فحص الخلايا البطانية للقرنية (المجهر المرآوي) هو فحص يستخدم مبدأ الانعكاس المرآوي لتصوير وتحليل الخلايا البطانية للقرنية. يمكنه تقييم كثافة الخلايا وشكلها وتفاوت الأحجام بشكل كمي غير جراحي.
الخلايا البطانية للقرنية هي طبقة أحادية الخلية على السطح الخلفي للقرنية، وتحافظ على شفافية القرنية من خلال وظيفة المضخة ووظيفة الحاجز. ومع ذلك، من الصعب تقييم هذه الوظائف بشكل كمي مباشر. لذلك، يتم تقييم وظيفة البطانة عادةً من خلال قياس التغيرات في التشوهات الشكلية. يمكن إجراء تقييم نوعي للخلايا البطانية باستخدام الانعكاس المرآوي في المصباح الشقي، ولكن باستخدام المجهر المرآوي يمكن تحقيق قياس كمي للمعلمات الشكلية.
المؤشرات الرئيسية:
تحافظ الخلايا البطانية للقرنية على شفافية القرنية من خلال وظيفة المضخة ووظيفة الحاجز. يوجد ضغط تورم يبلغ حوالي 50 مم زئبق في سدى القرنية، ولكن في العين الطبيعية، تتغلب وظيفة مضخة البطانة على هذا الضغط وتضخ الماء الزائد خارج القرنية. نظرًا لأن الخلايا البطانية لديها قدرة تجدد ضئيلة، فعند تعرضها للإصابة، تتوسع الخلايا المتبقية وتتسطح لتعويض النقص، ولكن إذا انخفضت الكثافة بشكل كبير، يحدث فشل تعويضي ويؤدي إلى وذمة القرنية.
هناك ثلاثة أنواع رئيسية من المجاهر المرآوية بناءً على مبدأ القياس وطريقة التلامس.
نوع غير تلامسي
الخصائص: النوع السائد حاليًا في الممارسة السريرية. لا يتطلب تخديرًا موضعيًا ويدعم المحاذاة التلقائية.
المزايا: عبء أقل على المريض ولا يوجد خطر عدوى. يمكن إجراء قياسات متكررة في وقت قصير.
الحدود: نطاق التصوير محدود إلى حد ما. يصبح التصوير الدقيق صعبًا في حالات الوذمة القرنية أو العتامة الشديدة.
نوع التلامس
الخصائص: طريقة يتم فيها تصوير القرنية عن طريق ملامسة العدسة مباشرة للقرنية. يتطلب تخديرًا موضعيًا بالقطرات (أوكسيبروكايين 0.4%).
المزايا: يتيح تصويرًا أوسع وأكثر وضوحًا من النوع غير التلامسي. يوفر نتائج موثوقة حتى في حالات الوذمة القرنية أو العتامة. يُذكر أن قياسات كثافة الخلايا بين النوع التلامسي وغير التلامسي متكافئة بشكل عام في القرنية السليمة وبعد الزرع [4].
الحدود: يتطلب تخديرًا موضعيًا بالقطرات. يتطلب مهارة يدوية عالية.
المجهر متحد البؤر
الخصائص: جهاز خاص يمكنه فحص طبقات القرنية بشكل مقطعي.
المزايا: يمكنه تقييم الخلايا في البطانة والظهارة والسدى وكل الطبقات بشكل ثلاثي الأبعاد. كما يمكنه فحص الضفائر العصبية.
الحدود: أكثر تعقيدًا في التشغيل ويستغرق وقتًا أطول مقارنة بالميكروسكوب التقليدي. يتطلب جهازًا متخصصًا.
إذا كان عدد الخلايا المستخدمة في التحليل قليلًا جدًا، تنخفض موثوقية الفحص. ذكر Doughty وآخرون أنه عند القياس باستخدام المجهر البراق غير التلامسي، يكون معامل التباين حوالي ±10% مع 25 خلية محللة، بينما يتقارب إلى حوالي ±2% مع 75 خلية أو أكثر [2]. كما أظهر تحليل Abib وآخرون أن حجم العينة المطلوب يختلف حسب الجهاز، لكن يُفضل أن يكون في حدود مئات الخلايا [3]. تأكد دائمًا من عدد الخلايا التي تعرفها تلقائيًا برنامج التحليل.
في حالات وذمة القرنية أو العتامة، يصعب التصوير الدقيق وتقل موثوقية نتائج التحليل. في هذه الحالة، حاول التصوير مرة أخرى في منطقة أكثر شفافية. استخدام النوع التلامسي مفيد لأنه يتيح تصويرًا أوسع وأكثر وضوحًا.
في النوع غير التلامسي، لا حاجة لتخدير موضعي، وقد يشعر المريض بالوهج ولكن لا يوجد ألم أساسًا. في النوع التلامسي، يتم استخدام قطرة تخدير موضعي (أوكسي بوكائين 0.4%) قبل ملامسة العدسة، لذا يكون الألم أقل أثناء تأثير المخدر. كلا النوعين يستغرقان وقتًا قصيرًا.
يتم تقييم حالة الخلايا البطانية باستخدام المعايير الرئيسية الثلاثة التالية.
| المعيار | القيمة الطبيعية | مؤشر القيمة غير الطبيعية |
|---|---|---|
| كثافة الخلايا (CD) | فوق 70 سنة متوسط 2,200 خلية/مم² | 400-500 خلية/مم² أو أقل |
| قيمة CV (معامل الاختلاف) | 0.2–0.3 | 0.35 أو أكثر |
| نسبة ظهور الخلايا السداسية (Hexagonality) | 60–70% | أقل من 50% |
كثافة الخلايا هي المؤشر الرئيسي لتقييم البطانة. أظهرت دراسات متعددة أنها تتناقص فسيولوجيًا مع تقدم العمر [1][6]، وتتبع تقريبًا المسار التالي.
عندما تنخفض كثافة الخلايا إلى أقل من 400–500 خلية/مم²، يصبح الحفاظ على شفافية القرنية مستحيلًا، مما يؤدي إلى اعتلال القرنية الفقاعي.
قيمة CV هي معامل الاختلاف، وتحسب بقسمة الانحراف المعياري لمساحة الخلية على متوسط مساحة الخلية، وتشير إلى تباين أحجام الخلايا. كلما زادت القيمة، زاد الإجهاد الخلوي. القيمة الطبيعية تتراوح بين 0.2 و0.3، وتعتبر القيمة 0.35 أو أكثر مؤشرًا غير طبيعي.
في الحالة الطبيعية، تصطف الخلايا البطانية للقرنية بشكل سداسي منتظم. انخفاض نسبة هذه الخلايا السداسية يشير إلى اضطراب أكبر في شكل الخلايا. القيمة الطبيعية تتراوح بين 60% و70%، وتعتبر القيمة 50% أو أقل مؤشرًا غير طبيعي.
في حثل القرنية البطاني فوكس، تُلاحظ النتائج المميزة التالية باستخدام المجهر المرآوي:
لا يوجد معيار موحد واضح وتختلف المعايير بين المرافق، ولكن بشكل عام، إذا كانت الكثافة الخلوية أقل من 1,000 خلية/مم²، يعتبر خطر الجراحة مرتفعًا. من الضروري اختيار التقنية الجراحية (تقليل وقت الموجات فوق الصوتية في جراحة الساد بالموجات فوق الصوتية أو استخدام مواد لزجة مرنة إضافية) والحصول على موافقة مستنيرة كافية من المريض. إذا انخفضت الكثافة الخلوية إلى 400-500 خلية/مم² أو أقل، يكون هناك خطر حدوث اعتلال القرنية الفقاعي بعد الجراحة، وقد يتم النظر في إجراء جراحة الساد وزرع البطانة القرنية (DSAEK/DMEK) في نفس الوقت.
بناءً على شذوذ نتائج الفحص، يتم النظر في الإجراءات التالية.
CD < 1,000 خلية/مم² (قبل جراحة الساد): حالة عالية الخطورة للجراحة. يجب تقليل وقت الموجات فوق الصوتية واختيار المواد اللزجة المرنة بعناية، وشرح المخاطر للمريض بشكل كافٍ. تختلف معايير التقييم حسب المنشأة، لذا فإن الحكم الشامل للطبيب المعالج مهم.
CD < 400-500 خلية/مم²: خطر اعتلال القرنية الفقاعي وشيك. يجب النظر بنشاط في إجراء زراعة بطانة القرنية (DSAEK/DMEK). مقارنة بزراعة القرنية كاملة السمك (PKP)، فإن DSAEK/DMEK لها معدل بقاء أعلى للخلايا البطانية وتعافي أسرع للرؤية.
قيمة CV > 0.35 أو نسبة الشكل السداسي < 50%: تشير إلى حالة إجهاد بطاني. يجب البحث عن أسباب مثل حثل فوكس البطاني، متلازمة القزحية القرنية البطانية (ICE)، ارتداء العدسات اللاصقة لفترة طويلة، أو تاريخ جراحة داخل العين.
متابعة ما بعد الجراحة:
يستخدم المجهر المرآوي (Specular Microscope) الانعكاس المرآوي للضوء لتصور الخلايا البطانية. عند تسليط الضوء على الواجهة بين سدى القرنية والخلط المائي (طبقة الخلايا البطانية)، ينعكس جزء من الضوء بشكل مرآوي عند الحدود بين وسطين مختلفي معامل الانكسار. يتم استقبال هذا الضوء المنعكس للحصول على صورة الخلايا البطانية.
في حدود الخلايا (الفراغات بين الخلايا)، يكون الانعكاس ضعيفًا ويظهر داكنًا (خط داكن)، بينما يظهر جسم الخلية فاتحًا. وهذا يبرز محيط الخلايا. تقوم برامج تحليل الصور بالتعرف التلقائي على صورة الخلايا الملتقطة وقياسها كميًا، مما يحسب CD وCV ونسبة الشكل السداسي.
يوجد في سدى القرنية دائمًا ضغط تورم (swelling pressure: SP) يبلغ حوالي 50 مم زئبق. في العين الطبيعية، تضخ مضخة بطانة القرنية بنشاط أيونات الصوديوم (Na⁺) والبيكربونات (HCO₃⁻) إلى جانب الخلط المائي، متغلبة على ضغط التورم هذا، مما يحافظ على سمك القرنية الفسيولوجي وشفافيتها.
عندما تنخفض كثافة الخلايا البطانية إلى أقل من 500 خلية/مم²، تصبح وظيفة المضخة للخلايا البطانية المتبقية غير كافية. يتدفق الماء الزائد متجاوزًا ضغط تورم سدى القرنية، مما يؤدي إلى وذمة السدى وتشكل فقاعات تحت الظهارة (bulla). هذا هو اعتلال القرنية الفقاعي (bullous keratopathy). يؤدي تمزق الفقاعات إلى ألم شديد وفقدان وظيفة الحاجز لسطح العين.
واجهت برامج التحليل الآلي التقليدية تحديات في دقة التعرف، خاصة في المناطق ذات الكثافة الخلوية المنخفضة أو حالات الوذمة. في السنوات الأخيرة، تقدمت الأبحاث في التعرف التلقائي على حدود الخلايا باستخدام التعلم الآلي والتعلم العميق. وقد أُبلغ عن ارتباط جيد في الدقة مقارنة بالتحليل اليدوي، مما يبشر بالتطبيق السريري في المستقبل.
أظهرت الأبحاث الأساسية أن مثبطات كيناز المرتبط بـ Rho (ROCK) تعزز التصاق وانتشار الخلايا البطانية للقرنية. في اليابان، يتقدم التطوير السريري لقطرات العين المثبطة لـ ROCK (مشتق Y-27632) بهدف تعزيز تكاثر الخلايا البطانية للقرنية. يُلاحظ الاهتمام بتطبيقاتها في حالات اعتلال القرنية الفقاعي واستعادة كثافة البطانة بعد زرع البطانة كمرحلة بحثية، لكنها لم تصل بعد إلى تطبيق واسع في الممارسة العامة.
أُبلغ عن أن ارتداء العدسات اللاصقة لفترات طويلة (خاصة العدسات الصلبة) يؤدي إلى زيادة تعدد الأشكال (polymegethism: زيادة تباين أحجام الخلايا) وتعدد الأشكال النووي (pleomorphism: زيادة أشكال الخلايا غير السداسية) في البطانة بسبب نقص الأكسجين المزمن في القرنية. يظهر ذلك كزيادة في قيمة CV وانخفاض في النسبة السداسية، لكن كثافة الخلايا نفسها غالبًا ما تبقى ضمن النطاق الطبيعي.
أُبلغ عن اضطرابات في بطانة القرنية مع الاستخدام طويل الأمد للأمانتادين (دواء لمرض باركنسون) وبعض مضادات الذهان. يمكن اكتشافها أحيانًا بواسطة المجهر المرآوي كانخفاض في كثافة الخلايا وتغيرات شكلية، ويجري دراسة فائدة المراقبة الدورية للمرضى الذين يتناولون هذه الأدوية.
