Complicações corneanas induzidas por medicamentos (drug-induced corneal complications) é um termo abrangente para distúrbios da córnea causados por medicamentos tópicos (colírios) ou sistêmicos. O dano pode ocorrer em qualquer camada da córnea: epitélio, estroma ou endotélio1).
As condições patológicas são divididas em três:
Deposição de Medicamentos
Deposição epitelial: Medicamentos com alta lipossolubilidade acumulam-se no epitélio, formando opacidades espiraladas ou lineares.
Depósito no estroma: Componentes extravasados dos vasos sanguíneos límbicos depositam-se no estroma
Depósito no endotélio: O fármaco acumulado no humor aquoso adere à superfície endotelial
Citotoxicidade
Princípio ativo do colírio: Toxicidade direta de antibióticos, antifúngicos, AINEs, betabloqueadores, anestésicos tópicos
Conservantes: Cloreto de benzalcônio (BAK) é usado em cerca de 70% das preparações oftálmicas, causando citotoxicidade nas células epiteliais da conjuntiva e córnea (morte celular, destruição das junções oclusivas, apoptose, reação inflamatória imune) 2)
Medicamentos sistêmicos: Fármacos anticancerígenos migram para as lágrimas e lesam o epitélio corneano
Alergia
Tipo imediato: Hiperemia conjuntival e edema aparecem horas após a instilação, melhorando espontaneamente em 2-3 dias
Tipo tardio: Evolui cronicamente como dermatite de contato ou penfigoide ocular pseudoinduzido por fármacos
Medicamentos tópicos agem diretamente na córnea. Medicamentos sistêmicos atingem a córnea via filme lacrimal, humor aquoso e vasos do ângulo. O depósito de fármacos na córnea pode ser um prenúncio de doenças retinianas, tornando importante a avaliação sistêmica.
Em depósitos leves de fármacos, frequentemente assintomático. Em lesões por citotoxicidade ou alergia, surgem os seguintes sintomas.
As epiteliopatias corneanas por toxicidade medicamentosa progridem gradualmente de acordo com a gravidade.
Leve a Moderado
Ceratite puntata superficial (SPK): Inicialmente aparece na região central e inferior da córnea, distribuída ao longo da fissura palpebral. SPK em toda a córnea sugere drogas altamente tóxicas, como aminoglicosídeos.
Ceratopatia em vórtice (vortex keratopathy / cornea verticillata): Drogas anfifílicas catiônicas (como amiodarona, hidroxicloroquina, tamoxifeno, clorpromazina) acumulam-se nos lisossomos da camada basal do epitélio corneano, formando depósitos espirais ao longo do padrão de migração centrífuga do epitélio do limbo para o centro da córnea1). Com amiodarona (200-300 mg/dia), aparece em 98% dos pacientes; com hidroxicloroquina (800 mg/dia), 100% em até 48 meses1).
Grave
Linhas de fissura epitelial (epithelial crack line): Opacidade semelhante a rachaduras devido à ruptura das alterações compensatórias. É o estágio imediatamente anterior ao defeito epitelial.
Defeito epitelial persistente: Quando a capacidade proliferativa das células basais e das células-tronco do limbo atinge o limite.
Insuficiência límbica: Danos às células-tronco do limbo em toda a circunferência devido à toxicidade celular prolongada, resultando na cobertura da córnea pelo epitélio conjuntival (tipo mais grave).
Na epiteliopatia corneana tóxica por drogas, o dano ao epitélio corneano é mais proeminente do que ao epitélio conjuntival. Por outro lado, no olho seco, o dano ao epitélio conjuntival precede, sendo este um ponto de diferenciação. Na coloração com fluoresceína, a impregnação tardia (ceratopatia basculina) é característica devido à redução da barreira epitelial.
Primeiro, a obtenção da história medicamentosa é a mais importante. Verifique medicamentos sistêmicos como amiodarona, hidroxicloroquina, indometacina e se há uso de múltiplos colírios. Como a doença de Fabry também apresenta achados corneanos semelhantes, avalie a história familiar e sintomas cutâneos e renais como diagnóstico diferencial.
Medicamentos com alta lipofilicidade depositam-se no epitélio, formando opacidades em espiral (córnea verticillata). Como apresentam achados semelhantes à doença de Fabry, a obtenção da história de uso de medicamentos é essencial para o diagnóstico.
| Classificação do Medicamento | Medicamentos Representativos | Observações Especiais |
|---|---|---|
| Antiarrítmicos | Amiodarona | Quase 100% em altas doses |
| Antimaláricos | Hidroxicloroquina / Cloroquina | Atenção também à retinopatia |
| AINEs | Indometacina | Espiral a linear |
Além disso, tamoxifeno, naproxeno, atovaquona, suramina, clofazimina e preparações de ouro também podem causar ceratopatia em espiral.
Toxicidade por colírios: O conservante (BAC) é a causa mais comum. Os componentes principais de betabloqueadores, preparações de prostaglandina, colírios AINEs e antibióticos aminoglicosídeos também têm toxicidade epitelial. Quanto maior o número e a frequência das aplicações, e quanto maior o tempo de uso, mais facilmente ocorre dano.
Toxicidade por medicamentos anticancerígenos: Medicamentos anticancerígenos que passam para as lágrimas danificam o epitélio corneano. Como o epitélio corneano expressa EGFR e HER2, os medicamentos que visam esses receptores apresentam alto risco de distúrbio epitelial.
Inibidores de ROCK: Netarsudil pode formar bolhas no epitélio corneano, apresentando um padrão reticular. Desaparece 2-4 semanas após a descontinuação do medicamento.
Componentes que vazam da rede vascular límbica depositam-se no estroma. Geralmente não acompanhados de sinais inflamatórios.
A ceratopatia por amiodarona geralmente não afeta a visão. Observam-se depósitos marrons em espiral na camada profunda do epitélio corneano, mas geralmente são assintomáticos. Raramente, os pacientes queixam-se de fotofobia ou visão de halos. A córnea torna-se transparente 3 a 20 meses após a suspensão do medicamento. No entanto, a amiodarona também está associada a neuropatia óptica isquêmica; portanto, se houver diminuição da visão, deve-se avaliar o nervo óptico.
O passo diagnóstico mais importante é a obtenção de um histórico medicamentoso detalhado. Verifique tanto os colírios (tipo, frequência, duração do uso, presença de conservantes) quanto os medicamentos sistêmicos.
Avaliar a localização e as características dos depósitos medicamentosos. Diferenciar se são intraepiteliais ou subepiteliais, e em qual profundidade do estroma.
Essencial para avaliar danos ao epitélio corneano. A toxicidade medicamentosa apresenta as seguintes características:
A ceratopatia em espiral induzida por medicamentos deve ser diferenciada da doença de Fabry. A doença de Fabry apresenta sintomas sistêmicos como história familiar, angioceratoma cutâneo, insuficiência renal e dor nas extremidades.
O princípio do tratamento é suspender ou reduzir a dose do medicamento suspeito. No entanto, se for difícil suspender devido ao tratamento da doença de base, como quimioterápicos ou colírios para glaucoma, é necessária coordenação com o médico assistente.
Se a inflamação associada à toxicidade apresentar hiperemia e conjuntivite folicular proeminentes, considere colírios de esteroides. No entanto, esteja atento aos efeitos dos conservantes e ao atraso na cicatrização de feridas causado pelos esteroides.
Administração tópica: Os colírios entram em contato direto com o epitélio corneano através do filme lacrimal. Além da citotoxicidade do princípio ativo, os conservantes (como BAC) danificam a membrana das células epiteliais.
Administração sistêmica: O medicamento atinge a córnea por três vias.
Medicamentos com alta lipossolubilidade (como amiodarona, cloroquina, indometacina) tendem a se acumular no epitélio corneano. Formam depósitos em espiral nas camadas profundas do epitélio, clinicamente semelhantes à córnea verticillata na doença de Fabry. A ceratopatia por amiodarona é classificada por Orlando em graus I a IV, correlacionando-se com a dose e duração do tratamento.
EGFR e HER2 são expressos no epitélio corneano. Medicamentos anticancerígenos que visam esses receptores (como cetuximabe, erlotinibe, trastuzumabe) inibem diretamente a proliferação e diferenciação do epitélio corneano, aumentando o risco de dano epitelial.
Se os conservantes forem a causa principal, a melhora pode ser esperada2). Existem várias estratégias, como conservantes alternativos (SofZia, Polyquad, Purite), formulações sem conservantes e formulações de liberação prolongada2). No entanto, se a toxicidade for devida ao próprio princípio ativo, a mudança para formulações sem conservantes pode não resultar em melhora suficiente. A melhora geralmente leva semanas a meses, e é importante não apressar a adição ou alteração do tratamento.
