Hidradenitis süpürativa (HS), apokrin ter bezlerinin bulunduğu bölgelerde ortaya çıkan kronik inflamatuar bir cilt hastalığıdır. Ağrılı nodüller, apseler ve fistüllerle karakterizedir ve koltuk altı, kasık, kalça ve meme altında görülür. Küresel tahmini prevalans %0.00033 ila %4.1 arasındadır ve Avrupa ile ABD’de %0.7 ila %1.2 olarak bildirilmiştir.
HS bir cilt hastalığı olmasına rağmen, sistemik inflamasyon göze de yayılabilir. HS hastalarının yaklaşık %13.89’unda herhangi bir oftalmolojik bulgu saptanır. En yaygın oküler komplikasyon üveittir, bunu sklerit ve keratit izler. Başka bir çalışma, episkleritin en güçlü ilişkiyi gösterdiğini bildirmiştir.
HS patogenezinde pilosebase ünitenin tıkanması merkezi rol oynar 2). Ardından folikül rüptürü ve immün yanıt, inflamatuar kaskadı tetikler ve TNF, IL-1, IL-17 ve IL-23 gibi inflamatuar sitokinler sistemik olarak yükselir 2). Bu sitokinler ayrıca üveit ve kuru göz patogenezinde de derin rol oynar 1) ve HS’de oküler komplikasyonların gelişim mekanizmasını açıklayan faktörlerden biri olarak kabul edilir.
HS, psoriazis, Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi spondiloartrit ilişkili immün hastalıklar ve Behçet sendromu, sistemik lupus eritematozus gibi vaskülitlerle bazı immünolojik mekanizmaları paylaşır. Bu hastalıklarda oküler komplikasyonlar iyi bilinmektedir ve HS’de de benzer bir risk mevcuttur.
Hidradenitis süpürativa (HS) sistemik inflamasyonla seyrettiği için oküler komplikasyonlar gelişebilir. Semptom olmasa bile düzenli oftalmolojik tarama önerilir. Özellikle kızarıklık, ağrı, bulanık görme veya ışığa hassasiyet (fotofobi) gibi belirtiler ortaya çıkarsa derhal bir göz doktoruna başvurun. Dermatolog ve göz doktoru arasındaki iş birliği önemlidir.
HS’ye eşlik eden oküler semptomlar aşağıda rapor edilmiştir:
Semptomların şiddeti çevresel faktörler, stres ve eşlik eden hastalıklara bağlı alevlenmelerle değişkenlik gösterir.
İnflamatuar Lezyonlar
Ön üveit: En sık görülen oküler komplikasyonlardan biridir. Silier hiperemi ve ön kamarada inflamatuar hücreler ile karakterizedir.
Arka üveit: Vitreus bulanıklığı ve retinal vaskülit eşlik edebilir
Sklerit ve episklerit: Skleranın inflamatuar hiperemisi. Episkleritin en güçlü ilişkiyi gösterdiği bildirilmiştir
Parenkimal keratit: Kornea stromasının iltihabı. Şiddetli vakalarda görme azalmasına yol açar
Oküler yüzey ve retina bulguları
Blefarokonjonktivit: Bilateral korneal neovaskülarizasyon ve alt kornea incelmesi gösteren vakalar bildirilmiştir
Meibomian bez disfonksiyonu: Bez disfonksiyonuna bağlı kuru göz oluşabilir
Retinal vasküler değişiklikler: OCTA’da foveal VD ve VLD’de azalma ve retinal derin kapiller pleksus VD’sinde azalma bildirilmiştir
Periorbital lezyonlar: Nadir olmakla birlikte yüz ve göz kapaklarında HS lezyonları görülebilir
OCTA kullanılan çalışmalarda, klinik oküler hastalığı olmayan HS hastalarında bile retinal mikrovasküler anormallikler tespit edilmiştir. Bu bulgular diyabetik retinopatide görülenlere benzerdir ve HS ile tip 2 diyabetin birlikte görülme riskini yansıttığı düşünülmektedir.
HS hastalarının yaklaşık %13.89’unda oküler bulgular olduğu bildirilmiştir. En sık üveit, ardından sklerit, episklerit ve keratit görülür. Ancak bu oküler komplikasyonları inceleyen çalışmalar diğer otoimmün hastalıkları olan hastaları da içerdiğinden, HS’ye özgü kesin sıklık henüz belirlenmemiştir.
HS patogenezindeki temel kusur, pilosebase ünitede folikül tıkanıklığıdır 2). Histolojik olarak erken dönemde infundibulum akantozu, hiperkeratoz ve perifoliküler immün hücre infiltrasyonu tespit edilir 2). Folikül rüptürünü takip eden immün yanıt, inflamatuar kaskadı tetikleyerek nodül, apse ve fistül oluşumuna yol açar.
Fitzsimmons ve Gilbert’in çalışmasında, 23 aileden 14’ünde HS birikimi gözlenmiş ve hastaların %30’unda güçlü bir aile öyküsü saptanmıştır. Notch sinyal yolağındaki anormallikler rol oynar ve PSENEN, KRT5, POFUT1, POGLUT1 genlerinde mutasyonlar bildirilmiştir 3). Notch yolağı ayrıca melanosit homeostazı ve kıl folikülü farklılaşmasının düzenlenmesinde de yer aldığından, anormalliği sadece cildi değil, birden çok organı etkileyebilir 3).
Deri ve serum seviyelerinde TNF, IL-1, IL-17 ve IL-23 yükselir 2). Bu sitokinlerden TNF-α ve IL-6, üveit patogenezinde de derin rol oynar ve kuru gözdeki göz ağrısı ile ilişkilidir 1). Epitel hücrelerinden TNF-α, IL-1, IL-6 ve IL-8 salınır, bağışıklık yanıtını güçlendirir ve inflamatuar hücreleri çeker 1).
| Risk faktörü | Etki |
|---|---|
| Sigara içmek | Epidermal hiperplazi ve kıl folikülü tıkanıklığını artırır |
| Obezite | Şiddetli seyirle ilişkili |
| İlaçlar (lityum vb.) | HS’yi tetiklediği bildirilmiştir |
Lityum, kıl folikülü keratinositlerine doğrudan etki ederek nötrofil göçü ve fagositozu artırarak HS’yi tetikleyebilir 4). Lityumun kesilmesiyle cilt semptomları düzelir 4).
HS tanısı temel olarak kliniktir ve aşağıdaki üç kritere dayanır 2).
Şiddet, Hurley sınıflaması ile üç evreye ayrılır 2).
| Hurley sınıflaması | Özellikler |
|---|---|
| Evre I | Tek apse. Fistül veya skar yok |
| Evre II | Tekrarlayan apse. Fistül oluşumu var |
| Evre III | Yaygın birbirine bağlı fistüller ve apseler |
Çoğunluk Evre I (%68) veya Evre II (%28)‘dir; Evre III ise yalnızca %4’tür2).
Semptom olsun veya olmasın, HS hastalarına aşağıdaki göz muayeneleri önerilir.
HS’nin göz bulguları aşağıdaki hastalıklardan ayırt edilmelidir.
Özellikle Crohn hastalığından ayırt edilmesi önemlidir. HS ve Crohn hastalığı hastaların %17-40’ında birlikte görülür2) ve benzer immün düzensizliği paylaşır. Tedaviye yanıt da tanı için ipucu olabilir. HS’ye özgü sitokinleri hedef alan sistemik tedavi sonrası göz semptomları düzelirse tanıyı destekler.
HS tedavisi şiddete göre aşamalı bir yaklaşım izler.
1. Aşama (Hafif): Topikal veya oral antibiyotikler (doksisiklin, klindamisin vb.)
2. Aşama (Orta): Oral veya enjeksiyon yoluyla steroid eklenmesi
3. Aşama (Şiddetli/Dirençli): Biyolojik ajanların başlanması
HS için şu anda onaylı iki biyolojik ajan bulunmaktadır:
Göz hastalıkları eşlik eden HS hastalarının dermatolojik topikal tedaviye çok az yanıt verdiği, ancak anti-TNF-α tedavisine iyi yanıt verdiği bildirilmiştir. TNF-α ayrıca üveitin erken patogenezinde rol oynar 1) ve anti-TNF-α tedavisi, HS’nin hem cilt hem de göz semptomlarını aynı anda tedavi etme avantajına sahiptir.
Ayrıca biyolojik ajan kullananların, kullanmayanlara kıyasla konjonktivit riskinin daha düşük olduğuna dair kanıtlar vardır.
Evet, anti-TNF-α tedavisinin (adalimumab, infliksimab) sadece cilt semptomlarında değil, aynı zamanda göz inflamasyonunda da etkili olduğu bildirilmiştir. TNF-α, üveit ve kuru göz patogenezinde rol oynadığından, bu tedavi HS’de hem cilt hem de gözü aynı anda tedavi etme avantajına sahiptir. Oküler komorbiditeleri olan HS hastalarında sadece topikal cilt tedavisi yetersiz kalır ve sıklıkla sistemik anti-TNF-α tedavisi gerekir.
HS patogenezi, pilosebase ünitenin tıkanmasıyla başlar 2). Erken histolojik değişiklikler olarak infundibulumda akantoz ve hiperkeratoz gelişir ve folikül çevresinde lenfohistiyositik immün hücre infiltrasyonu ortaya çıkar. Folikülün yırtılmasıyla keratin çevre dokuya sızar ve güçlü bir inflamatuar yanıtı tetikler 2).
Bu inflamatuar süreçte deri ve serumda TNF, IL-1, IL-17 ve IL-23 düzeyleri yükselir. Yükselen sitokinler folikül çevresindeki inflamasyonu genişleterek apse ve nodül oluşumundan pürülan fistüllere ilerlemeye neden olur.
HS’de yükselen sitokinlerin çoğu, göz inflamasyonu patogenezinde de rol oynar. TNF-α, kemokin ve adezyon moleküllerinin ekspresyonunu indükleyerek üveit inflamasyonunu uzatır 1). IL-6, çeşitli üveit tiplerinde intraoküler immün yanıtta rol oynar ve kuru gözde göz ağrısı ile ilişkilidir 1).
Rojas-Carabali ve arkadaşlarının derlemesinde, epitel hücrelerinin TNF-α, IL-1, IL-6 ve IL-8 üretip salgılayarak immün yanıtı güçlendirdiği ve kuru gözde inflamatuar hücrelerin çekimini kolaylaştırdığı gösterilmiştir 1).
Ayrıca IP-10/CXCL10, lökositler, nötrofiller, eozinofiller, monositler ve stromal hücrelerden IFN-γ’ya yanıt olarak salınan bir kemokindir ve intraoküler inflamasyonda rol oynar 1).
HS ve Crohn hastalığı, IL-1, IL-6, IL-17, IL-23 ve TNF’de anlamlı artışı paylaşır 2). Her iki hastalık da histolojik olarak lenfoid foliküller ve granülomlarla karakterizedir ve hastaların %17-40’ında birlikte görülür 2). Crohn dahil inflamatuar bağırsak hastalığında oküler komplikasyonlar iyi bilinmektedir ve HS’nin de benzer sistemik inflamatuar disregülasyon yoluyla gözü etkilediği düşünülmektedir.
HS’nin genetik arka planında Notch sinyal yolundaki anormallikler dikkat çekmektedir. Gama-sekretaz kompleksinin bir alt birimi olan PSENEN’deki mutasyonlar, Notch reseptörünün hücre içi kesimini inhibe eder 3). Notch yolunun bozulması, kıl folikülünün proliferasyon ve farklılaşma anormalliklerine yol açar ve epidermal hiperkeratoz ile folikül tıkanıklığına neden olur. Bu mekanizma, Dowling-Degos hastalığı ve HS birlikteliğini açıklar 3).
Son yıllarda OCTA kullanılarak yapılan çalışmalarda, klinik göz hastalığı olmayan HS hastalarında bile retinal mikrovasküler anormallikler tespit edilmiştir. Foveal vasküler yoğunluk (VD) ve damar uzunluk yoğunluğunda (VLD) azalma ile retinal derin kapiller pleksusta VD azalması rapor edilmiş olup, HS’nin potansiyel retinal vasküler komplikasyonlara yol açabileceğini düşündürmektedir.
Anti-TNF-α tedavisi HS’nin hem deri hem de göz semptomlarında etkinlik göstermiştir ve gelecekte de tedavinin merkezi rolünü üstleneceği düşünülmektedir. Yeni biyolojik ajanlar ve JAK inhibitörlerinin geliştirilmesi devam ederken, bu ilaçların HS göz komplikasyonlarına karşı etkinliğinin doğrulanması beklenmektedir.
HS hastalarında göz komplikasyonlarının kesin prevalansı ve patogenezi henüz yeterince aydınlatılamamıştır. HS’ye özgü göz semptomlarının sıklığı ve risk faktörlerinin belirlenmesi ile optimal tarama protokollerinin oluşturulması için büyük ölçekli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
