Kornea epitelinin kök hücreleri, kornea ile konjonktiva arasındaki sınır olan limbus’ta bulunur. Limbusun çit benzeri yapıları (palisades of Vogt: POV), kök hücre nişi (mikroçevre) olarak işlev görür ve kornea epitelinin homeostazını sağlar.
Bu limbal kök hücrelerin yaygın hasarı, limbal kök hücre yetmezliği (limbal stem cell deficiency: LSCD) ile sonuçlanır. LSCD’de kornea epitelinin rejenerasyonu imkansız hale gelir ve konjonktiva epiteli kornea yüzeyine invaze olur (konjonktivalizasyon) 4). Sonuçta kornea opasitesi, yüzeyel neovaskülarizasyon ve görme kaybı ilerler.
Normal kornea nakli LSCD’de etkisizdir; greft yüzeyi tekrar konjonktivalize olur ve başarısızlıkla sonuçlanır 3). Bu nedenle, normal kornea epitel kök hücrelerini sağlamak ve oküler yüzeyi stabilize etmek için oküler yüzey rekonstrüksiyonu gereklidir.
Rekonstrüksiyonun amacı görme keskinliğini geri kazandırmak değil, oküler yüzey stabilizasyonu sağlamaktır. Korneal stromada bulanıklık kalırsa, oküler yüzey stabilizasyonundan sonra iki aşamalı olarak tam kat kornea nakli (PKP) veya derin lameller kornea nakli (DALK) yapılır.
Korneal limbal kök hücrelerin yaygın hasar gördüğü ve konjonktival epitelin korneaya invaze olduğu hastalar hedeflenir. Tipik nedenler arasında kimyasal yanıklar, Stevens-Johnson sendromu, oküler sikatrisyel pemfigoid ve aniridi bulunur. Konjonktival invazyonun sadece perifere sınırlı olduğu hafif vakalarda önce izlem yapılır.
LSCD şiddeti, Deng ve arkadaşlarının uluslararası sınıflamasına 1) göre aşağıdaki üç dereceye ayrılır.
| Sınıflama | Konjonktivalizasyonun yaygınlığı | Santral kornea |
|---|---|---|
| Evre I | Limbus’un %50’sinden azı | Non-invaziv |
| Evre II | Limbus’un %50’si veya daha fazlası | Non-invaziv |
| Evre III | Tüm çevre | Santral invazyon |
Başlıca klinik bulgular şunlardır:
LSCD’nin nedenleri çeşitlidir, ancak en sık kimyasal yanıklar görülür. Otolog limbal transplantasyon üzerine yapılan sistematik bir incelemede, çalışılan gözlerin %88’inde kimyasal yanık mevcuttu3).
Başlıca nedenler aşağıda listelenmiştir.
En temel tanı yöntemidir. POV kaybı, konjonktivalizasyonun yaygınlığı ve yüzeyel vaskülarizasyonun derecesi değerlendirilir. Normalde POV üst ve alt limbuslarda kolayca gözlenir, ancak 10 yaş altı ve 70 yaş üstünde gözlem zor olabilir.
Kornea epitel defektinin alanını görünür hale getirir. Konjonktivalize olmuş bölgeler noktasal boyanma paterni gösterir.
Kornea yüzeyinden hücreler toplanır ve immün boyama yapılır. Kornea epitel belirteci olan sitokeratin 3 (CK3)/CK12’nin kaybı ve konjonktiva epitel belirteci olan CK13/MUC5AC’nin ekspresyonu LSCD’nin kesin tanısında faydalıdır1).
Kornea epitelinin kalınlığı ve yapısal değişiklikleri non-invaziv olarak değerlendirilebilir. Konjonktivalize bölgeler normal kornea epitelinden farklı bir yansıma paterni gösterir.
Hücresel düzeyde POV yapıları ve bazal hücre morfolojisi gözlemlenebilir. Kornea ve konjonktiva epitelinin ayırt edilmesinde de faydalıdır, ancak inceleme cihazı sadece sınırlı merkezlerde bulunur.
Tedavi yönteminin seçimi tek taraflı mı yoksa iki taraflı mı olduğuna bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Tek taraflı LSCD’de sağlıklı gözün limbüsünden otolog doku alınabilir, ancak iki taraflı olgularda otolog limbüs dokusu mevcut olmadığından ağız mukozası epiteli gibi alternatif hücre kaynakları kullanılır.
CLAu (Konjonktiva Limbüs Otolog Grefti)
Endikasyon: Tek taraflı LSCD
Yöntem: Sağlıklı gözün limbüs ve konjonktivasından 2-4 saatlik doku alınır ve hasta gözün limbüsüne nakledilir
Avantajları: Tek aşamalı cerrahi ile tamamlanır ve kültür merkezi gerektirmez
SLET (Basit Limbus Epitel Transplantasyonu)
Endikasyon: Tek taraflı LSCD
Yöntem: Sağlıklı gözden küçük bir limbus dokusu parçası alınır ve amniyon membran üzerine dağıtılarak nakledilir
Avantajları: Az miktarda doku alınması sağlıklı göze yükü azaltır
CLET (Kültüre Limbus Epitel Transplantasyonu)
Endikasyon: Tek taraflı (az miktarda alım) veya canlı vericiden allogreft
Yöntem: Limbus epitel hücreleri ex vivo kültüre edilir ve tabaka halinde nakledilir
Avantajları: Çok küçük bir dokudan geniş yüzeyli tabaka oluşturulabilir
COMET (Kültüre Oral Mukoza Epitel Transplantasyonu)
Endikasyon: Çift taraflı LSCD
Yöntem: Hastanın kendi ağız mukozası epitel hücreleri kültüre edilir ve tabaka halinde nakledilir
Avantajları: Otogreft olduğu için red reaksiyonu azdır ve çift taraflı vakalarda da uygulanabilir
Shanbhag ve arkadaşlarının sistematik derlemesinde3), otolog limbal kök hücre transplantasyonunun üç cerrahi yöntemi şu şekilde karşılaştırılmıştır.
| Cerrahi Yöntem | Anatomik Başarı | Fonksiyonel Başarı |
|---|---|---|
| CLAu | %69 | %60 |
| SLET | %78 | %69 |
| CLET | %61 | %52 |
CLAu 22 vaka serisi (1023 göz), SLET 4 çalışma (253 göz), CLET 8 çalışma (581 göz) analizi. CLAu’nun %88’i, CLET/SLET’in %90’ından fazlası kimyasal yanıktı. SLET ve CLAu, CLET’e kıyasla anlamlı derecede yüksek anatomik başarı oranına sahipti. 3)
Mazumdar ve ark., alkali travmaya bağlı tek taraflı LSCD’de tek aşamada SLET ve konjonktival otogreft uyguladıkları bir olgu bildirdi. 2)
24 yaşında erkek, alkali travma sonrası evre III LSCD. Ameliyat sonrası 24. günde kornea epitelizasyonu tamamlandı ve 24 aylık takipte en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) 6/12p’ye ulaştı. Tek aşamalı cerrahi ile konjonktival defekt onarımı ve limbal rekonstrüksiyonun eş zamanlı yapılmasının avantajı gösterildi. 2)
Oküler yüzey rekonstrüksiyonundan sonra korneal stromal opasite kalırsa, tam kat kornea nakli veya DALK eklenir. Endotelyal reddi önlemek için DALK tercih edilir. Uzun süreli immünosupresif ilaçlar (siklosporin, takrolimus) gerekebilir.
Tek taraflı olgularda, sağlıklı diğer gözün limbosundan korneal epitel kök hücreleri alınabilir. Çift taraflı olgularda her iki gözün limbosu da hasarlı olduğundan korneal epitel kök hücreleri alınamaz. Bu nedenle, oral mukoza epiteli gibi alternatif hücre kaynakları kullanılarak kültüre transplantasyon (COMET) tercih edilir.
Oküler yüzey rekonstrüksiyonunun temel amacı oküler yüzeyin stabilizasyonudur ve doğrudan görme düzelmesini garanti etmez. Korneal stromada bulanıklık varsa, rekonstrüksiyon sonrası kornea naklini içeren iki aşamalı tedavi gerekir. Görme iyileşmesi birkaç aydan bir yıldan fazla sürebilir.
Korneal epitel kök hücreleri, limbusun bazal tabakasındaki palizat çıkıntıları (POV) içinde bulunur. POV, stromanın papiller çıkıntılarından oluşur ve bol miktarda damar ve sinir içerir. Bu mikroçevre (niş), kök hücrelerin kendini yenileme ve farklılaşmasını kontrol eder.
Kök hücreler asimetrik bölünme ile kendini yenilerken, bir yandan da geçici çoğalan hücreler (transit amplifying cell: TAC) üretir. TAC’ler kornea merkezine doğru hareket ederken bölünür ve farklılaşır, sonunda korneal epitel hücrelerine dönüşerek yüzeyden dökülür.
Limbus kök hücreleri hasar gördüğünde aşağıdaki durumlar zincirleme olarak ilerler:
Konjonktivalize kornea yüzeyi bariyer fonksiyonunu kaybeder ve tekrarlayan kalıcı epitel defektleri oluşur. İnflamasyonun devamı stromal erime veya perforasyona yol açabilir.
COMET’te (kültüre oral mukoza epitel transplantasyonu) sıcaklığa duyarlı kültür kapları temel teknolojidir1). Kültür kabı yüzeyindeki poli(N-izopropilakrilamid) kaplama 37°C’de hidrofobik, sıcaklık düştüğünde hidrofilik hale gelir. Bu sayede enzimatik işlem olmadan hücre tabakası kültür kabından ayrılabilir ve hücreler arası bağlantılar ile matriks korunarak transplantasyon mümkün olur1).
PMC10219018’deki COMET vakalarında, transplantasyon sonrası tabaka ve doku immünohistokimyasal olarak değerlendirildi1).
Japonya’da Haziran 2021’de dünyanın ilk COMET ürünü Ocural® sigorta kapsamına alındı 1). Ocural®, Symblepharon (göz kapağı-göz küresi yapışıklığı) olmayan iki taraflı LSCD için endikedir. Symblepharon ile birlikte görülen vakalarda Sakracy® tercih edilir 1).
Toshida ve ark., iki Ocural® vakasının erken sonuçlarını bildirdi. Vaka 1, 79 yaşında erkek (iki taraflı evre III LSCD), vaka 2 de iki taraflı LSCD idi ve her ikisinde de greft tutulumu doğrulandı. Transplantasyon sonrası tabakalarda p63, p75NTR ve Ki-67 ekspresyonu tespit edildi ve kök hücre özellikleri ile proliferasyon kapasitesinin korunduğu gösterildi. 1)
Tek taraflı LSCD için Nepic® (kültüre edilmiş otolog limbal epitel hücre tabakası) kullanılabilir 1).
Avrupa’da Holoclar®, kültüre edilmiş otolog limbal epitel transplantasyonu olarak AB’de ilk ilaç olarak onaylandı 1). LSCD tedavisinde rejeneratif tıbbın öncüsüdür ve Japon Ocural®‘dan farklı bir yaklaşım (limbal epitel kaynaklı vs. oral mukoza epiteli kaynaklı) benimser.
Mazumdar ve ark.‘nın raporunda, SLET ve konjonktival otogreft (CAG) tek aşamada birlikte uygulanarak konjonktival defekt onarımı ve limbal rekonstrüksiyon aynı anda sağlandı. Ameliyat sonrası 24. günde tam epitelizasyon gerçekleşti ve 24 ayda BCVA 6/12p’ye iyileşti. 2)
Geleneksel SLET’te konjonktival defekt bölgesi açık sklera olarak bırakılır veya amniyon ile kaplanırdı, ancak CAG’nin eşzamanlı uygulanması erken konjonktival örtü ve stabil bir oküler yüzey sağlayabilir 2).
Shanbhag ve ark.‘nın sistematik derlemesinde (1857 göz), tüm otolog limbal transplantasyonlarda anatomik başarı oranı %69, fonksiyonel başarı oranı %61 idi. Cerrahi yönteme göre SLET ve CLAu, CLET’ten anlamlı derecede daha iyi sonuçlar gösterdi. Ancak çalışmaların kalitesi ve örneklem büyüklüğü gruplar arasında anlamlı farklılık gösterdiğinden yorum yaparken dikkatli olunmalıdır. 3)
Gelecekte randomize kontrollü çalışmalar ve uzun dönem sonuçların birikmesi gereklidir. iPS hücrelerinden türetilen korneal epitel hücre tabakaları gibi yeni nesil hücre tedavileri de araştırma aşamasındadır.
Kültüre edilmiş oral mukoza epitel hücre tabakası (CAOMECS) 2004 yılında rapor edilmiş ve iki taraflı LSCD için otogreft olarak etkinliği doğrulanmıştır. Ancak uzun dönem takipte, bazı vakalarda kornea çevresinden damar invazyonu nedeniyle yeniden bulanıklaşma gözlenmiştir. Bunun nedeninin kornea epiteli ile oral mukoza epiteli arasındaki özellik farkı olduğu düşünülmekte ve kök tedavi için kornea epitel hücrelerinin kullanılması daha tercih edilir görülmektedir.
Limbus kök hücreleri dışındaki hücre kaynakları kullanılarak kornea rejenerasyonu araştırmaları ilerlemektedir.
Kornea stromasında da progenitör hücrelerin varlığı gösterilmiştir ve kornea endoteli için büllöz keratopati vb. durumlara yönelik yeni bir tedavi olarak araştırmalar devam etmektedir.
Evet, 2021 yılında COMET ürünü Ocural® sigorta kapsamına alınmıştır. Ancak yalnızca Japonya Kornea Derneği ve Japonya Kornea Nakli Derneği üyesi olan ve belirli bir eğitimi tamamlamış göz doktorlarının bulunduğu merkezlerde kullanılabilir. Endikasyonu orta ila şiddetli limbus kök hücre yetmezliğidir.
