A hidradenite supurativa (HS) é uma doença inflamatória crônica da pele que ocorre em áreas com glândulas sudoríparas apócrinas. Caracteriza-se por nódulos dolorosos, abscessos e fístulas, afetando axilas, virilhas, nádegas e região inframamária. A prevalência global estimada é de 0,00033 a 4,1%, sendo de 0,7 a 1,2% na Europa e nos EUA.
Embora a HS seja uma doença cutânea, a inflamação sistêmica pode se estender aos olhos. Cerca de 13,89% dos pacientes com HS apresentam algum achado oftalmológico. A complicação ocular mais comum é a uveíte, seguida por esclerite e ceratite. Um outro estudo relatou que a epesclerite apresentou a associação mais forte.
A obstrução da unidade pilossebácea desempenha um papel central na patogênese da HS 2). A subsequente ruptura folicular e a resposta imune desencadeiam uma cascata inflamatória, com elevação sistêmica de citocinas inflamatórias como TNF, IL-1, IL-17 e IL-23 2). Essas citocinas também estão profundamente envolvidas na patogênese da uveíte e do olho seco 1), sendo consideradas um fator que explica o mecanismo das complicações oculares na HS.
A HS compartilha parcialmente mecanismos imunológicos com doenças imunomediadas associadas à espondilite, como psoríase, doença de Crohn, colite ulcerativa, e com a síndrome de Behçet e lúpus eritematoso sistêmico. As complicações oculares são bem conhecidas nessas doenças, e um risco semelhante existe na HS.
Como a hidradenite supurativa (HS) envolve inflamação sistêmica, complicações oculares podem ocorrer. O rastreio oftalmológico regular é recomendado mesmo na ausência de sintomas. Se surgirem sintomas como vermelhidão, dor, visão turva ou fotofobia, consulte imediatamente um oftalmologista. A colaboração entre dermatologista e oftalmologista é importante.
Os seguintes sintomas oculares foram relatados associados à HS:
A gravidade dos sintomas varia com base em fatores ambientais, estresse e exacerbações (flares) devido a comorbidades.
Lesões Inflamatórias
Uveíte anterior: Uma das complicações oculares mais comuns. Apresenta injeção ciliar e células inflamatórias na câmara anterior.
Uveíte posterior: Pode estar associada a opacidade vítrea ou vasculite retiniana
Esclerite e episclerite: Congestão inflamatória da esclera. Alguns relatos indicam que a episclerite apresenta a correlação mais forte
Ceratite parenquimatosa: Inflamação do estroma corneano. Em casos graves, pode levar à diminuição da visão
Achados de Superfície Ocular e Retina
Blefaroconjuntivite angular: Foram relatados casos com neovascularização corneana bilateral e afinamento corneano inferior
Disfunção das glândulas de Meibômio: Pode causar olho seco devido à disfunção glandular
Alterações vasculares da retina: Na OCTA, foram relatadas diminuição da densidade vascular foveal e da densidade vascular do plexo capilar profundo da retina
Lesões periorbitárias: Raras, mas lesões de HS podem aparecer na face ou pálpebra
Em estudos com OCTA, anormalidades microvasculares da retina foram detectadas mesmo em pacientes com HS sem doença ocular clínica. Esses achados são semelhantes aos observados na retinopatia diabética e acredita-se que reflitam o risco de comorbidade entre HS e diabetes tipo 2.
Cerca de 13,89% dos pacientes com HS apresentam achados oftalmológicos, segundo relatos. A uveíte é a mais comum, seguida por esclerite, episclerite e ceratite. No entanto, como os estudos que investigaram essas complicações oculares também incluíram pacientes com outras doenças autoimunes, a frequência exata apenas na HS ainda não foi estabelecida.
O principal defeito na fisiopatologia da HS é a obstrução folicular na unidade pilossebácea 2). Histologicamente, acantose de células espinhosas do infundíbulo, hiperceratose e infiltração de células imunes perifoliculares são detectadas precocemente 2). A reação imune que se segue à ruptura folicular desencadeia uma cascata inflamatória, levando à formação de nódulos, abscessos e fístulas.
No estudo de Fitzsimmons e Gilbert, a acumulação de HS foi observada em 14 de 23 famílias, e 30% dos pacientes apresentavam forte histórico familiar. Anormalidades na via de sinalização Notch estão envolvidas, e mutações nos genes PSENEN, KRT5, POFUT1 e POGLUT1 foram relatadas3). Como a via Notch também está envolvida na homeostase dos melanócitos e na diferenciação dos folículos pilosos, sua anormalidade pode afetar não apenas a pele, mas também múltiplos órgãos3).
TNF, IL-1, IL-17 e IL-23 estão elevados na pele e no soro2). Entre essas citocinas, TNF-α e IL-6 estão profundamente envolvidos na patogênese da uveíte e também se correlacionam com a dor ocular seca1). As células epiteliais liberam TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-8, amplificando a resposta imune e atraindo células inflamatórias1).
| Fator de risco | Impacto |
|---|---|
| Tabagismo | Promove hiperplasia epidérmica e oclusão folicular |
| Obesidade | Associada à gravidade |
| Medicamentos (como lítio) | Relatos de indução de HS |
O lítio pode atuar diretamente nos queratinócitos do folículo piloso e induzir HS através da migração de neutrófilos e fagocitose aumentada4). Os sintomas cutâneos melhoram após a descontinuação do lítio4).
O diagnóstico da HS é baseado na avaliação clínica com base nos três critérios a seguir2).
A gravidade é classificada em três estágios de acordo com a classificação de Hurley2).
| Classificação de Hurley | Características |
|---|---|
| Estágio I | Abscesso solitário. Sem fístula ou cicatriz |
| Estágio II | Abscessos recorrentes. Com formação de fístula |
| Estágio III | Fístulas e abscessos extensos e interconectados |
A maioria é Estágio I (68%) ou Estágio II (28%), enquanto o Estágio III representa apenas 4%2).
Independentemente da presença de sintomas, os seguintes exames oftalmológicos são recomendados para pacientes com HS:
Os sintomas oculares da HS devem ser diferenciados das seguintes doenças:
A diferenciação da doença de Crohn é particularmente importante. HS e doença de Crohn coexistem em 17–40% dos pacientes 2) e compartilham desregulação imunológica semelhante. A resposta ao tratamento pode ser um indicador diagnóstico. Se os sintomas oculares melhorarem após terapia sistêmica direcionada a citocinas específicas da HS, isso apoia o diagnóstico.
O tratamento da HS segue uma abordagem gradual baseada na gravidade.
Estágio 1 (Leve): Antibióticos tópicos ou orais (doxiciclina, clindamicina, etc.)
Estágio 2 (Moderado): Adição de esteroides orais ou injetáveis
Estágio 3 (Grave/Refratário): Introdução de agentes biológicos
Atualmente, dois agentes biológicos são aprovados para HS:
Em pacientes com HS com comorbidades oculares, relata-se que eles quase não respondem ao tratamento tópico dermatológico e respondem bem à terapia anti-TNF-α. O TNF-α também está envolvido na patogênese precoce da uveíte 1), e a terapia anti-TNF-α tem a vantagem de tratar simultaneamente os sintomas cutâneos e oculares da HS.
Há também evidências de que usuários de agentes biológicos têm menor risco de conjuntivite em comparação com não usuários.
Sim, a terapia anti-TNF-α (adalimumabe, infliximabe) tem se mostrado eficaz não apenas para os sintomas cutâneos, mas também para a inflamação ocular. Como o TNF-α está envolvido na patogênese da uveíte e do olho seco, essa terapia tem a vantagem de tratar tanto a pele quanto os olhos na HS simultaneamente. Em pacientes com HS e comorbidades oculares, o tratamento tópico da pele isoladamente é frequentemente insuficiente, sendo necessária a terapia anti-TNF-α sistêmica.
A patogênese da HS começa com a obstrução da unidade pilossebácea 2). As alterações histológicas iniciais incluem acantose infundibular e hiperceratose, seguidas por infiltração de células imunes linfohistiocíticas perifoliculares. A ruptura do folículo causa vazamento de queratina para os tecidos circundantes, desencadeando uma forte resposta inflamatória 2).
Durante esse processo inflamatório, TNF, IL-1, IL-17 e IL-23 aumentam na pele e no soro. As citocinas elevadas expandem a inflamação perifolicular, progredindo da formação de abscessos e nódulos para fístulas purulentas.
Muitas das citocinas elevadas na HS também estão envolvidas na patogênese da inflamação ocular. O TNF-α induz a expressão de quimiocinas e moléculas de adesão, prolongando a inflamação da uveíte 1). A IL-6 está envolvida na resposta imune intraocular em vários tipos de uveíte e também se correlaciona com a dor ocular no olho seco 1).
Na revisão de Rojas-Carabali et al., foi demonstrado que as células epiteliais produzem e liberam TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-8, amplificando a resposta imune e promovendo a atração de células inflamatórias no olho seco 1).
Além disso, IP-10/CXCL10 é uma quimiocina liberada por leucócitos, neutrófilos, eosinófilos, monócitos e células estromais em resposta ao IFN-γ, e também está envolvida na inflamação intraocular 1).
A HS e a doença de Crohn compartilham um aumento significativo de IL-1, IL-6, IL-17, IL-23 e TNF 2). Ambas as doenças são caracterizadas histologicamente por folículos linfoides e granulomas, e coexistem em 17-40% dos pacientes 2). Nas doenças inflamatórias intestinais, incluindo a doença de Crohn, as complicações oculares são bem conhecidas, e acredita-se que a HS também afete os olhos através de uma desregulação inflamatória sistêmica semelhante.
Como background genético da HS, anormalidades na via de sinalização Notch têm atraído atenção. Mutações no PSENEN, uma subunidade do complexo gama-secretase, inibem a clivagem intracelular do receptor Notch 3). O comprometimento da via Notch causa anormalidades na proliferação e diferenciação dos folículos pilosos, levando à hiperceratose epidérmica e obstrução folicular. Esse mecanismo explica a coexistência da doença de Dowling-Degos e HS 3).
Em estudos recentes usando OCTA, anormalidades microvasculares da retina foram detectadas em pacientes com HS mesmo sem doença ocular clínica. Foram relatadas redução na densidade vascular foveal (VD) e densidade de comprimento vascular (VLD), bem como redução da VD no plexo capilar profundo da retina, sugerindo que a HS pode causar complicações vasculares retinianas latentes.
A terapia anti-TNF-α demonstrou eficácia tanto nos sintomas cutâneos quanto oculares da HS, e espera-se que continue desempenhando um papel central no tratamento. Com o avanço do desenvolvimento de novos agentes biológicos e inibidores de JAK, espera-se a verificação da eficácia desses medicamentos nas complicações oculares da HS.
A determinação da prevalência exata e do mecanismo de patogênese das complicações oculares em pacientes com HS ainda é insuficiente. Estudos prospectivos em larga escala são necessários para identificar a frequência e os fatores de risco dos sintomas oculares específicos da HS, bem como o estabelecimento de um protocolo de triagem ideal.
