اعتلال القرنية الفقاعي (bullous keratopathy) هو حالة تحدث بسبب تلف الخلايا البطانية للقرنية، مما يؤدي إلى وذمة غير قابلة للعكس في سدى القرنية وظهارتها، ومع تقدم الحالة تتكون فقاعات (bulla) تحت الظهارة. السبب الرئيسي لانخفاض الرؤية هو وذمة السدى، ولكن الألم يحدث بسبب تمزق الفقاعات الظهارية.
تعمل البطانة القرنية على الحفاظ على محتوى الرطوبة وسمك القرنية ثابتين من خلال وظيفة المضخة ووظيفة الحاجز ذات النفاذية الانتقائية. عندما تنخفض كثافة الخلايا البطانية إلى أقل من 400-500 خلية/مم²، تصبح وظيفة المضخة غير كافية، مما يؤدي إلى وذمة السدى، ومع تقدم الحالة تتشكل وذمة ظهارية وفقاعات. نظرًا لأن الخلايا البطانية للقرنية لا تنقسم في الغرفة الأمامية، فإن الضرر لا رجعة فيه.
| التصنيف | الأسباب النموذجية |
|---|---|
| علاجي المنشأ | بعد جراحة الساد (عدسة داخل العين كاذبة أو بدون عدسة)، بعد بضع القزحية بالليزر، رفض بعد زرع القرنية |
| تنكسي/حثل | حثل فوكس البطاني للقرنية، حثل القرنية الخلفي متعدد الأشكال (PPCD)، متلازمة القزحية القرنية البطانية (ICE) |
| التهابي | التهاب البطانة القرنية الهربسي، التهاب البطانة القرنية بالفيروس المضخم للخلايا، التهاب البطانة القرنية مجهول السبب |
| رضحي | تمزق غشاء ديسميه بسبب الولادة بالملقط، تمزق القرنية، الصدمة الحادة |
| دوائي | أمانتادين، كلوربرومازين، بعض قطرات مثبطات ROCK (مثل نيتارسوديل) |
| استقلابي / جهازي | داء السكري، عديدات السكاريد المخاطية، فرط شحميات الدم العائلي (نقص LCAT، مرض تانجير)، حثل القرنية شنيدر |
يحدث اعتلال القرنية الفقاعي المرتبط بعدسة العين الاصطناعية (PBK) في 1-2% من المرضى الذين خضعوا لجراحة الساد، ويظهر عادةً بين 8 أشهر و7 سنوات بعد الجراحة1). مع تقدم تقنيات جراحة الساد، انخفض معدل الإصابة، لكنه لا يزال مؤشرًا رئيسيًا لزرع القرنية إلى جانب حثل القرنية البطاني فوكس4,8).
تنخفض كثافة الخلايا البطانية للقرنية فسيولوجيًا مع تقدم العمر. عند الوليد تكون 3,500-4,000 خلية/مم²، في العشرينات حوالي 2,700 خلية/مم²، وفوق 70 عامًا تنخفض إلى متوسط 2,200 خلية/مم². معدل الانخفاض الفسيولوجي الطبيعي هو 0.5% سنويًا، لكن بعد جراحة الساد يتسارع إلى حوالي 2% سنويًا، وبعد جراحة الجلوكوما إلى حوالي 10% سنويًا.
حثل القرنية البطاني فوكس له خلفية وراثية جسمية سائدة، ونسبة الذكور إلى الإناث حوالي 1:4، وهو أكثر شيوعًا عند النساء4). كان يُعتقد أنه أقل شيوعًا لدى اليابانيين مقارنة بالعرق الأبيض والأسود، لكن المرحلة السابقة له، وهي القرنية المنقطة (cornea guttata)، تُلاحظ في 1.2% من مرضى ما قبل جراحة الساد، ويُشار إلى أن معدله في ازدياد في اليابان مع زيادة طول العمر.
اعتلال القرنية الفقاعي هو أحد الأسباب الرئيسية لضعف البصر الناتج عن أمراض القرنية، وهو مؤشر رئيسي لزرع القرنية عالميًا. نظرًا لأن جراحة الساد هي أكثر جراحات العيون شيوعًا في العالم، فإن اعتلال القرنية الفقاعي المرتبط بعدسة العين الاصطناعية مهم من منظور الصحة العامة. مع تطور التقنيات الجراحية الأقل توغلاً، وتحسين المواد اللزجة المرنة، وتقنيات تقليل الطاقة فوق الصوتية، انخفض معدل الإصابة سنويًا، لكنه لم يصل إلى الصفر تمامًا. في السنوات الأخيرة، تم إعادة الاعتراف بزيادة جراحات الساد لدى كبار السن جدًا ووجود مرضى يعانون من حثل القرنية البطاني فوكس قبل الجراحة كعوامل خطر.
المؤشرات الرئيسية لزرع القرنية عالميًا هي حثل القرنية البطاني فوكس واعتلال القرنية الفقاعي المرتبط بعدسة العين الاصطناعية، حيث تحتل المراتب العليا8). في اليابان، هناك نقص مزمن في متبرعي القرنية، ومن السمات الاعتماد الكبير على المتبرعين الأجانب. وفقًا للإحصائيات المحلية الأخيرة، يشكل اعتلال القرنية الفقاعي (بما في ذلك المرتبط بعدسة العين الاصطناعية وعديم العدسة) حوالي 40-50% من إجمالي عمليات زرع القرنية، ورغم انخفاض العدد المطلق مع تطور جراحة الساد الأقل توغلاً، إلا أنه لا يزال المؤشر الرئيسي. كان اعتلال القرنية الفقاعي بعد بضع القزحية بالليزر (LI) شائعًا في اليابان سابقًا، لكنه انخفض مع التحول إلى جراحة الساد الوقائية.
لا، مرض القرنية الفقاعي هو حالة ناتجة عن تلف لا رجعة فيه للخلايا البطانية للقرنية، ولا يشفى من تلقاء نفسه. نظرًا لأن الخلايا البطانية للقرنية بالكاد تنقسم وتتجدد عند البشر، فإن الخلايا المفقودة لا تعود أبدًا. العلاج الجذري هو زرع البطانة القرنية، وفي السنوات الأخيرة، تم أيضًا تطوير الطب التجديدي باستخدام الخلايا البطانية المزروعة.
تختلف الأعراض الذاتية لمرض القرنية الفقاعي حسب درجة الوذمة والطبقة المصابة.
علامات القرنية
وذمة سدى القرنية: تظهر عتامة القرنية مثل الزجاج المصنفر. يزداد سمك القرنية بشكل كبير، وقد يتجاوز 800 ميكرومتر في بعض الحالات.
طيات غشاء ديسيميه: تتشكل طيات على السطح الخلفي للقرنية نتيجة فشل البطانة. وهو مؤشر مهم على تلف البطانة.
الفقاعات تحت الظهارية (bullae): في الحالات المتقدمة، تتشكل فقاعات عملاقة، ويؤدي تمزقها إلى عيوب ظهارية وألم.
التندب اللحمي وغزو الأوعية الدموية: مع المزمنة، يحدث غزو وعائي من المحيط وعتامة تندبية، مما يساهم في انخفاض الرؤية.
العلامات المميزة حسب السبب
حثل فوكس البطاني: يبدأ بنقط غوتا في المركز، ويتطور إلى مظهر المعدن المطرق. يُرى كنقطة داكنة في المجهر البطاني.
حالة العين الكاذبة: التحقق من نوع وموضع العدسة داخل العين. العدسات داخل العين في الحجرة الأمامية عالية الخطورة، ويجب تقييم حالة البطانة في العين المقابلة.
الوذمة القرصية: الوذمة اللحمية الموضعية الدائرية والرواسب الخلفية الشبيهة بالدهن تشير إلى التهاب البطانة الهربسي.
الوذمة المنتشرة: الوذمة الممتدة من الحوف إلى الحوف تشير إلى متلازمة الجزء الأمامي السامة (TASS) أو سمية دوائية7).
في فحص المصباح الشقي، إذا لوحظت وذمة لحمية بدون علامات التهابية، يجب أولاً التفكير في قصور البطانة. الوذمة اللحمية بعد جراحة العين الداخلية تكون عادةً شديدة بالقرب من موقع الشق، وتظهر الوذمة اللحمية أيضًا حول الارتشاح في التهاب القرنية المعدي. في صبغ الفلوريسئين، تُرى الفقاعات الظهارية كنقاط داكنة.
من العلامات التي تشير إلى شذوذ البطانة: رواسب رمادية أو بنية اللون تُرى على سطح البطانة بالقرب من مركز القرنية. عندما تتوسع وتندمج، تظهر علامة مميزة تسمى مظهر المعدن المطرق، وتُرى كنقطة داكنة في الانعكاس المرآوي أو المجهر البطاني.
يمكن فهم تقدم اعتلال القرنية الفقاعي بشكل عام في المراحل التالية.
تختلف استراتيجية العلاج في كل مرحلة. حتى مرحلة الوذمة السدوية، يمكن المراقبة بالعلاج المحافظ أو العلاج الدوائي، ولكن بعد مرحلة تكوين الفقاعات، يصبح من الضروري التحكم في الألم والنظر في زرع البطانة.
عندما تكون وظيفة البطانة القرنية ضعيفة، يقل تبخر الدموع أثناء إغلاق الجفون (النوم) وتتراكم الوذمة القرنية بسهولة. خلال النهار، يتبخر الدمع مما يسحب الماء من القرنية، فتخف الوذمة وتتحسن الرؤية. يُعرف هذا النمط كعرض نموذجي لمراحل مبكرة من اعتلال القرنية الفقاعي وحثل فوكس البطاني.
لا تنقسم أو تتكاثر الخلايا البطانية للقرنية داخل الجسم. يتم إصلاح الضرر الموضعي عن طريق توسع وهجرة الخلايا المجاورة، ولكن عندما ينخفض عددها عن كثافة معينة، يحدث تعويض غير قابل للعكس. أسباب اعتلال القرنية الفقاعي متعددة: علاجي المنشأ، تنكسي، رضحي، التهابي، دوائي. الأكثر شيوعًا هو اعتلال القرنية الفقاعي المرتبط بعدسة العين الاصطناعية (PBK) وحثل فوكس البطاني.
يتم تحديد الخطر بناءً على العوامل قبل وبعد جراحة الساد.
يُذكر أن العدسة داخل العين في الغرفة الأمامية (ACIOL) ترتبط باعتلال القرنية الفقاعي المرتبط بعدسة العين الاصطناعية في حوالي 14% من الحالات، وتعتبر أعلى خطورة من العدسة في الغرفة الخلفية3). معدل فقدان الخلايا البطانية بعد الجراحة يتسارع إلى حوالي 2.5% سنويًا مقارنة بـ 0.6% سنويًا طبيعيًا، أي حوالي 4 أضعاف، ويُبلغ عن انخفاض بنسبة 11% بعد 5 سنوات و 18.7% بعد 10 سنوات أو أكثر مقارنة بما قبل الجراحة.
مرض بطاني تقدمي ثنائي الجانب له خلفية وراثية جسمية سائدة، ويسبب قطرات قرنية في مركز القرنية تنتشر تدريجياً إلى المحيط 4). عادة لا تظهر أعراض قبل سن الخمسين، ويتقدم ببطء. مع التقدم، تنخفض وظيفة الحاجز والمضخة للبطانة مما يؤدي إلى اعتلال القرنية الفقاعي.
يعتمد تشخيص اعتلال القرنية الفقاعي على النتائج السريرية، ويتم تقييم وظيفة البطانة ودرجة الوذمة من خلال الفحوصات المساعدة.
هذا هو الفحص الأساسي. يتم تقييم مدى وعمق عتامة القرنية باستخدام الإضاءة المنقولة، ويتم تأكيد انتشار الوذمة الظهارية باستخدام طريقة التشتت الصلبي. باستخدام طريقة الانعكاس المرآوي، يمكن ملاحظة مظهر المعدن المضروب على سطح البطانة في حالات فوكس.
نمط الوذمة مفيد في تقدير السبب. تشير الوذمة المنتشرة إلى TASS أو سمية دوائية، والوذمة الموضعية إلى انفصال غشاء ديسيميه أو ملامسة الأدوات، والوذمة القرصية إلى التهاب بطانة القرنية الهربسي. في العيون المزروعة بالقرنية، تشير الوذمة المقسمة والرواسب الخلفية للقرنية (خط خودادوست) إلى رفض الطعم.
هو الفحص المركزي لتقييم كثافة وشكل الخلايا البطانية للقرنية.
| المؤشر | القيمة الطبيعية | القيمة غير الطبيعية |
|---|---|---|
| كثافة الخلايا | 2,200-4,000 خلية/مم² حسب العمر | أقل من 500 خلية/مم² يصعب الحفاظ على الشفافية |
| قيمة CV (معامل الاختلاف) | 0.2–0.3 | 0.35 أو أكثر |
| نسبة الخلايا السداسية | 60–70% | أقل من 50% |
في الحالات الخفيفة، يكون مفيدًا للتقييم قبل الجراحة، ولكن في الحالات التي تعاني من وذمة شديدة، يصبح التصوير صعبًا. في هذه الحالات، يكون المجهر المرآوي التلامسي أو المجهر متحد البؤر مفيدًا.
لا غنى عنه للتقييم الكمي للوذمة. الباكيمتري بالموجات فوق الصوتية هو فحص سريع ومعياري، بينما يتيح التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (OCT) وتصوير Scheimpflug قياسًا غير تلامسي لمواقع متعددة 9).
يمكن تصوير طبقات القرنية بدقة عالية، وتقييم مدى الفقاعات تحت الظهارية، وسماكة السدى، وتشوهات غشاء ديسيميه بالتفصيل. مفيد في تحديد التشوهات الهيكلية التي يصعب رؤيتها بالمصباح الشقي 9). يمكن تطبيقه على نطاق واسع، بما في ذلك التقييم بعد الجراحة، والكشف عن انفصال غشاء ديسيميه، وتحديد مدى الوذمة الظهارية، والتحقق من حالة التصاق الطعم. التصوير المقطعي للقطعة الأمامية غير تلامسي ويقلل العبء على المريض، وهو مناسب أيضًا للمراقبة على المدى الطويل.
في حالات الوذمة القرنية الشديدة التي يصعب تقييمها بالمجهر المرآوي، يكون المجهر متحد البؤر مفيدًا. يمكن ملاحظة شكل خلايا البطانة القرنية مباشرة، وتقييم كثافة الخلايا وتعدد الأشكال. في الأبحاث، يُستخدم أيضًا لمراقبة الضفائر العصبية والخلايا القرنية والخلايا المناعية.
في كبار السن الذين يخضعون لجراحة إعتام عدسة العين، بالإضافة إلى الانخفاض الطبيعي المرتبط بالعمر، تؤثر الأمراض الجهازية المصاحبة وتاريخ جراحة العيون أو الإصابات السابقة على حالة الخلايا البطانية. بالاستناد إلى نتائج المجهر المرآوي التي تم الحصول عليها قبل الجراحة، يتم تقدير تشخيص الجراحة وخطر الإصابة باعتلال القرنية الفقاعي. خاصة في الحالات التي تكون فيها كثافة الخلايا البطانية أقل من 1000 خلية/مم²، وقيمة CV 0.4 أو أكثر، ونسبة الخلايا السداسية أقل من 40%، يكون خطر عدم التعويض بعد الجراحة مرتفعًا، مما يتطلب تعديلات في التقنية الجراحية مثل الاستخدام الوفير للمواد اللزجة المرنة، وتقليل طاقة الموجات فوق الصوتية، والتعامل مع النوى الصلبة.
عند الاشتباه في اعتلال القرنية الفقاعي، من المهم التفريق بين الحالات التالية:
يعتمد علاج اعتلال القرنية الفقاعي على الجمع بين العلاج الطبي والجراحي وفقًا لقابلية عكس الضرر البطاني واحتياجات الرؤية الوظيفية.
يعتمد العلاج على أربعة محاور: “إزالة السبب”، “الحفاظ على وظيفة البطانة واستعادتها”، “تقليل الوذمة والألم”، و”استعادة الوظيفة البصرية”. في المراحل القابلة للعكس من الضرر البطاني (الالتهابي، الدوائي، المؤقت بعد الجراحة)، يمكن توقع تحسن الوذمة بإزالة السبب. في المراحل غير القابلة للعكس، يكون العلاج المحافظ للأعراض والعلاج الجراحي الجذري هما الأساس.
يتم إجراء العلاج المحافظ كجسر حتى زرع البطانة، أو كعلاج للأعراض في الحالات الصعبة جراحيًا.
تعمل مثبطات كيناز الملفوف المتماسك المرتبط بـ Rho (ROCK) على تعزيز تكاثر خلايا البطانة القرنية وهجرتها والتصاقها وتثبيط موت الخلايا المبرمج. أبلغ Erdinest وآخرون عن 3 حالات من PBK لم تستجب للعلاج التحفظي المعتاد، تم إعطاؤها قطرات ريباسوديل 0.4% ثلاث مرات يوميًا لمدة 3-11 شهرًا، وأظهرت جميع الحالات انخفاضًا في سمك القرنية المركزي وتحسنًا في حدة البصر المصححة، وتجنبوا زرع القرنية 10). في الحالة 3، اختفت عتامة السدى تمامًا بعد 11 شهرًا من العلاج، وانخفض سمك القرنية المركزي من 582 ميكرومتر إلى 540 ميكرومتر، وتحسنت حدة البصر من 0.3 logMAR إلى 0.04 logMAR.
كما تم الإبلاغ عن أن الإعطاء المحيط بالجراحة لريباسوديل أدى إلى انخفاض معدل فقدان خلايا البطانة بعد 12 شهرًا من جراحة إعتام عدسة العين في العيون عالية الخطورة بنسبة 4.5% في مجموعة ريباسوديل مقابل 12.8% في المجموعة الضابطة، مما يشير إلى إمكانية الاستخدام الوقائي 1).
العلاج الجذري للخلل الوظيفي غير القابل للعكس في بطانة القرنية هو زرع القرنية.
جراحة زرع بطانة القرنية (DSAEK و DMEK)
DSAEK: زرع طبقة خلايا البطانة من القرنية المانحة مع 50-100 ميكرومتر من السدى الخلفي. بدون خياطة، يسبب انحرافًا أقل ومقاومة أفضل للصدمات.
DSAEK فائق الرقة (UT-DSAEK): ترقيق الطعم إلى أقل من 130 ميكرومتر لتحقيق نتائج بصرية قريبة من DMEK.
DMEK: زرع انتقائي لغشاء ديسميه وطبقة الخلايا البطانية فقط. استعادة البصر سريعة وجيدة، ومعدل الرفض منخفض.
المؤشرات: من حيث المبدأ، يجب أن تكون العين مزودة بعدسة داخل العين (عين كاذبة)، وتكون مناسبة للحالات التي لا يكون فيها العتامة الشدقية شديدة. هناك قيود على المؤشرات في حالات انعدام القزحية أو التصاق القزحية الأمامي الواسع.
زرع القرنية النافذ (PK)
المؤشرات: يتم اختياره في الحالات التي تكون فيها الندبات الشدقية أو غزو الأوعية الدموية شديدًا بحيث لا يمكن تحسين الرؤية بزرع البطانة فقط.
الخصائص: خطر رفض الطعم بعد الجراحة أعلى من زرع البطانة، ويتطلب إدارة طويلة الأمد بقطرات الستيرويد.
ملاحظات: تنخفض قوة القرنية بعد الجراحة، وتكون عرضة لانفصال الجرح بسبب الصدمات الحادة.
في التحليل التلوي لـ Sela وآخرين (8 دراسات تشمل 3 تجارب عشوائية محكومة، دراستين للعين المقابلة، و3 دراسات أترابية، بإجمالي 376 عينًا: DMEK 187 عينًا، UT-DSAEK 189 عينًا)، كان logMAR BCVA عند 12 شهرًا أفضل بشكل ملحوظ في مجموعة DMEK (متوسط الفرق −0.06، فاصل ثقة 95%: −0.10 إلى −0.02)8). من ناحية أخرى، كان تواتر إعادة حقن الهواء (rebubbling) 19.79% في DMEK و8.99% في UT-DSAEK، وهو أعلى بشكل ملحوظ في جانب DMEK (نسبة الأرجحية 2.76، فاصل ثقة 95%: 1.46 إلى 5.22)8). ومن المثير للاهتمام، أنه في DSAEK بسماكة طعم أقل من 70 ميكرومتر، لم يُلاحظ فرق كبير في BCVA، مما يشير إلى أن الترقق قد يقلل الفرق بين الإجراءين8).
| المؤشر | PK | DSAEK/UT-DSAEK | DMEK |
|---|---|---|---|
| BCVA عند 12 شهرًا | تعافي بطيء | UT-DSAEK جيد | الأفضل8) |
| إعادة النفخ (إعادة حقن الهواء) | غير مطلوب | حوالي 9% | حوالي 20%8) |
| معدل الرفض في 5 سنوات | حوالي 22% | حوالي 22% | حوالي 2.8%9) |
| معدل فشل الطعم | منخفض | متوسط | مرتفع نسبيًا3,9) |
| مقاومة الصدمات بعد الجراحة | منخفضة | جيدة | جيدة |
إذا لم يتحسن الوذمة بعد 6 أشهر من الجراحة، يُعتبر أن الخلل في تعويض البطانة قد حدث، ويصبح زرع بطانة القرنية مناسبًا 9). حتى في العيون المعقدة مثل صغر القرنية أو وجود عدسة داخل العين في الغرفة الأمامية، يمكن إجراء DSAEK، وقد تم الإبلاغ عن استعادة جيدة للرؤية دون استبدال العدسة 3).
يعتمد اختيار DMEK أو DSAEK على وجود عيون معقدة لدى المريض، وخبرة الجراح، والتشخيص البصري المتوقع، ونظام الإدارة بعد العملية. في العيون المعقدة (عيوب قزحية واسعة، عدسة داخل العين في الغرفة الأمامية، تاريخ جراحة زجاجية، عيون مزودة بأنبوب الجلوكوما، العيون عديمة العدسة)، يكون نشر الطعم وتحديد موضعه صعبًا، لذا فإن DSAEK (أو DSAEK فائق الرقة) أكثر أمانًا 3,8). من ناحية أخرى، في الحالات غير المعقدة، يوفر DMEK مزايا التعافي البصري المبكر وانخفاض معدل الرفض 9).
في الإدارة بعد العملية، يتم إجراء سدادة الغرفة الأمامية بالهواء أو الغاز (مثل SF6 أو C3F8) لضمان التصاق الطعم بالسدى الخلفي. يُطلب من المريض البقاء في وضع الاستلقاء لعدة أيام بعد الجراحة، وفي حالة حدوث انفصال الطعم، يتم إجراء إعادة حقن الهواء (rebubbling). تستمر قطرات الستيرويد بعد العملية لعدة أشهر إلى أكثر من عام لمنع الرفض، ثم يتم الحفاظ على جرعة منخفضة.
طور Kinoshita وزملاؤه علاجًا يتضمن حقن خلايا بطانة القرنية البشرية المزروعة مع مثبط ROCK Y-27632 في الغرفة الأمامية. تم الإبلاغ عن الحفاظ على شفافية القرنية بعد 5 سنوات في 10 من 11 عينًا مصابة باعتلال القرنية الفقاعي، بمتوسط كثافة خلايا بطانة يبلغ 1,257 خلية/مم² 14). حصل هذا العلاج على موافقة التصنيع والتسويق في اليابان في عام 2022 بعد تجارب المرحلة II/III، ويجذب الاهتمام الدولي كطب تجديدي يعوض نقص قرنيات المتبرعين 1,14).
إجراء هذا العلاج هو فصل خلايا البطانة من قرنية المتبرع وزراعتها، ثم حقن معلق الخلايا المضاف إليه مثبط ROCK Y-27632 في الغرفة الأمامية. بعد الحقن، يتم الحفاظ على وضعية الانبطاح (الوجه لأسفل) لعدة ساعات لتوجيه الخلايا للترسيب والالتصاق بسطح بطانة القرنية بفعل الجاذبية. مقارنة بزرع بطانة القرنية التقليدي، يكون الشق أصغر، ويمكن علاج عدة حالات من قرنية متبرع واحدة، مما له أهمية كبيرة في الاستخدام الفعال لقرنيات المتبرعين.
يتم تحديد خطة العلاج بناءً على تقييم شامل لدرجة تقدم الوذمة، وكثافة خلايا البطانة، والمتطلبات البصرية، والأمراض المصاحبة، والحالة العامة، ورغبة المريض. في الحالات الخفيفة والمبكرة، يتم المراقبة بالعلاج المحافظ أو قطرات مثبط ROCK، وفي الحالات المتوسطة إلى المتقدمة، يتم النظر في زرع البطانة. في الحالات المتقدمة المصحوبة بعتامة السدى أو غزو الأوعية الدموية، يتم اختيار زرع القرنية كامل السمك. حتى في الحالات التي تكون فيها الجراحة مناسبة، إذا كان الألم هو الشكوى الرئيسية وكان التشخيص البصري ضعيفًا، فإن زرع الغشاء الأمنيوسي أو PTK العلاجي يكون مفيدًا كعلاج تلطيفي.
في الحالات التي لا يوجد فيها أمل في تحسين الرؤية ويوجد ألم شديد بسبب الفقاعات، يتم اختيار بزل السدى الأمامي (ASP)، واستئصال القرنية بالليزر الإكسيمري العلاجي (PTK)، وزرع الغشاء الأمنيوسي بهدف تخفيف الألم.
في حالات اعتلال القرنية الفقاعي الخفيف إلى المتوسط، تم الإبلاغ عن تحسن وذمة القرنية وتأخير أو تجنب زرع القرنية باستخدام قطرات مثبط ROCK (ريباسوديل). ومع ذلك، فإن التأثير محدود في الحالات المتقدمة مع انخفاض شديد في الخلايا البطانية. حالياً، لم يتم بعد إثبات قطرات مثبط ROCK كعلاج قياسي، والعلاج الجذري الرئيسي هو زرع بطانة القرنية. يرجى استشارة الطبيب المعالج لاختيار العلاج المناسب لحالتك.
نعم، حصل علاج حقن الخلايا البطانية القرنية المزروعة على موافقة التسويق في اليابان عام 2022. ومع ذلك، فإن المرافق التي يمكنها إجراء هذا العلاج محدودة، وهناك معايير للحالات المؤهلة. لا ينطبق على جميع مرضى اعتلال القرنية الفقاعي، ويجب مناقشة إمكانية العلاج مع الطبيب المعالج. في ظل النقص الحاد في متبرعي القرنية، يُتوقع أن يتطور هذا العلاج كطب تجديدي ياباني المنشأ.
تحافظ القرنية على شفافيتها من خلال الحفاظ على محتوى مائي يبلغ حوالي 78% (إزالة التورم). يتم الحفاظ على هذه الحالة النسبية من الجفاف من خلال توازن العوامل الخمسة التالية.
يتم شرح تنظيم الماء في البطانة القرنية بواسطة آلية المضخة والتسرب التي اقترحها موريس. تقوم الخلايا البطانية بقيادة تدفق الأيونات الصافي من سدى القرنية إلى الغرفة الأمامية عبر آليات النقل النشط الأولية والثانوية، مما يشكل تدرجًا تناضحيًا. تعتمد وظيفة المضخة هذه بشكل أساسي على HCO₃⁻ و Cl⁻، وتلعب Na⁺/K⁺-ATPase دورًا محوريًا 11).
يتم التعبير عن ضغط الامتصاص IP في العين السليمة بواسطة IP = IOP − SP، وعادة ما يكون ضغطًا سلبيًا يبلغ حوالي −35 إلى −45 مم زئبق. في حالة قصور البطانة، تزداد رطوبة السدى وينخفض SP، ومع تقدم الحالة، يصبح SP أقل من IOP ويتحول IP إلى ضغط إيجابي. في حالة الضغط الإيجابي، يتم ضخ الماء من السدى إلى الجانب الظهاري، مما يشكل وذمة ظهارية وفقاعات. من ناحية أخرى، في حالة ارتفاع ضغط العين (أكثر من 50 مم زئبق تقريبًا)، حتى لو كانت البطانة سليمة، يمكن دفع ماء الغرفة الأمامية إلى الطبقة الظهارية مما يسبب وذمة ظهارية، ولكن في هذه الحالة لا يتغير SP ولا يصاحبها وذمة سدوية.
وفقًا لتقرير تون وآخرين، في المراحل المبكرة من ضمور بطانة القرنية لفوكس، لوحظت زيادة تعويضية في كثافة Na⁺/K⁺-ATPase، ولكن مع تقدم المرض، تنخفض تدريجيًا 11). يكشف تفاعل البوليميراز المتسلسل في الوقت الحقيقي عن انخفاض كبير في كثافة Na⁺/K⁺-ATPase في الحالات المتقدمة، مما يؤكد فشل وظيفة المضخة البطانية إلى جانب انخفاض تنظيم MCT1 و MCT4. كما ثبت أن زيادة نفاذية بطانة القرنية (خلل وظيفة الحاجز) تسبق خلل وظيفة المضخة 11).
يحدث انخفاض الخلايا البطانية بعد جراحة الساد من خلال آليات متعددة. يعد التلامس مع الأدوات والعدسة داخل العين أثناء الجراحة والضرر الميكانيكي والفيزيائي الناتج عن الطاقة فوق الصوتية من الأسباب الرئيسية، كما يؤدي تلف القزحية إلى زيادة تركيز السيتوكينات الالتهابية في الغرفة الأمامية مما يسرع من انخفاض الخلايا البطانية على المدى الطويل 1,2).
في حالة حدوث وذمة قرنية مع وجود عدسة داخل العين، حتى لو كانت هناك غوتا في بطانة القرنية، يتم تعريفها على أنها اعتلال القرنية الفقاعي بعد الجراحة. على عكس ضمور بطانة القرنية لفوكس، في اعتلال القرنية الفقاعي بعد الجراحة، تميل وذمة القرنية إلى البدء من المحيط والتقدم نحو المركز.
عندما تنخفض كثافة الخلايا البطانية للقرنية عن حوالي 2000 خلية/مم²، تزداد النفاذية تدريجيًا، ولكن يتم الحفاظ على حالة الجفاف (deturgescence) حتى حوالي 500-400 خلية/مم² بفضل آلية المضخة التعويضية. إذا انخفضت عن هذه العتبة، فمن المحتمل أن يتطور المرض إلى اعتلال القرنية الفقاعي. ومع ذلك، هناك اختلافات فردية في العتبة، ويعتمد حدوث الوذمة على وظيفة البطانة الفردية حتى مع نفس كثافة الخلايا.
لا تنقسم الخلايا البطانية للقرنية فعليًا في بيئة الغرفة الأمامية، وعند حدوث عيب، يتم تغطيته عن طريق توسع وهجرة الخلايا المحيطة. خلال عملية الإصلاح هذه، تزداد مساحة الخلية، ويصبح تعدد الأشكال (pleomorphism) وتباين الأحجام (polymegethism) واضحين. باستخدام المجهر المرآوي، يتم قياس هذه التغييرات كميًا كزيادة في معامل الاختلاف (CV) وانخفاض في نسبة الخلايا السداسية. طالما أن كثافة الخلايا عالية، يتم الحفاظ على وظيفة المضخة، ولكن عند الوصول إلى حد التعويض، يحدث انتقال سريع إلى الوذمة. قد يسبق تدهور وظيفة الخلايا البطانية انخفاض الكثافة، لذا لا يمكن التنبؤ بشكل كامل بحدوث اعتلال القرنية الفقاعي بناءً على القيمة المطلقة للكثافة وحدها.
يساهم الالتهاب المزمن في الغرفة الأمامية بعد جراحة الساد أو غيرها من جراحات العين الداخلية في الانخفاض المزمن في الخلايا البطانية من خلال السيتوكينات الالتهابية (TNF-α، IL-1، IL-6). تحفز هذه السيتوكينات موت الخلايا المبرمج للخلايا البطانية، مما يقلل من وظيفة الحاجز ووظيفة المضخة. الالتهاب المستمر بعد الجراحة هو عامل خطر مهم لاعتلال القرنية الفقاعي بعد جراحة الساد 1).
EndoArt (من شركة EyeYon Medical) هي طبقة بطانة اصطناعية على شكل قبة بقطر 6.0 مم وسمك 50 ميكرومتر، تتوافق مع انحناء السطح الخلفي للقرنية. مصنوعة من مادة أكريليك محبة للماء، ويتم إدخالها في الغرفة الأمامية بنفس تقنية DMEK. نظرًا لكونها مادة غير حيوية، لا حاجة للعلاج المثبط للمناعة، ويمكن تخزينها لفترة طويلة. أبلغ Auffarth وآخرون عن زرع EndoArt في حالتين من وذمة القرنية المزمنة، حيث انخفض سمك القرنية من 730 إلى 526 ميكرومتر في الحالة الأولى ومن 761 إلى 457 ميكرومتر في الحالة الثانية، وظل مستقرًا عند 17 شهرًا 12). حصلت على تصنيف العلاج الرائد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، ومن المتوقع تطبيقها في العيون المعقدة (عديمة القزحية، بعد استئصال الزجاجية، العيون المزودة بأنبوب).
DSO هو إجراء يتم فيه إزالة غشاء ديسميه المركزي فقط، مع السماح للخلايا البطانية السليمة المحيطة بالهجرة والتجدد نحو المركز لتخفيف وذمة القرنية. كان المؤشر الرئيسي هو الحالات المبكرة من حثل القرنية البطاني لفوكس، ولكن في السنوات الأخيرة تم الإبلاغ عن تطبيقاته في الوذمة القرنية الموضعية مثل تلامس أنابيب MIGS. أبلغ خان ولين عن حالة وذمة قرنية بعد انفصال غشاء ديسميه بعد إيقاف جهاز MIGS، حيث تم إجراء DSO، وتراجعت الوذمة بعد 6 أسابيع من استئصال الغشاء اللامركزي، وتعافت كثافة الخلايا البطانية المركزية من غير قابلة للكشف إلى 975 خلية/مم²13). كما يتم دراسة استخدام قطرات مثبط ROCK (ريباسوديل، نيتارسوديل) كعلاج مساعد.
بالنسبة لحثل القرنية البطاني لفوكس، هناك أبحاث أساسية على أوليغونوكليوتيدات مضادة للاتجاه تستهدف تمدد تكرار CTG في جين TCF4، وعلاجات جزيئية تستهدف مسار الإجهاد التأكسدي. لقد ثبت أن خلل مسار الإجهاد التأكسدي (انخفاض إشارات Nrf2/NQO1، خلل وظيفة الميتوكوندريا) يشارك في موت الخلايا، ويتم دراسة تطبيق الأدوية الواقية للميتوكوندريا ومضادات الأكسدة.
بالإضافة إلى العلاج بحقن الخلايا البطانية القرنية المزروعة الذي نشأ في اليابان، تتقدم الأبحاث في دول أخرى باستخدام الخلايا البطانية القرنية المشتقة من الخلايا الجذعية المستحثة متعددة القدرات (iPS) أو الخلايا الجذعية. هناك إمكانية لعلاج العديد من العيون من عين مانحة واحدة، مما يعطي أملًا كحل لنقص المتبرعين بالقرنية عالميًا1,14). بالإضافة إلى ذلك، تجري تجارب سريرية حول التأثير طويل المدى وسلامة مثبطات ROCK، والتقييم الكمي لحركة الخلايا البطانية، والتركيز الأمثل ومدة العلاج.
لتقييم تطور القرنية الفقاعية والاستجابة للعلاج، يتم دراسة التغيرات الزمنية في سمك القرنية المركزي، وكثافة الخلايا البطانية، واكتشاف الوذمة الظهارية والخراجات الدقيقة باستخدام التصوير المقطعي للقطعة الأمامية، وتركيز السيتوكينات في الدموع. من المتوقع أن يؤدي تحسين دقة التقييم قبل الجراحة إلى تحديد استراتيجية العلاج المثلى لكل مريض (استمرار العلاج التحفظي، قطرات مثبط ROCK، زرع البطانة، رأب القرنية النافذ) في وقت مبكر.
غالبًا ما تتطور القرنية الفقاعية في كلتا العينين، ويكون تأثيرها على الوظائف البصرية في الحياة اليومية كبيرًا. يؤدي ضعف الرؤية الصباحية إلى إعاقة الأعمال المنزلية والتنقل، ومع تقدم الحالة يصبح القراءة والقيادة والأعمال الدقيقة صعبة. في السنوات الأخيرة، تتقدم محاولات تقييم نتائج الإبلاغ من المرضى (PROMs) المتعلقة بالوظائف البصرية قبل وبعد الجراحة، ويتم استخدام درجة تحسن جودة الحياة المرتبطة بالرؤية بشكل موضوعي كمؤشر لاختيار العلاج8). أظهر تقييم جودة الحياة باستخدام استبيان الوظيفة البصرية-14 أو NEI VFQ-25 قبل وبعد زرع البطانة أن مجموعة DMEK تميل إلى تحسن أكبر8).
يتنوع علاج اعتلال القرنية الفقاعي من زراعة القرنية كاملة أو زراعة البطانة باستخدام قرنيات المتبرعين إلى العلاج الخلوي الانتقائي والعلاج الدوائي والأجهزة البطانية الاصطناعية. يُعد العلاج بحقن الخلايا البطانية للقرنية المزروعة في الغرفة الأمامية، وهو ابتكار ياباني، رائدًا في هذا المجال، ويُعتبر حلاً لنقص المتبرعين بالقرنية عالميًا. من المتوقع أن تتوسع خيارات العلاج في العقد القادم من خلال توسيع نطاق تطبيق قطرات مثبط ROCK، ونشر EndoArt سريريًا، وتوسيع مؤشرات DSO، وتطبيق العلاج الجيني. الهدف هو تقليل الحاجة إلى زراعة القرنية وتحسين الوظيفة البصرية ونوعية حياة المرضى بشكل كبير من خلال التشخيص المبكر ووضع استراتيجيات علاجية مرحلية.
Jukić A, Pavan J, Čapić Ivančić B, et al. RhoKinase (ROCK) Inhibition as a Therapeutic Strategy for Pseudophakic Bullous Keratopathy: A Comprehensive Review. J Clin Med. 2025;14(17):6093.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. 2024.
Singhal A, Kaushik J, Singh A, et al. Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty in Microcornea for Pseudophakic Bullous Keratopathy With Anterior Chamber Intraocular Lens. Cureus. 2021;13(11):e19262.
Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, Bachmann B, Cursiefen C, Jun AS. Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Clinical, Genetic, Pathophysiologic, and Therapeutic Aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175.
Vandevenne MMS, Berendschot TTJM, Visser N, Dickman MM, Nuijts RMMA. Late-onset corneal edema after customized crosslinking for progressive keratoconus. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;35:102090.
Chu MJ, Song M, Palmares T, Song A, Song J. Rhopressa-induced corneal edema: a case report. J Med Case Rep. 2021;15:182.
Arici C, Mergen B, Kılıçarslan O, Ağaçhan A, Tülü Aygün B, Özdamar A. Diffuse corneal edema after uneventful pterygium surgery: toxic anterior segment syndrome or toxic keratopathy? Turk J Ophthalmol. 2022;52:69-71.
Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. BMJ Open Ophthalmol. 2023;8:e001397.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.
Erdinest N, Shemesh N, Weill Y, et al. Managing pseudophakic bullous keratopathy with a topical rho kinase inhibitor: a case series. J Med Case Rep. 2025;19:214.
Tone SO, Kocaba V, Böhm M, Wylegala A, White TL, Jurkunas UV. Fuchs endothelial corneal dystrophy: the vicious cycle of Fuchs pathogenesis. Prog Retin Eye Res. 2021;80:100863.
Auffarth GU, Son HS, Koch M, et al. Implantation of an artificial endothelial layer for treatment of chronic corneal edema. Cornea. 2021;40:1633-1638.
Khan NC, Lin CC. Descemet stripping only for Descemet’s membrane detachment and sectoral corneal edema. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101784.
Kinoshita S, Koizumi N, Okumura N, et al. Injection of Cultured Cells with a ROCK Inhibitor for Bullous Keratopathy. N Engl J Med. 2018;378(11):995-1003.
