مضاعفات القرنية الناتجة عن الأدوية (drug-induced corneal complications) هي مصطلح شامل للاضطرابات التي تحدث في القرنية بسبب الأدوية الموضعية (قطرات العين) أو الجهازية. يمكن أن يحدث الضرر في أي طبقة من طبقات القرنية: الظهارة، السدى، أو البطانة1).
تنقسم الحالات المرضية إلى الثلاثة التالية:
الترسب الدوائي
الترسب الظهاري: تتراكم الأدوية عالية الذوبان في الدهون داخل الظهارة، مكونة عتامات حلزونية أو خطية.
ترسب في السدى: تترسب المكونات المتسربة من الأوعية الدموية الطرفية في السدى
ترسب في البطانة: يلتصق الدواء المتراكم في الخلط المائي بسطح البطانة
السمية الخلوية
المادة الفعالة في القطرة: السمية المباشرة للمضادات الحيوية، مضادات الفطريات، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، حاصرات بيتا، مخدرات القطرة
المواد الحافظة: كلوريد البنزالكونيوم (BAK) يستخدم في حوالي 70% من المستحضرات العينية، ويسبب سمية خلوية لخلايا الملتحمة والقرنية (موت الخلايا، تدمير الوصلات المحكمة، موت الخلايا المبرمج، تفاعل التهابي مناعي) 2)
الأدوية الجهازية: تنتقل الأدوية المضادة للسرطان إلى الدموع وتؤذي ظهارة القرنية
الحساسية
النوع الفوري: يظهر احتقان الملتحمة والوذمة خلال ساعات من التقطير، وتتحسن تلقائياً خلال 2-3 أيام
النوع المتأخر: يتطور بشكل مزمن كالتهاب الجلد التماسي أو الفقاع الكاذب العيني الناجم عن الأدوية
تعمل الأدوية الموضعية مباشرة على القرنية. تصل الأدوية الجهازية إلى القرنية عبر الفيلم الدمعي والخلط المائي والأوعية الدموية الزاوية. قد يكون ترسب الأدوية في القرنية نذيراً لأمراض الشبكية، مما يجعل التقييم الجهازي مهماً.
في الترسبات الدوائية الخفيفة، غالباً ما تكون بدون أعراض. في حالات السمية الخلوية أو الحساسية، تظهر الأعراض التالية.
تتطور اعتلالات ظهارة القرنية الناتجة عن سمية الدواء تدريجيًا حسب شدة الحالة.
خفيف إلى متوسط
التقرن النقطي السطحي (SPK): في البداية يظهر في وسط القرنية وأسفلها قليلاً، موزعًا على طول شق الجفن. يشير التقرن النقطي السطحي في كامل القرنية إلى أدوية عالية السمية مثل الأمينوغليكوزيدات.
اعتلال القرنية الحلزوني (vortex keratopathy / cornea verticillata): تتراكم الأدوية الأمفيفيلية الكاتيونية (مثل الأميودارون، هيدروكسي كلوروكين، تاموكسيفين، كلوربرومازين) في الليزوزومات في الطبقة القاعدية لظهارة القرنية، وتظهر رواسب حلزونية على طول نمط الهجرة الطاردة المركزية للظهارة من الحوف إلى مركز القرنية1). يظهر في 98% من المرضى الذين يتناولون الأميودارون (200-300 ملغ/يوم)، وفي 100% من المرضى الذين يتناولون هيدروكسي كلوروكين (800 ملغ/يوم) بعد 48 شهرًا1).
شديد
خطوط الشق الظهاري (epithelial crack line): عتامة تشبه الشقوق تنشأ عن انهيار التغيرات التعويضية. وهي مرحلة تسبق فقدان الظهارة مباشرة.
فقدان ظهاري مستمر: عندما تصل قدرة الخلايا القاعدية والخلايا الجذعية الحوفية على التكاثر إلى حدها الأقصى.
قصور الحوف: تلف الخلايا الجذعية الحوفية المحيطية بالكامل بسبب السمية الخلوية طويلة الأمد، مما يؤدي إلى تغطية ظهارة الملتحمة للقرنية (أشد الأنواع).
في اعتلال ظهارة القرنية السمي الدوائي، يكون تلف ظهارة القرنية أكثر وضوحًا من تلف ظهارة الملتحمة. بينما في جفاف العين، يسبق تلف ظهارة الملتحمة، وهذه نقطة فارقة في التشخيص. في صبغ الفلوريسئين، يكون التلطيخ المتأخر (اعتلال القرنية الباسكليني) مميزًا بسبب انخفاض حاجز الظهارة.
أولاً، أخذ تاريخ الدواء هو الأكثر أهمية. تحقق من الأدوية الجهازية مثل الأميودارون والهيدروكسي كلوروكين والإندوميتاسين، وما إذا كان هناك استخدام لقطرات متعددة. نظرًا لأن مرض فابري يظهر أيضًا نتائج قرنية مماثلة، قم بتقييم التاريخ العائلي والأعراض الجلدية والكلوية كتشخيص تفريقي.
تترسب الأدوية عالية الذوبان في الدهون داخل الظهارة، مكونة عتامة حلزونية (cornea verticillata). نظرًا لأنها تظهر نتائج مشابهة لمرض فابري، فإن أخذ تاريخ الدواء ضروري للتشخيص.
| تصنيف الدواء | الأدوية الممثلة | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|
| مضادات اضطراب النظم | أميودارون | تقريبًا 100% بجرعات عالية |
| مضادات الملاريا | هيدروكسي كلوروكين / كلوروكين | انتبه أيضًا لاعتلال الشبكية |
| مضادات الالتهاب غير الستيرويدية | إندوميتاسين | حلزوني إلى خطي |
بالإضافة إلى ذلك، فإن تاموكسيفين، نابروكسين، أتوفاكون، سورامين، كلوفازيمين، ومستحضرات الذهب يمكن أن تسبب أيضًا اعتلال القرنية الحلزوني.
السمية الناتجة عن قطرات العين: يعتبر مادة حافظة (BAC) السبب الأكثر شيوعًا. كما أن المكونات النشطة لحاصرات بيتا، ومستحضرات البروستاجلاندين، وقطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والمضادات الحيوية أمينوغليكوزيد تمتلك سمية ظهارية. كلما زاد عدد مرات وأنواع القطرات، وكلما طالت مدة الاستخدام، زاد احتمال حدوث الضرر.
السمية الناتجة عن الأدوية المضادة للسرطان: الأدوية المضادة للسرطان التي تنتقل إلى الدموع تلحق الضرر بظهارة القرنية. نظرًا لأن ظهارة القرنية تعبر عن EGFR و HER2، فإن الأدوية التي تستهدف هذه المستقبلات تحمل خطرًا كبيرًا للإصابة باضطراب الظهارة.
مثبطات ROCK: قد يسبب نيتارسوديل تكوين فقاعات في ظهارة القرنية، مما يظهر نمطًا شبكيًا. تختفي بعد 2-4 أسابيع من إيقاف الدواء.
تترسب المكونات المتسربة من شبكة الأوعية الدموية الحوفية في السدى. عادة لا تكون مصحوبة بعلامات التهابية.
اعتلال القرنية الأميوداروني عادةً لا يؤثر على الرؤية. تظهر رواسب بنية حلزونية في الطبقة العميقة من ظهارة القرنية، لكنها غالبًا ما تكون بدون أعراض. نادرًا ما يشكو المرضى من رهاب الضوء أو رؤية هالات. تصبح القرنية شفافة بعد 3-20 شهرًا من إيقاف الدواء. ومع ذلك، فقد تم الإبلاغ عن اعتلال العصب البصري الإقفاري مع الأميودارون، لذلك إذا كان هناك انخفاض في الرؤية، يجب تقييم العصب البصري.
أهم خطوة تشخيصية هي أخذ تاريخ دوائي مفصل. تحقق من كل من القطرات (النوع، التكرار، مدة الاستخدام، وجود مواد حافظة) والأدوية الجهازية.
تقييم موقع وطبيعة الرواسب الدوائية. التمييز بين ما إذا كانت داخل الظهارة أو تحتها، وفي أي عمق من السدى.
ضروري لتقييم تلف ظهارة القرنية. السمية الدوائية لها الخصائص التالية:
يجب التفريق بين اعتلال القرنية الحلزوني الدوائي ومرض فابري. يصاحب مرض فابري أعراض جهازية مثل التاريخ العائلي، الورم الوعائي القرني الجلدي، الاعتلال الكلوي، وألم الأطراف.
مبدأ العلاج هو إيقاف أو تقليل جرعة الدواء المشتبه به. ومع ذلك، إذا كان من الصعب إيقاف الدواء بسبب علاج المرض الأساسي مثل الأدوية المضادة للسرطان أو أدوية الجلوكوما، فمن الضروري التنسيق مع الطبيب المعالج.
إذا كان الالتهاب الناتج عن السمية مصحوبًا باحمرار والتهاب الملتحمة الجريبي الواضح، فيجب النظر في استخدام قطرات الستيرويد. ومع ذلك، يجب الانتباه إلى تأثير المواد الحافظة وتأخير التئام الجروح بسبب الستيرويدات.
التطبيق الموضعي: تتلامس قطرات العين مباشرة مع ظهارة القرنية عبر الفيلم الدمعي. بالإضافة إلى السمية الخلوية للمادة الفعالة، تعمل المواد الحافظة (مثل BAC) على إتلاف غشاء الخلايا الظهارية.
التطبيق الجهازي: يصل الدواء إلى القرنية عبر ثلاثة مسارات.
الأدوية عالية الذوبان في الدهون (مثل الأميودارون والكلوروكين والإندوميتاسين) تميل إلى التراكم داخل ظهارة القرنية. تشكل رواسب حلزونية في الطبقات العميقة من الظهارة، وتتشابه سريريًا مع حالة القرنية الحلزونية (cornea verticillata) في مرض فابري. يصنف اعتلال القرنية الناتج عن الأميودارون حسب Orlando إلى درجات I–IV، ويرتبط بالجرعة ومدة العلاج.
يتم التعبير عن مستقبلات EGFR وHER2 في ظهارة القرنية. الأدوية المضادة للسرطان التي تستهدف هذه المستقبلات (مثل سيتوكسيماب، إرلوتينيب، تراستوزوماب) تثبط بشكل مباشر تكاثر وتمايز ظهارة القرنية، مما يزيد من خطر تلف الظهارة.
إذا كانت المواد الحافظة هي السبب الرئيسي، فيمكن توقع التحسن2). توجد استراتيجيات متعددة مثل المواد الحافظة البديلة (SofZia، Polyquad، Purite) والمستحضرات الخالية من المواد الحافظة والمستحضرات طويلة المفعول2). ومع ذلك، إذا كان سبب السمية هو المادة الفعالة نفسها، فقد لا يكون التحسن كافيًا حتى مع تغيير القطرات إلى خالية من المواد الحافظة. غالبًا ما يستغرق التحسن عدة أسابيع إلى عدة أشهر، ومن المهم عدم التسرع في إضافة أو تغيير العلاج.
