Exige técnica habilidosa.
Microscópio confocal
Características: Dispositivo especial que permite observar as camadas da córnea de forma tomográfica.
Vantagens: Pode avaliar células endoteliais, epiteliais, do estroma e todas as camadas tridimensionalmente. Também permite a observação do plexo nervoso.
Limitações: Mais complexo de operar e o tempo de exame é maior em comparação ao especular comum. Requer equipamento dedicado.
Se o número de células usadas na análise for muito pequeno, a confiabilidade do exame diminui. Doughty et al. relataram que, na medição com microscópio especular não contato, o coeficiente de variação é de cerca de ±10% com 25 células analisadas, enquanto converge para cerca de ±2% com 75 células ou mais [2]. A análise de Abib et al. também mostrou que o tamanho da amostra necessário varia conforme o modelo, mas todos recomendam um número de células na ordem de centenas [3]. Sempre verifique o número de células reconhecido automaticamente pelo software de análise.
Em casos de edema ou opacidade corneana, a obtenção de imagens precisas é difícil e a confiabilidade dos resultados da análise é baixa. Nesses casos, tente fotografar novamente em uma área mais transparente. O uso do tipo contato é útil, pois permite imagens mais amplas e nítidas.
No tipo não contato, não é necessária anestesia tópica; embora possa haver sensação de ofuscamento, basicamente não há dor. No tipo contato, é aplicada anestesia tópica com colírio de oxibuprocaína 0,4% antes do contato da lente, portanto, a dor é menor enquanto a anestesia estiver ativa. Ambos são exames de curta duração.
A condição das células endoteliais é avaliada pelos três parâmetros principais a seguir.
| Parâmetro | Valor Normal | Referência de Valor Anormal |
|---|---|---|
| Densidade Celular (CD) | ≥70 anos média 2.200 células/mm² | 400-500 células/mm² ou menos |
| Valor de CV (Coeficiente de Variação) | 0,2–0,3 | 0,35 ou mais |
| Taxa de Aparecimento de Células Hexagonais (Hexagonalidade) | 60–70% | Menos de 50% |
A densidade celular é o principal indicador na avaliação do endotélio. Vários estudos mostraram que ela diminui fisiologicamente com a idade [1][6], seguindo aproximadamente a seguinte progressão.
Quando a densidade celular diminui para menos de 400–500 células/mm², a manutenção da transparência da córnea torna-se impossível, resultando em ceratopatia bolhosa.
O valor CV é o coeficiente de variação, calculado dividindo o desvio padrão da área celular pela área celular média, e indica anisocitose. Quanto maior o valor, maior o estresse celular. O valor normal é 0,2–0,3, e valores iguais ou superiores a 0,35 são considerados anormais.
As células endoteliais da córnea normais estão alinhadas em um padrão hexagonal regular. Uma diminuição na proporção dessas células hexagonais indica maior desorganização da forma celular. O valor normal é 60–70%, e valores iguais ou inferiores a 50% são considerados anormais.
Na distrofia endotelial de Fuchs, os seguintes achados característicos são observados com o microscópio especular:
Não há um padrão uniforme claro e há variação entre instituições, mas geralmente, se a densidade celular for inferior a 1.000 células/mm², o risco cirúrgico é considerado alto. É necessária a escolha da técnica cirúrgica (redução do tempo de ultrassom na facoemulsificação ou uso adicional de substância viscoelástica) e consentimento informado adequado ao paciente. Se a densidade celular cair para 400–500 células/mm² ou menos, há risco de ceratopatia bolhosa pós-operatória, e pode-se considerar cirurgia de catarata simultânea com transplante de endotélio corneano (DSAEK/DMEK).
Com base nas anormalidades dos valores do exame, considere as seguintes condutas.
CD < 1.000 células/mm² (antes da cirurgia de catarata): Condição de alto risco cirúrgico. Reduza o tempo de ultrassom, selecione cuidadosamente o material viscoelástico e explique os riscos adequadamente ao paciente. Os critérios de avaliação variam entre instituições, portanto o julgamento abrangente do médico responsável é importante.
CD < 400-500 células/mm²: Risco iminente de ceratopatia bolhosa. Considere ativamente o transplante de endotélio corneano (DSAEK/DMEK). Comparado ao transplante de córnea total (PKP), o DSAEK/DMEK apresenta maior taxa de sobrevivência das células endoteliais e recuperação visual mais rápida.
Valor de CV > 0,35 ou Hexagonalidade < 50%: Indica estado de estresse endotelial. Investigue causas como distrofia endotelial de Fuchs, síndrome ICE, uso prolongado de lentes de contato ou histórico de cirurgia intraocular.
Acompanhamento pós-operatório:
O microscópio especular utiliza a reflexão especular da luz para visualizar as células endoteliais. Quando a luz incide na interface entre o estroma corneano e o humor aquoso (camada de células endoteliais), parte da luz é refletida especularmente no limite entre dois meios com diferentes índices de refração. Essa luz refletida é captada para obter a imagem das células endoteliais.
Nos limites celulares (espaços intercelulares), a reflexão é fraca e aparece escura (linha escura), enquanto o corpo celular aparece claro. Isso realça o contorno das células. O software de análise de imagem reconhece e quantifica automaticamente a imagem celular capturada, calculando CD, CV e Hexagonalidade.
O estroma corneano sempre possui uma pressão de inchaço (swelling pressure: SP) de cerca de 50 mmHg. No olho normal, a bomba endotelial corneana transporta ativamente Na⁺ e HCO₃⁻ para o lado do humor aquoso, superando essa pressão de inchaço para manter a espessura fisiológica e a transparência da córnea.
Quando a densidade de células endoteliais cai abaixo de 500 células/mm², a função de bomba das células remanescentes torna-se insuficiente. Água em excesso flui superando a pressão de inchaço do estroma corneano, levando ao edema estromal e à formação de bolhas subepiteliais (bulla). Isso é a ceratopatia bolhosa. A ruptura das bolhas causa dor intensa e perda da função de barreira da superfície ocular.
O software de análise automática convencional enfrentava desafios na precisão do reconhecimento, especialmente em áreas de baixa densidade celular ou casos de edema. Nos últimos anos, a pesquisa em reconhecimento automático de bordas celulares usando aprendizado de máquina e aprendizado profundo avançou. Boa correlação na precisão em comparação com a análise manual foi relatada, e espera-se implementação clínica futura.
Estudos básicos mostraram que os inibidores da quinase associada a Rho (ROCK) promovem adesão e proliferação de células endoteliais da córnea. No Japão, o desenvolvimento clínico de colírios inibidores de ROCK (derivado de Y-27632) para estimular a proliferação de células endoteliais da córnea está em andamento. Aplicações para ceratopatia bolhosa e recuperação da densidade endotelial após transplante endotelial estão sendo estudadas, mas atualmente não atingiram ampla aplicação na prática geral.
O uso prolongado de lentes de contato (especialmente lentes rígidas) foi relatado como causador de aumento de polimegetismo (aumento da variação de tamanho celular) e pleomorfismo (aumento de formas celulares não hexagonais) no endotélio devido à hipóxia corneana crônica. Isso se manifesta como aumento do valor CV e diminuição da hexagonalidade, mas a densidade celular em si geralmente permanece dentro da faixa normal.
Distúrbios do endotélio corneano foram relatados com uso prolongado de amantadina (medicamento para Parkinson) e alguns antipsicóticos. Às vezes podem ser detectados por microscopia especular como diminuição da densidade celular e alterações morfológicas, e a utilidade do monitoramento regular em pacientes que usam esses medicamentos está sendo estudada.
