القرنية الحلزونية (cornea verticillata) هي ظهور ترسبات بنمط حلزوني في الطبقة القاعدية لظهارة القرنية. تُعرف أيضًا باسم اعتلال القرنية الحلزوني (vortex keratopathy) أو اعتلال القرنية الدوامي (whorl keratopathy) أو دوامة فلايشر (Fleischer vortex). كلمة “verticillata” لاتينية وتعني “حلزوني”.
عادة ما تكون بدون أعراض، وغالبًا ما تُكتشف بالصدفة أثناء فحص المصباح الشقي. تحدث نتيجة تراكم الأدوية أو المستقلبات أو نواتج الأمراض في الليزوزومات داخل الخلايا الظهارية القاعدية للقرنية. الأميودارون وداء فابري هما السببان الأكثر شيوعًا.
عادةً لا يؤثر التهاب القرنية الحلزوني على الرؤية. في حالات نادرة، قد يرى المريض هالات زرقاء-خضراء أو هالات حول الأضواء، لكن معظم المرضى لا يشكون من أي أعراض. في الحالات الناجمة عن الأدوية، يختفي عادةً بعد التوقف عن الدواء المسبب. وجود التهاب القرنية الحلزوني بحد ذاته لا يستدعي تغيير الدواء، لكن من المهم فحص المرض المسبب (خاصة مرض فابري).
معظم مرضى التهاب القرنية الحلزوني لا يعانون من أي أعراض. في حالات نادرة، قد يرون هالات حول الأضواء أو يشكون من ضبابية الرؤية. في الحالات الناجمة عن النيتارسولجين، تم الإبلاغ عن الوهج وضبابية الرؤية2).
يكشف فحص المصباح الشقي عن عتامات حلزونية دقيقة ذات لون بني ذهبي إلى رمادي في الطبقة القاعدية للظهارة القرنية. تنتشر العتامات عادةً بنمط متفرع يتركز في الجزء السفلي من القرنية. لا تصبغ بالفلوريسئين، وتكون ثنائية الجانب دائمًا تقريبًا.
قد تكون هناك اختلافات طفيفة في نمط العتامة بين الحالات الدوائية ومرض فابري. في الحالات الدوائية، تظهر غالبًا كخطوط أفقية ذات نهايات متفرعة دقيقة. في مرض فابري، تظهر العتامات نمطًا منحنيًا يشكل دوامات قبل أن تستقيم في محيط القرنية.
في اعتلال القرنية الناجم عن الأميودارون، تظهر رواسب حلزونية بنية اللون في الطبقة العميقة من الظهارة أسفل مركز القرنية بقليل، وتصنف حسب تصنيف أورلاندو من الدرجة الأولى إلى الرابعة. تظهر في ما يقرب من 100% من الحالات عند الجرعات العالية (400 ملغ/يوم).
دوائي (الأكثر شيوعًا)
الأميودارون: يظهر في ما يقرب من 100% من الحالات عند الجرعات العالية. وهو الدواء المسبب الأكثر شيوعًا.
هيدروكسي كلوروكين وكلوروكين: يستخدمان كأدوية مضادة للملاريا ولعلاج الذئبة الحمامية الجهازية.
إندوميتاسين: ترسبات ظهارية قرنية ناتجة عن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
مثبطات ROCK: تم الإبلاغ عن التهاب القرنية الحلزوني وتصبغ الملتحمة مع نيتارسوديل2)
ميثوتريكسات داخل الجسم الزجاجي: قد يظهر التهاب القرنية الحلزوني بعد علاج لمفوما العين4)
داء فابري (الممثل غير الدوائي)
التكرار: حوالي 90% من المرضى يعانون من التهاب القرنية الحلزوني
وقت الظهور: يظهر مبكرًا نسبيًا (حوالي سن 6 سنوات)
نمط الوراثة: متنحي مرتبط بالكروموسوم X
الآلية: تراكم الغليكوسفينغوليبيدات بسبب نقص إنزيم ألفا-غالاكتوزيداز A
الأهمية التشخيصية: قد يكون التهاب القرنية الحلزوني العلامة العينية الوحيدة لدى الناقلات الإناث1)
| تصنيف الدواء | الدواء الممثل |
|---|---|
| مضادات اضطراب النظم | أميودارون |
| مضادات الملاريا ومعدلات المناعة | هيدروكسي كلوروكين وكلوروكين |
| مضادات الالتهاب غير الستيرويدية | إندوميتاسين |
| مثبطات ROCK | نيتارسوديل |
| مضادات الذهان | كلوربرومازين |
تشمل الأسباب غير الدوائية الأخرى المايلوما المتعددة، وداء الغانغليوزيدات الجهازي، ونقص السلفاتاز المتعدد، وضمور القرنية الليشي.
الأدوية النموذجية التي تسبب اعتلال القرنية الحلزوني هي الأميودارون (مضاد لاضطراب النظم)، وهيدروكسي كلوروكين وكلوروكين (مضادات الملاريا)، والإندوميتاسين (مضاد التهاب غير ستيرويدي). في السنوات الأخيرة، تم الإبلاغ أيضًا عن اعتلال القرنية الحلزوني الناجم عن نيتارسوديل (مثبط ROCK) المستخدم في علاج الجلوكوما. تشترك هذه الأدوية في خصائصها الكاتيونية والمحبة للدهون والماء، وتتراكم في الليزوزومات في الظهارة القاعدية للقرنية. يمكن توقع التحسن في جميع الحالات عند إيقاف الدواء المسبب.
يمكن ملاحظة العتامة الحلزونية على سطح ظهارة القرنية بوضوح باستخدام طريقة التشتت الصلبي. كما أن استخدام الإضاءة الخلفية أو مرشح الكوبالت الأزرق مفيد في إظهار نمط العتامة.
يُعد المجهر متحد البؤر بالمسح الليزري مفيدًا في التمييز بين اعتلال القرنية الناتج عن الأدوية ومرض فابري. في مرض فابري، توجد رواسب عالية الانعكاس مميزة في ظهارة القرنية وسدى القرنية ومنطقة الحوف، وترتبط بشدة المرض وتأثيره الجهازي.
عند الاشتباه في مرض فابري بسبب اعتلال القرنية الحلزوني، يتم إجراء التحريات التالية. عند الذكور، يُعد قياس النشاط الإنزيمي مؤشرًا موثوقًا، أما عند الإناث، فقد يكون النشاط الإنزيمي طبيعيًا بسبب التعطيل الصبغي X (لايونيزيشن)، مما يجعل الفحص الجيني ضروريًا1).
تم الإبلاغ عن حالات تم فيها اكتشاف اعتلال القرنية الحلزوني أثناء تحري انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO) أو السكتة الدماغية لدى الشباب، مما أدى إلى تشخيص مرض فابري5). في الأحداث الوعائية لدى الشباب، من المهم التحقق من وجود اعتلال القرنية الحلزوني عبر التقييم العيني5).
في حالة وجود اعتلال القرنية الحلزوني دون تاريخ دوائي، يُشتبه في مرض فابري. خاصةً عند الشباب الذين يعانون من أحداث وعائية (سكتة دماغية أو CRAO) مصحوبة باعتلال القرنية الحلزوني. عند الذكور، يمكن التشخيص بانخفاض نشاط إنزيم ألفا-غالاكتوزيداز A، أما عند الإناث الحاملات، فقد يكون النشاط الإنزيمي طبيعيًا، لذا يلزم إجراء الفحص الجيني لجين GLA. نظرًا لأن التشخيص المبكر لمرض فابري وبدء العلاج يؤثران على المآل، فإن اكتشاف اعتلال القرنية الحلزوني يُعد فرصة مهمة.
عادةً لا يحتاج اعتلال القرنية الحلزوني نفسه إلى علاج. لا تؤثر الرواسب على الرؤية بشكل كبير. في حالة وجود اعتلال القرنية الحلزوني فقط، لا يلزم تغيير نظام الدواء أو إجراء تحريات إضافية.
تختفي الرواسب عند إيقاف الدواء المسبب. اختفى اعتلال القرنية الحلزوني وتصبغ الملتحمة الناتجان عن نيتارسوديل تمامًا بعد 14 شهرًا من إيقاف الدواء2).
في حالة اعتلال القرنية الحلزوني الناتج عن الميثوتريكسيت داخل الجسم الزجاجي، اختفت الرواسب تمامًا خلال 3 أسابيع باستخدام الدموع الاصطناعية المتكررة، واللوتيبريدنول، وقطرات حمض الفوليك الموضعية (5 ملغ/مل)، وحمض الفوليك الفموي4). يُعد غسل سطح القرنية جيدًا بعد الحقن داخل الجسم الزجاجي مفيدًا للوقاية4).
عند استخدام هيدروكسي كلوروكين، كلوروكين، كلوربرومازين، أو تاموكسيفين، يوجد خطر السمية الشبكية. وجود القرنية الحلزونية لا يرتبط مباشرة بالسمية الشبكية، لكن يُوصى بالمراقبة الدورية باستخدام فحص المجال البصري الآلي و OCT المقطعي.
القرنية الحلزونية في مرض فابري ليست مؤشرًا مباشرًا للعلاج بالإنزيم البديل (ERT)، لكن يتم إعطاء ERT كإدارة جهازية. بعد بدء ERT، تم تأكيد انخفاض Lyso-Gb3 في الدم1). في إحدى العائلات، بعد 6 أشهر من بدء ERT، انخفض Lyso-Gb3 للأم من 21.76 إلى 12.72 نانومول/لتر، وللابن من 156.50 إلى 27.48 نانومول/لتر1).
تتحرك ظهارة القرنية من الخلايا الجذعية للحوف باتجاه المركز بشكل مركزي. تهاجر الخلايا الجذعية للحوف المحتوية على الأدوية أو الدهون على طول مسار الحركة المركزي، مما يؤدي إلى تشكل نمط حلزوني.
الآلية الدوائية
خاصية مشتركة: الأدوية الكاتيونية والمحبة للدهون تتغلغل في الجسيمات الحالة للظهارة القاعدية للقرنية
عملية التراكم: مركبات الدواء والدهون مقاومة للتحلل الإنزيمي وتتراكم كرواسب
أميودارون: يثبط فوسفوليباز A2 في الجسيمات الحالة
نيتارسوديل: يُفترض أن الآلية هي داء فوسفوليبيدي داخل خلايا ظهارة القرنية2)
آلية مرض فابري
نقص الإنزيم: بسبب نقص إنزيم ألفا-جلاكتوزيداز A
المادة المتراكمة: تراكم الغليكوسفينغوليبيدات (بشكل رئيسي Gb3) في الليزوزومات
موقع الترسيب: يتراكم تدريجياً في الليزوزومات في جميع أنسجة الجسم بما في ذلك القرنية
الجين: طفرة في جين GLA. تم الإبلاغ عن أكثر من 1000 طفرة1)
يُعتقد أن الميثوتريكسيت داخل الجسم الزجاجي يسبب سمية مباشرة للخلايا الجذعية للحوف4). يؤدي تسرب الدواء إلى الفضاء تحت الملتحمة بعد الحقن إلى إتلاف الخلايا الجذعية للحوف، مما يسبب قصوراً مؤقتاً في وظيفة الحوف واعتلال القرنية الحلزوني4). نظراً لكونه قابلاً للعكس، يُفترض أنه يضر بالخلايا الجذعية المنقسمة وليس بمكانة الخلايا الجذعية4).
اعتلال القرنية الحلزوني (vortex keratopathy) يظهر كشكل يحاول فيه سطح القرنية التغطية بهجرة الخلايا السطحية عندما يستمر تسارع تساقط ظهارة القرنية ولا يمكن تعويضه فقط بتكاثر الخلايا القاعدية. إذا تقدم، يمكن أن يتطور إلى خطوط تشقق ظهارية (epithelial crack lines) ثم إلى عجز ظهاري مستمر.
تم تحديد أكثر من 1000 طفرة في جين GLA لمرض فابري، ولا تزال التقارير عن طفرات جديدة مستمرة. في إحدى الدراسات، تم الإبلاغ لأول مرة عن طفرة إزاحة الإطار c.484delT (p.W162Gfs*3) كسبب لمرض فابري الكلاسيكي1). في تقرير آخر، تم تأكيد أول حالة لمرض فابري في ماليزيا، وكان اعتلال القرنية الحلزوني هو سبب التشخيص3).
تم الإبلاغ حديثاً عن مضاعفات جديدة لاعتلال القرنية الحلزوني الناجم عن مثبطات ROCK بالإضافة إلى تصبغ الملتحمة2). يجب تمييز التصبغ عن الميلانينية الأولية المكتسبة، لكن اختفاءه بعد إيقاف الدواء هو نقطة تمييز2).
حالة شاب مصاب بانغلاق الشريان الشبكي المركزي (CRAO) حيث أدى اعتلال القرنية الحلزوني إلى اكتشاف مرض فابري5) تظهر أهمية الاكتشاف المبكر من قبل طبيب العيون.
