眼表面再建術

نقاط رئيسية حول هذا المرض

• إعادة بناء سطح العين هو مصطلح عام للعلاج الجراحي لنقص الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD).
• حوالي 90% من الأسباب هي الحروق الكيميائية (غالبًا حروق قلوية) ³⁾
• في LSCD أحادي العين، يُستخدم CLAu أو SLET، وفي ثنائي العين يُستخدم CLET أو COMET.
• معدل النجاح التشريحي للزرع الذاتي يتراوح بين 69-78% ³⁾
• في اليابان، تمت الموافقة على أول منتج COMET في العالم، Ocural®، في عام 2021 ¹⁾

1. ما هي إعادة بناء سطح العين؟

توجد الخلايا الجذعية لظهارة القرنية في الحوف (limbus)، وهو الحد الفاصل بين القرنية والملتحمة. تعمل الهياكل السياجية للحوف (Palisades of Vogt: POV) كموقع للخلايا الجذعية (بيئة دقيقة) وتحافظ على استقرار ظهارة القرنية.

عندما تتضرر هذه الخلايا الجذعية الحوفية بشكل واسع، يحدث نقص الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD). في LSCD، يصبح تجديد ظهارة القرنية مستحيلاً، وتغزو ظهارة الملتحمة سطح القرنية (التحول الملتحمي) ⁴⁾. ونتيجة لذلك، يتطور عتامة القرنية وتكون الأوعية الدموية السطحية وضعف البصر.

زرع القرنية التقليدي غير فعال في LSCD، حيث يتحول سطح الطعم مرة أخرى إلى ملتحمة ويفشل ³⁾. لذلك، هناك حاجة إلى إعادة بناء سطح العين لتجديد الخلايا الجذعية الطبيعية لظهارة القرنية وتثبيت سطح العين.

هدف إعادة البناء ليس استعادة الرؤية بل تثبيت سطح العين. إذا بقي عتامة في سدى القرنية، يتم إجراء زراعة القرنية كاملة السمك (PKP) أو زراعة القرنية العميقة (DALK) على مرحلتين بعد تثبيت سطح العين.

Q ما هي الحالات التي تناسبها جراحة إعادة بناء سطح العين؟

A

المرضى المستهدفون هم أولئك الذين يعانون من تلف واسع في الخلايا الجذعية لحوف القرنية مع غزو ظهارة الملتحمة للقرنية. تشمل الأسباب الشائعة الحروق الكيميائية، متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني، وانعدام القزحية. في الحالات الخفيفة حيث يقتصر غزو الملتحمة على المنطقة المحيطية، يتم أولاً المراقبة.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

صورة إعادة بناء سطح العين الخارجي

Anja Viestenz, Christiane Kesper, Thomas Hammer, Joana Heinzelmann, et al. ALT (allogeneic limbal transplantation): a new surgical technique for limbal stem cell deficiency 2022 Aug 19 Int Ophthalmol. 2022 Aug 19; 42(12):3749-3762 Figure 3. PMCID: PMC9617846. License: CC BY.

(أ) قبل الجراحة: عتامة كاملة للقرنية مع سطح غير منتظم. (ب) إلى (د) بعد إعادة البناء: تحسن شفافية القرنية، ويمكن رؤية الطعم بالقرب من الحوف والغرز.

الأعراض الذاتية

• انخفاض الرؤية: يتفاقم تدريجياً بسبب عتامة القرنية الناتجة عن تغطيها بالملتحمة
• الإحساس بجسم غريب وألم العين: بسبب عدم استقرار ظهارة القرنية
• رهاب الضوء: بسبب تشتت الضوء الناتج عن عدم انتظام سطح القرنية
• الدموع: بسبب الالتهاب المزمن لسطح العين

العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)

يتم تصنيف شدة LSCD وفقًا للتصنيف الدولي لدينغ وآخرين ¹⁾ إلى ثلاث درجات.

التصنيف	مدى التغطية بالملتحمة	مركز القرنية
المرحلة الأولى	أقل من 50% من الحوف	غير غازية
المرحلة الثانية	50% أو أكثر من الحوف	غير غازية
المرحلة الثالثة	محيطية كاملة	غزو مركزي

العلامات السريرية الرئيسية هي كما يلي:

• اختفاء أسيجة فوغت (POV): عدم القدرة على رؤية البنية السياجية للحوف بفحص المصباح الشقي
• الملتحمة (conjunctivalization): غزو ظهارة الملتحمة للقرنية وتكون أوعية دموية سطحية جديدة
• عيب ظهاري مستمر: تأخر التئام ظهارة القرنية
• ندبة سدى القرنية: عتامة ناتجة عن التهاب مزمن
• التصاق الجفن بالعين: يُرى في الحالات الشديدة (متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني)

3. الأسباب وعوامل الخطر

تتنوع أسباب LSCD، لكن الحروق الكيميائية هي الأكثر شيوعًا. في مراجعة منهجية لزرع الحوف الذاتي، كانت 88% من العيون المصابة تعاني من حروق كيميائية ³⁾.

فيما يلي الأسباب الرئيسية:

• الحروق الكيميائية (قلوية/حمضية): السبب الأكثر شيوعًا. تخترق القلويات الأنسجة العميقة بسبب ارتفاع درجة الحموضة، مما يؤدي إلى تدمير واسع النطاق للخلايا الجذعية الحوفية ⁴⁾. تحدث غالبًا في مكان العمل وتكون أكثر شيوعًا بين ذوي الدخل المنخفض ⁴⁾.
• الحروق الحرارية: تخثر حراري للقرنية بسبب المعادن الساخنة أو اللهب.
• متلازمة ستيفنز جونسون (SJS) / انحلال البشرة السمي (TEN): تلف الحوف بسبب الالتهاب الحاد.
• الفقاع العيني: التهاب الملتحمة المزمن والتندب يؤديان إلى فقدان الخلايا الجذعية الحوفية.
• انعدام القزحية: LSCD خلقي مرتبط بطفرات جين PAX6.
• بعد العمليات الجراحية المتعددة: تلف الحوف بسبب تكرار جراحة الظفرة.
• استخدام العدسات اللاصقة: حالات نادرة ولكن تم الإبلاغ عنها مع الاستخدام طويل الأمد.

الوقاية والرعاية اليومية

إذا دخلت مادة كيميائية إلى العين، فإن أهم شيء هو غسل العين فورًا بكمية كبيرة من الماء. ارتداء نظارات واقية في مكان العمل فعال في الوقاية. يُنصح المرضى الذين لديهم تاريخ من SJS بإجراء متابعة دورية مع طبيب العيون.

4. التشخيص وطرق الفحص

فحص المصباح الشقي

هذه هي الطريقة التشخيصية الأساسية. يتم تقييم اختفاء POV، ومدى التحول الملتحمي، ودرجة الأوعية الدموية السطحية. في الحالة الطبيعية، يمكن ملاحظة POV بسهولة في الحوف العلوي والسفلي، ولكن قد يكون من الصعب ملاحظته لدى الأطفال دون سن 10 سنوات وكبار السن فوق 70 عامًا.

صبغ الفلوريسئين

لتحديد مدى عيوب ظهارة القرنية. تظهر المناطق المُلتحمة نمط تلطيخ نقطي.

علم الخلايا بالانطباع

يتم جمع خلايا سطح القرنية وإجراء التلوين المناعي. اختفاء الكيراتين 3 (CK3)/CK12 كعلامات ظهارة القرنية وظهور علامات ظهارة الملتحمة CK13/MUC5AC مفيد في التشخيص المؤكد لـ LSCD ¹⁾.

التصوير المقطعي للجزء الأمامي (AS-OCT)

يمكن تقييم التغيرات في سمك وبنية ظهارة القرنية بطريقة غير جراحية. تظهر المناطق المُلتحمة نمط انعكاس مختلف عن ظهارة القرنية الطبيعية.

المجهر متحد البؤر في الجسم الحي

يمكن ملاحظة بنية POV وشكل الخلايا القاعدية على المستوى الخلوي. مفيد أيضًا في التمييز بين ظهارة القرنية وظهارة الملتحمة، لكن الأجهزة محدودة التوفر.

5. طرق العلاج القياسية

تحديد خطة العلاج

يختلف اختيار العلاج بشكل كبير حسب ما إذا كانت الحالة أحادية العين أم ثنائية العين. في LSCD أحادي العين، يمكن أخذ نسيج من الحوف السليم للعين السليمة، أما في الحالة ثنائية العين فلا يتوفر نسيج حوفي ذاتي، لذلك تُستخدم مصادر خلوية بديلة مثل ظهارة الغشاء المخاطي للفم.

CLAu (زرع الحوف والملتحمة الذاتي)

المؤشرات: LSCD أحادي العين

الطريقة: أخذ نسيج من حوف وملتحمة العين السليمة لمدة 2-4 ساعات وزرعه في حوف العين المصابة

المزايا: إجراء بمرحلة واحدة ولا يحتاج إلى مختبر زراعة

SLET (زرع الخلايا الجذعية الحوفية المبسط)

المؤشرات: نقص الخلايا الجذعية الحوفية أحادي العين

الطريقة: يتم أخذ قطعة صغيرة من النسيج الحوفي من العين السليمة وتوزيعها على الغشاء الأمنيوسي وزرعها

المزايا: كمية صغيرة مأخوذة وضغط ضئيل على العين السليمة

CLET (زرع الخلايا الجذعية الحوفية المزروعة)

المؤشرات: أحادي العين (أخذ كمية صغيرة) أو زرع خيفي من متبرع حي

الطريقة: يتم زراعة الخلايا الظهارية الحوفية خارج الجسم الحي وزرعها كصفائح

المزايا: يمكن إنتاج صفائح كبيرة المساحة من نسيج صغير جدًا

COMET (زرع الخلايا الظهارية الفموية المزروعة)

المؤشرات: نقص الخلايا الجذعية الحوفية ثنائي العين

الطريقة: يتم زراعة الخلايا الظهارية الفموية للمريض نفسه خارج الجسم الحي وزرعها كصفائح

المزايا: نظرًا لكونه زرعًا ذاتيًا، فإن رفض الطعم قليل ويمكن استخدامه للحالات ثنائية العين

نتائج حسب التقنية الجراحية

في المراجعة المنهجية لشانباغ وآخرين ³⁾، تمت مقارنة التقنيات الجراحية الثلاث لزرع الخلايا الجذعية الحوفية الذاتية على النحو التالي.

التقنية الجراحية	معدل النجاح التشريحي	معدل النجاح الوظيفي
CLAu	69%	60%
SLET	78%	69%
CLET	61%	52%

تحليل 22 سلسلة حالات CLAu (1023 عينًا)، و4 دراسات SLET (253 عينًا)، و8 دراسات CLET (581 عينًا). 88% من حالات CLAu وأكثر من 90% من حالات CLET وSLET كانت بسبب حروق كيميائية. كان معدل النجاح التشريحي لـ SLET وCLAu أعلى بشكل ملحوظ من CLET. ³⁾

SLET + تطعيم الملتحمة الذاتي (CAG)

أبلغ Mazumdar وزملاؤه عن حالة من نقص الخلايا الجذعية الحوفي أحادي الجانب بسبب إصابة قلوية، تم علاجها بجراحة مشتركة في مرحلة واحدة من SLET وتطعيم الملتحمة الذاتي ²⁾.

رجل يبلغ من العمر 24 عامًا، مصاب بنقص الخلايا الجذعية الحوفي من المرحلة الثالثة بعد إصابة قلوية. اكتمل تكون الظهارة القرنية بعد 24 يومًا من الجراحة، وتم تحقيق أفضل حدة بصرية مصححة (BCVA) 6/12p خلال متابعة لمدة 24 شهرًا. أظهرت الجراحة أحادية المرحلة فائدة إصلاح عيب الملتحمة وإعادة بناء الحوف في وقت واحد. ²⁾

الجراحة على مرحلتين

إذا بقي عتامة في سدى القرنية بعد إعادة بناء سطح العين، يتم إضافة زرع القرنية كامل السمك أو DALK. يُفضل DALK لتجنب رفض البطانة. قد تكون هناك حاجة إلى استخدام طويل الأمد للأدوية المثبطة للمناعة (السيكلوسبورين، التاكروليموس).

ملاحظات مهمة في العلاج

• نظرًا لارتفاع خطر فشل الطعم في مرحلة الالتهاب الحاد، يتم إجراء الجراحة بعد زوال الالتهاب
• في حالات الفقاع العيني ومتلازمة ستيفنز جونسون، قد يؤدي التدخل الجراحي إلى إثارة الالتهاب وتفاقم الحالة بسرعة
• يتطلب الزرع الخيفي كبتًا مناعيًا طويل الأمد

Q لماذا يختلف العلاج بين الحالات أحادية العين وثنائية العين؟

A

في الحالات أحادية العين، يمكن أخذ الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية من حوف العين السليمة المقابلة. أما في الحالات ثنائية العين، فكلتا العينين مصابتان بتلف الحوف، لذا لا يمكن أخذ الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية. لذلك يتم اختيار الزرع المزروع باستخدام مصدر خلوي بديل مثل الظهارة المخاطية الفموية (COMET).

Q كم من الوقت يستغرق تحسن الرؤية بعد الجراحة؟

A

الهدف الرئيسي من إعادة بناء سطح العين هو استقرار سطح العين، وليس ضمان تحسن الرؤية بشكل مباشر. إذا كان هناك عتامة في سدى القرنية، فقد تكون هناك حاجة إلى علاج على مرحلتين يتضمن زرع القرنية بعد إعادة البناء. قد يستغرق تحسن الرؤية من عدة أشهر إلى أكثر من عام.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات المرض التفصيلية

بنية مكانة الخلايا الجذعية الحوفية

توجد الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية داخل نتوءات الحوف (POV) في الطبقة القاعدية للحوف. تتكون نتوءات الحوف من نتوءات حليمية في السدى، وتحتوي على أوعية دموية وأعصاب غزيرة. تتحكم هذه البيئة الدقيقة (المكانة) في قدرة الخلايا الجذعية على التجديد الذاتي والتمايز.

تتجدد الخلايا الجذعية ذاتيًا من خلال الانقسام غير المتماثل، بينما تنتج أيضًا خلايا عابرة للتضخيم (TAC). تهاجر خلايا TAC نحو مركز القرنية أثناء انقسامها وتمايزها، وتصبح في النهاية خلايا ظهارية قرنية وتتساقط من السطح.

آلية حدوث نقص الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD)

عند تلف الخلايا الجذعية الحوفية، تتطور الحالات المرضية التالية بشكل متسلسل.

1. توقف تجديد ظهارة القرنية
2. غزو ظهارة الملتحمة لسطح القرنية (الملتحمة القرنية)
3. ظهور الخلايا الكأسية على القرنية (إيجابية MUC5AC)
4. تكون الأوعية الدموية السطحية والالتهاب المزمن
5. تندب سدى القرنية

سطح القرنية المتلحم يقلل من وظيفة الحاجز، مما يؤدي إلى عيوب ظهارية مستمرة. قد يؤدي الالتهاب المستمر إلى انحلال السدى أو ثقب القرنية.

تقنية تصنيع الصفيحة الظهارية المزروعة

في COMET (زرع الغشاء المخاطي الفموي المزروع)، تعتبر أطباق الزرع الحساسة لدرجة الحرارة تقنية أساسية ¹⁾. طلاء البولي (N-إيزوبروبيل أكريلاميد) على سطح طبق الزرع يكون كارهًا للماء عند 37 درجة مئوية ويتحول إلى محب للماء عند خفض درجة الحرارة. هذا يسمح بفصل الصفيحة الخلوية عن طبق الزرع دون معالجة إنزيمية، مما يتيح الزرع مع الحفاظ على الالتصاقات بين الخلايا والمصفوفة ¹⁾.

تقييم ما بعد الزرع باستخدام علامات الخلايا الجذعية

في حالات COMET من PMC10219018، تم تقييم الصفيحة والأنسجة بعد الزرع باستخدام الكيمياء المناعية النسيجية ¹⁾.

• p63: علامة الخلايا الجذعية الظهارية. إيجابي في الخلايا القاعدية للصفيحة المزروعة
• p75NTR: مستقبل عامل التغذية العصبية. يُعبر عنه في الخلايا الجذعية/السلفية
• Ki-67: علامة التكاثر. تأكيد انقسام الخلايا في الطبقة القاعدية
• CK3: علامة ظهارة القرنية. تقييم تمايز الظهارة بعد الزرع
• CK4/CK13: علامات ظهارة الغشاء المخاطي الفموي. تأكيد أصل الطعم

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية

منتجات الطب التجديدي من اليابان

في اليابان، تم تغطية أول منتج COMET في العالم Ocural® بالتأمين الصحي في يونيو 2021 ¹⁾. يُستخدم Ocural® لعلاج LSCD الثنائي بدون Symblepharon (التصاق الجفن بمقلة العين). للحالات المصحوبة بـ Symblepharon، يُختار Sakracy® ¹⁾.

أبلغ Toshida وزملاؤه عن النتائج الأولية لحالتين باستخدام Ocural®. الحالة الأولى: رجل يبلغ من العمر 79 عامًا (LSCD ثنائي من المرحلة الثالثة)، والحالة الثانية: LSCD ثنائي أيضًا، وتم تأكيد الاندماج في كلتا الحالتين. أظهرت الصفائح بعد الزرع تعبير p63 وp75NTR وKi-67، مما يشير إلى الحفاظ على خصائص الخلايا الجذعية والقدرة على التكاثر. ¹⁾

بالنسبة لـ LSCD أحادي العين، يمكن استخدام Nepic® (صفائح الخلايا الظهارية للحوف القرنية الذاتية المزروعة) ¹⁾.

Holoclar® (معتمد في الاتحاد الأوروبي)

في أوروبا، تم اعتماد Holoclar® كأول دواء أوروبي لزرع الخلايا الظهارية للحوف القرنية الذاتية المزروعة ¹⁾. إنها رائدة في الطب التجديدي لعلاج LSCD، وتتبع نهجًا مختلفًا عن Ocural® الياباني (مشتق من ظهارة الحوف مقابل مشتق من ظهارة الغشاء المخاطي للفم).

جراحة SLET + CAG بمرحلة واحدة

في تقرير Mazumdar وزملائه، تم الجمع بين SLET وزرع الملتحمة الذاتي (CAG) في مرحلة واحدة، مما حقق إصلاح عيب الملتحمة وإعادة بناء الحوف في وقت واحد. تمت إعادة الظهارة بالكامل بعد 24 يومًا من الجراحة، وتحسنت حدة البصر المصححة (BCVA) إلى 6/12p بعد 24 شهرًا. ²⁾

في SLET التقليدية، يُترك عيب الملتحمة مكشوفًا على الصلبة أو يُغطى بالسلى، ولكن إجراء CAG في نفس الوقت قد يوفر تغطية مبكرة للملتحمة وسطح عين مستقر ²⁾.

مقارنة نتائج التقنيات الجراحية

في المراجعة المنهجية لـ Shanbhag وزملائه (1857 عينًا)، كان معدل النجاح التشريحي الإجمالي لزرع الحوف الذاتي 69%، والنجاح الوظيفي 61%. حسب التقنية، أظهرت SLET وCLAu نتائج أفضل بشكل ملحوظ من CLET. ومع ذلك، كانت هناك اختلافات كبيرة في جودة الدراسة وحجم العينة بين المجموعات، مما يتطلب الحذر في التفسير. ³⁾

في المستقبل، هناك حاجة إلى تجارب عشوائية محكومة وتراكم نتائج طويلة الأجل. كما أن العلاجات الخلوية من الجيل التالي، مثل صفائح الخلايا الظهارية القرنية المشتقة من الخلايا الجذعية المحفزة (iPS)، لا تزال في مرحلة البحث.

التحديات طويلة الأجل لظهارة الغشاء المخاطي للفم المزروعة

تم الإبلاغ عن صفائح الخلايا الظهارية للغشاء المخاطي للفم المزروعة (CAOMECS) في عام 2004، وتم تأكيد فعاليتها كزرع ذاتي لـ LSCD الثنائي. ومع ذلك، في الملاحظة طويلة الأجل، لوحظ إعادة تعكر في بعض الحالات بسبب غزو الأوعية الدموية من محيط القرنية. يُقترح أن الاختلاف في خصائص ظهارة القرنية وظهارة الغشاء المخاطي للفم هو السبب، ويُعتقد أن استخدام خلايا ظهارة القرنية نفسها هو الأفضل للعلاج الجذري.

أبحاث مصادر الخلايا الجذعية البديلة

يجري البحث في تجديد القرنية باستخدام مصادر خلوية غير الخلايا الجذعية للحوف.

• الخلايا الجذعية الوسيطة (MSC): هناك تقارير عن زرع خلايا MSC المشتقة من نخاع العظم على السلى البشري لإعادة بناء سطح قرنية الفئران. يُقترح أن تثبيط الالتهاب وتكوين الأوعية الدموية، بدلاً من التمايز الظهاري، قد يساهم في التأثير العلاجي. تم تأكيد تمايز الخلايا الجذعية الوسيطة المشتقة من الأنسجة الدهنية إلى خلايا سدى القرنية الوظيفية بعد الحقن داخل السدى.
• الخلايا الجذعية لللب السني: يتم عزلها من الأسنان اللبنية وتعبر عن علامات الخلايا الجذعية للحوف. تم إظهار إعادة بناء سطح العين في نموذج الأرانب، لكن الفعالية لدى البشر لم تؤكد بعد.
• الخلايا الجذعية لبصيلات الشعر: أظهرت التجارب المخبرية إعادة برمجة إلى النمط الظاهري لظهارة القرنية باستخدام وسط مكيف مشتق من سدى القرنية والحوف.

كما تم إظهار وجود خلايا سلفية في سدى القرنية، ويجري البحث في علاجات جديدة لبطانة القرنية، مثل اعتلال القرنية الفقاعي.

للمرضى: يرجى القراءة بالتأكيد

يتم إجراء زرع الظهارة المزروعة ومنتجات الطب التجديدي المذكورة هنا فقط في مرافق متخصصة محدودة. تختلف مؤهلات العلاج وفعاليته حسب حالة المريض. يرجى استشارة طبيب العيون المختص. تشمل هذه العلاجات مراحل بحثية وقد لا تنطبق على جميع المرضى.

Q هل زرع الظهارة المزروعة مشمول بالتأمين في اليابان؟

A

نعم، تم تغطية منتج COMET Ocural® بالتأمين في عام 2021. ومع ذلك، لا يمكن استخدامه إلا في المرافق التي يوجد بها أطباء عيون متخصصون ينتمون إلى الجمعية اليابانية للقرنية والجمعية اليابانية لزرع القرنية وقد أكملوا التدريب المحدد. المؤشر هو نقص الخلايا الجذعية للحوف من متوسط إلى شديد.

8. المراجع

1. Toshida H, Seki T, Kuroda M, et al. Early Clinical Outcomes of the First Commercialized Human Autologous Ex Vivo Cultivated Oral Mucosal Epithelial Cell Sheet Transplantation for Limbal Stem Cell Deficiency. Int J Mol Sci. 2023;24(10):8926.
2. Mazumdar S, Trehan HS, Agarwal T, et al. Autologous simple limbal stem cell transplantation with conjunctival autograft in a case of unilateral limbal stem cell deficiency secondary to alkali injury. BMJ Case Rep. 2024;17:e261555.
3. Shanbhag SS, Nikpoor N, Patel CN, et al. Autologous limbal stem cell transplantation: a systematic review of clinical outcomes with different surgical techniques. Br J Ophthalmol. 2020;104:247-253.
4. Trief D, Prescott C. Limbal stem cell deficiency. Ann Eye Sci. 2023;8:13.