الذئبة الحمامية الجهازية (systemic lupus erythematosus; SLE) هي مرض مناعي ذاتي يسبب التهابًا في أعضاء متعددة في جميع أنحاء الجسم بسبب التنشيط المزمن المفرط للجهاز المناعي. تُعتبر واحدة من أمراض الكولاجين الخمسة الكلاسيكية.
يصيب بشكل شائع النساء في العشرينات والثلاثينات من العمر. نسبة الذكور إلى الإناث حوالي 1:8 إلى 1:9، مع غلبة واضحة للإناث. أكثر شيوعًا في الآسيويين وأقل في القوقازيين. يبلغ معدل الانتشار حوالي 50-100 لكل 100,000 شخص.
معايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (ACR) (آخر مراجعة 1997): تشخيص بوجود 4 من 11 بندًا سريريًا ومناعيًا
معايير SLICC (2012): توسعت إلى 17 بندًا، والتشخيص بوجود 4 بنود أو أكثر
معايير الجمعية الأوروبية لأمراض الروماتيزم / الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (2019): إيجابية الأجسام المضادة للنواة (ANA) شرط أساسي، والتشخيص بنتيجة إجمالية مرجحة ≥10 نقاط
في معايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم المنقحة، يمكن التشخيص إذا أصبحت 4 من 11 بندًا (طفح جلدي على شكل فراشة، طفح قرصي، حساسية للضوء، تقرحات فموية، التهاب مفاصل، التهاب مصلي، اضطراب كلوي، اضطراب عصبي، شذوذ دموي، شذوذ مناعي، وأجسام مضادة للنواة) إيجابية خلال مسار المرض.
أيضًا، في إرشادات علاج التهاب العنبية، يُعتبر SLE مرضًا تفريقيًا لالتهاب العنبية المرتبط بأمراض الكولاجين 1). يتم تقييم الحالة من خلال الجمع بين الأعراض العينية والجهازية، وبالتعاون مع قسم أمراض الروماتيزم.
Qهل تُدرج الأعراض العينية لـ SLE في معايير التشخيص؟
A
لا. تظهر الأعراض العينية لدى حوالي 30% من المرضى، لكن الأعراض العينية بحد ذاتها ليست ضمن بنود معايير تشخيص SLE.
تصوير الأوعية بالفلوريسئين و OCT يظهران التهاب الأوعية الشبكية والتهاب المشيمية الشبكي الثنائي المرتبط بالذئبة الحمامية الجهازية (SLE)
Özdal PÇ, et al. Choroidal involvement in systemic vasculitis: a systematic review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022. Figure 5. PMCID: PMC8980189. License: CC BY.
يظهر تصوير الأوعية بالفلوريسئين للعينين تسربًا حول القرص البصري وحول الأوعية الشبكية، وآفات بقعية في القطب الخلفي. يُظهر OCT وجود سائل تحت الشبكية، مما يشير إلى آفات التهابية في الجزء الخلفي للعين مرتبطة بـ SLE.
التهاب العصب البصري: يحدث في حوالي 1%. يُلاحظ شحوب أو وذمة في القرص البصري، وعجز حدقي وارد نسبي (RAPD).
اضطرابات حركة العين: تتأثر الأعصاب الحركية للعين والعصب المبعد بسبب آفات الجهاز العصبي المركزي. يحدث في حوالي 30%.
Qهل يحدث التهاب العنبية في الذئبة الحمامية الجهازية؟
A
مضاعفات التهاب العنبية نادرة نسبيًا. قد يحدث التهاب القزحية والجسم الهدبي في الذئبة الحمامية الجهازية، لكنه غالبًا ما يكون خفيفًا. إذا لوحظ التهاب العنبية، يجب البحث عن أسباب أخرى.
تم تحديد طفرات في أكثر من 80 موقعًا جينيًا مرتبطًا بالذئبة الحمامية الجهازية. يلعب التوازن المعقد بين الجينات القابلة للتأثر والجينات الواقية دورًا في ظهور المرض.
علامات الالتهاب: سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR)، البروتين المتفاعل C (CRP)، قيم C3/C4
أخرى: الأجسام المضادة لـ SS-A و SS-B (لتقييم متلازمة شوغرن الثانوية)
على وجه الخصوص، تكون الأجسام المضادة للنواة إيجابية في معظم الحالات خلال المرحلة النشطة، وهي مفيدة لتقييم نشاط المرض. كفحص للتهاب العنبية، تحقق أيضًا من العناصر الأساسية الموصى بها في إرشادات علاج التهاب العنبية (HLA-B27، تصوير الصدر بالأشعة السينية، اختبار الزهري المصلي، QFT-3G، ACE، ANA) 1).
Qكيف نفرق بين اعتلال الشبكية الذئبي واعتلال الشبكية السكري؟
A
اعتلال الشبكية الذئبي أكثر انسدادًا بطبيعته مقارنة باعتلال الشبكية السكري، ويؤدي إلى نقص تروية شديد. تاريخ مرض السكري أو ارتفاع HbA1c مهم في التمييز. في تصوير الأوعية بالفلوريسئين، يُظهر الذئبة تسربًا قويًا للفلوريسئين من الأوعية الشبكية وشذوذات الأوعية الدقيقة في المرحلة الحادة.
في حالات التهاب الأوعية الشبكية الذي يؤدي إلى انسداد وعائي تدريجي، يكون العلاج المضاد للتخثر ضروريًا. يتم تعديل الوارفارين 2-5 ملغ/يوم للحفاظ على PT-INR بين 1.5 و2.
بيليموماب (Benlysta®): مثبط BLyS/BAFF. معتمد لعلاج الذئبة الحمراء. أظهرت تجربة BLISS-52 انخفاضًا ملحوظًا في نشاط المرض3)
أنيفرولوماب (Saphnelo®): جسم مضاد لـ IFNAR1 (مثبط مستقبلات الإنترفيرون من النوع الأول). تمت الموافقة عليه في اليابان عام 2022. يحسن بشكل ملحوظ نشاط مرض الذئبة الحمراء المتوسطة إلى الشديدة4)
فوكوسبورين (مثبط الكالسينيورين): معتمد لعلاج التهاب الكلية الذئبي
التخثير الضوئي للشبكية: إذا تم تأكيد وجود أوعية دموية جديدة في الشبكية بواسطة تصوير الأوعية بالفلوريسين، يتم إجراؤه فورًا للوقاية من النزف الزجاجي. ويتم إجراؤه أيضًا بشكل وقائي لانسداد الأوعية الدموية الشبكية الواسع.
فصل البلازما (plasmapheresis): يُستخدم في الحالات الشديدة.
انفصال الشبكية المصلي: يتم تأكيد نقطة تسرب الفلوريسين من طبقة الظهارة الصبغية للشبكية بواسطة تصوير الأوعية بالفلوريسين، ويتم إجراء التخثير الضوئي للشبكية على نقطة التسرب.
فقدان اتصال القطعة الداخلية والخارجية (علامة ‘الصحن الطائر’ على OCT المقطعي)
تغيرات صبغية تقدمية (اعتلال بقعة العين الكلاسيكي “عين الثور”)
توصيات الفحص (مراجعة AAO 2016)5):
خلال السنوات الخمس الأولى بعد بدء العلاج، يكتفى بالفحص الأساسي فقط. بعد السنة الخامسة، يُوصى بإجراء فحص مجال الرؤية Humphrey 10-2 وSD-OCT والتصوير الذاتي الفلوري للقاع سنويًا. في حالة وجود عوامل خطر عالية، يبدأ الفحص قبل السنة الخامسة. إذا لوحظ اعتلال بقعة العين، يجب إيقاف الدواء.
Qما هو تكرار الفحوصات الدورية المطلوبة أثناء استخدام هيدروكسي كلوروكين؟
A
خلال السنوات الخمس الأولى بعد بدء الاستخدام، يكتفى بالفحص الأساسي فقط، ولكن بعد السنة الخامسة يُوصى بإجراء فحص قاع العين سنويًا. يُعد فحص مجال الرؤية Humphrey 10-2 وSD-OCT الطريقتين الرئيسيتين للفحص. في حالة وجود عوامل خطر عالية (انخفاض وظائف الكلى، جرعة عالية، استخدام طويل الأمد)، يجب بدء الفحص في وقت أبكر5).
يعتمد مرض الذئبة الحمراء الجهازية على فقدان التحمل الذاتي والإفراط في إنتاج الأجسام المضادة الذاتية.
انهيار التحمل الذاتي: فقدان التحمل المناعي تجاه المستضدات الذاتية بسبب عوامل وراثية وبيئية
خلل الخلايا التائية: فرط تنشيط الخلايا التائية المساعدة وانخفاض الخلايا المناعية التنظيمية
خلل نضج الخلايا البائية: تنضج الخلايا البائية بسرعة أكبر ويتم تثبيط موت الخلايا المبرمج. تطول عمر الخلايا البلازمية وتنتج أجسامًا مضادة ذاتية مفرطة
زيادة مسار الإنترفيرون من النوع الأول: فرط تنشيط الخلايا البائية عبر BLyS/BAFF
تكوين المعقدات المناعية: ترتبط الأجسام المضادة الذاتية بالمستضدات الذاتية النووية وداخل النواة والسيتوبلازمية، مما يؤدي إلى إطلاق السيتوكينات الالتهابية
تلف الأنسجة: يؤدي الالتهاب المزمن وترسب المعقدات المناعية وعدم كفاية إزالة الخلايا الميتة إلى تلف الأنسجة والأعضاء
السمة المرضية المميزة لمرض الذئبة الحمراء (SLE) هي التهاب الأوعية الدموية المصحوب بنخر ليفي في الأوعية الصغيرة والشعيرات الدموية. تتكون المادة الليفية من الفيبرين، المعقدات المناعية، والمتممة.
تشارك آليتان في الفيزيولوجيا المرضية لاعتلال الشبكية الذئبي.
التهاب الأوعية الدموية المعقد المناعي: ترسب المعقدات المناعية على بطانة الأوعية الدموية ينشط المتممة، مما يؤدي إلى إطلاق وسطاء الالتهاب. يسبب ذلك نقص التروية والتروية.
الآلية الخثارية: يؤدي تطور متلازمة مضادات الفوسفوليبيد إلى تخثر الأوعية الدموية الشبكية. يرتبط إيجابية الأجسام المضادة للكارديوليبين باعتلال الشبكية الذئبي الانسدادي 2).
عندما تتسع مناطق نقص التروية، تظهر أوعية دموية جديدة، مما قد يتطور إلى اعتلال زجاجي شبكي تكاثري، وحتى زرق وعائي جديد.
بالإضافة إلى الالتهاب المزمن وترسب المعقدات المناعية، فإن تطور متلازمة شوغرن الثانوية هو السبب الرئيسي. يؤدي الهجوم المناعي الذاتي على الغدد الدمعية إلى انخفاض إفراز الدموع.
Qلماذا يميل اعتلال الشبكية الذئبي إلى أن يكون أكثر شدة من اعتلال الشبكية السكري؟
A
في اعتلال الشبكية الذئبي، تعمل آليتان مزدوجتان: التهاب الأوعية الدموية المعقد المناعي وتكوين الخثرات بواسطة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد، مما يؤدي إلى حالة انسداد أكثر شدة. يسبب نقص تروية أعمق مقارنة باعتلال الشبكية السكري، وترتبط الآفات الانسدادية الوعائية بتشخيص بصري أسوأ.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
تصوير الأوعية الدموية بالتماس البصري المقطعي (OCT-A) هو طريقة تصوير تشخيصية جديدة غير جراحية يمكنها تقييم التغيرات الدقيقة في الأوعية الدموية الشبكية غير الظاهرة التي يصعب اكتشافها باستخدام تصوير الأوعية بالفلوريسين التقليدي. من المتوقع استخدامه في الكشف المبكر ومراقبة اعتلال الشبكية المرتبط بالذئبة الحمراء، لكن فائدته لم تُدرس بشكل كافٍ بعد.
في علاج CAR-T الموجه ضد CD19 لمرض الذئبة الحمراء المقاوم، تم الإبلاغ عن حالات شفاء بدون أدوية في عدد قليل من المرضى المقاومين للعلاج6). التأثيرات طويلة المدى على المضاعفات العينية تظل موضوعًا للدراسة المستقبلية.
أنيفرولوماب (مثبط مستقبلات الإنترفيرون من النوع الأول) يحسن السيطرة على مرض الذئبة الحمراء النشط، ومن المتوقع أن يكون له تأثير غير مباشر على المضاعفات العينية4). لا تزال بيانات الفعالية الفردية في مجال العيون قيد التجميع.
Stafford-Brady FJ, Urowitz MB, Gladman DD, Easterbrook M. Lupus retinopathy. Patterns, associations, and prognosis. Arthritis Rheum. 1988;31:1105-1110.
Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE, et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial (BLISS-52). Lancet. 2011;377:721-731.
Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al. Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2020;382:211-221.
Marmor MF, Kellner U, Lai TYY, et al. Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123:1386-1394.
Mackensen A, Müller F, Mougiakakos D, et al. Anti-CD19 CAR T cell therapy for refractory systemic lupus erythematosus. Nat Med. 2022;28:2124-2132. doi:10.1038/s41591-022-02017-5.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
