اعتلال الشبكية السكري (DR) هو اضطراب في الأوعية الدموية الدقيقة في شبكية العين ناتج عن خلل في التمثيل الغذائي بسبب ارتفاع سكر الدم، مما يؤدي إلى تحفيز العديد من السيتوكينات والكيموكينات. ينتج عن ذلك مجموعة متنوعة من آفات قاع العين، ويعتبر أحد المضاعفات الثلاثة الكبرى إلى جانب الاعتلال العصبي السكري واعتلال الكلى السكري. في السنوات الأخيرة، تم إعادة تعريفه كـ “مرض عصبي وعائي” بدلاً من كونه مجرد مرض وعائي دقيق 2).
هو السبب الثاني لفقدان البصر المكتسب، حيث يصاب حوالي 3000 شخص بالعمى سنويًا بسبب DR.
الوذمة البقعية السكرية (DME) هي النمط الأكثر شيوعًا لاعتلال البقعة السكري. يشمل اعتلال البقعة السكري ثلاثة أنواع: الوذمة البقعية، الاعتلال البقعي الإقفاري، واعتلال الظهارة الصبغية الشبكية. الوذمة البقعية هي الأكثر شيوعًا وتعتبر سببًا مهمًا لانخفاض حدة البصر سريريًا. يمكن أن تحدث DME في أي مرحلة من مراحل DR. تتضمن آليات DME عوامل متعددة مثل زيادة نفاذية الأوعية، ضعف تدفق الدم بسبب انسداد الأوعية، انخفاض الضغط الأسموزي الغرواني، وجر الغشاء الزجاجي الخلفي.
فيما يلي البيانات الوبائية الرئيسية في اليابان1).
على المستوى العالمي، 34.6% من مرضى السكري (حوالي 93 مليون شخص) يعانون من اعتلال الشبكية السكري2). تشير تقديرات عام 2020 إلى وجود 103.12 مليون حالة اعتلال شبكية سكري، و28.54 مليون حالة تهدد البصر، و18.83 مليون حالة وذمة بقعية سكرية مهمة سريريًا، ومن المتوقع أن يرتفع العدد إلى 160.5 مليون بحلول عام 20452). في مرض السكري من النوع 1، يحدث اعتلال الشبكية السكري في حوالي 90% من الحالات بعد 20 عامًا من التشخيص11).
في الأتراب اليابانية الكبيرة، يحدث اعتلال الشبكية السكري بمعدل 3.8-4.0% سنويًا، وحوالي 30% من مرضى السكري من النوع 2 يعانون بالفعل من اعتلال الشبكية السكري عند التشخيص1). عالميًا، 34.6% من مرضى السكري (حوالي 93 مليون شخص) يعانون من اعتلال الشبكية السكري2)، وبعد 20 عامًا من تشخيص مرض السكري من النوع 1، يوجد اعتلال الشبكية السكري في حوالي 90% من الحالات11).
غالبًا ما يتطور اعتلال الشبكية السكري المبكر بدون أعراض. عند ظهور الأعراض، غالبًا ما تكون الآفات معتدلة أو شديدة بالفعل.
في المراحل المبكرة، لا توجد أعراض ذاتية تقريبًا، ويتقدم المرض بدون أعراض. عندما تظهر أعراض مثل انخفاض الرؤية، العوائم، أو تشوه الرؤية، غالبًا ما تكون الآفات متوسطة إلى شديدة. لذلك، بمجرد تشخيص مرض السكري، من الضروري إجراء فحوصات دورية لقاع العين حتى في حالة عدم وجود أعراض.
فيما يلي النتائج الرئيسية لقاع العين حسب مرحلة المرض.
اعتلال الشبكية البسيط
تمدد الأوعية الدموية الشعرية: العلامة الأقدم في DR. تظهر كنقاط مفرطة التألق في تصوير الأوعية بالفلوريسين.
نزيف الشبكية: نزيف نقطي أو رقعي. يحدث بسبب تسرب خلايا الدم الحمراء من الشعيرات الدموية.
الرواسب الصلبة: تسرب مكونات البلازما بسبب زيادة نفاذية الأوعية، وترسب الدهون.
اعتلال الشبكية قبل التكاثري
الرواسب اللينة: احتشاءات موضعية ناتجة عن اضطراب النقل المحوري في الألياف العصبية البصرية. تعكس نقص تروية الشبكية.
توسع الأوردة الشبيهة بالمسبحة وتشكل الحلقات: تظهر بجوار منطقة انسداد الأوعية.
IRMA (تشوهات الأوعية الدموية الدقيقة داخل الشبكية): تحويلات حول المنطقة غير المروية. نقطة التمييز عن الأوعية الدموية الجديدة هي عدم وجود تسرب واضح في تصوير الأوعية الفلوريسيني.
اعتلال الشبكية التكاثري
الأوعية الدموية الجديدة: تظهر على الشبكية والقرص البصري بسبب فرط إنتاج VEGF الناتج عن انسداد الشعيرات الدموية الواسع. يُظهر تصوير الأوعية الفلوريسيني تسربًا قويًا للفلوريسين.
الغشاء الليفي الوعائي التكاثري: يتكون من تكاثر خلايا شبيهة بالأرومات الليفية حول الأوعية الدموية الجديدة.
انفصال الشبكية الجري: يحدث بسبب التصاق الغشاء التكاثري بالشبكية مع الجر الزجاجي. إذا شمل البقعة، يكون تشخيص الرؤية سيئًا.
يُعرَّف اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري الشديد (NPDR) بقاعدة “4-2-1” 2). أي وجود واحد أو أكثر مما يلي:
تصنيف فوكودا الجديد 1) يقسم إلى نوع حميد (مجموعة أ) ونوع خبيث (مجموعة ب).
| التصنيف | المرحلة | النتائج |
|---|---|---|
| A1 | بسيط خفيف | تمدد الأوعية الدموية الشعرية ونزيف نقطي |
| A2 | بسيط شديد | نزيف رقعي، إفرازات صلبة، عدد قليل من الإفرازات اللينة |
| B1 | ما قبل التكاثري | إفرازات لينة، توسع الأوردة، IRMA، NPA في تصوير الأوعية الفلوريسيني |
| B2 | تكاثري مبكر | أوعية دموية جديدة لا تتصل مباشرة بالقرص البصري |
| B3 | تكاثري متوسط | أوعية دموية جديدة تتصل مباشرة بالقرص البصري |
| B4 | تكاثر طرفي | نزف زجاجي / نزف أمام الشبكية |
| B5 | تكاثر طرفي | نسيج تكاثر ليفي وعائي |
| A3–A5 | تكاثر متوقف | أوعية دموية حديثة قديمة / نزف زجاجي / نسيج تكاثر |
عندما يهدأ المرض لأكثر من 6 أشهر بعد العلاج، يُسمى اعتلال الشبكية التكاثري المتوقف. تُضاف رموز المضاعفات: M (آفة البقعة)، D (انفصال الشبكية الجري)، G (الزرق الحديث للأوعية)، N (اعتلال العصب البصري الإقفاري)، P (التخثير الضوئي)، V (جراحة الزجاجية).
يتم تقييم صورة OCT للوذمة البقعية من خلال مجموعة من ثلاثة أنواع أساسية: انتفاخ الشبكية، الوذمة البقعية الكيسية، وانفصال الشبكية المصلي.
الوذمة البقعية ذات الأهمية السريرية (CSME) تُعرف وفقًا لتعريف ETDRS بأنها تحقق أيًا مما يلي 2):
يُعتبر سمك الشبكية المركزي ≥300 ميكرومتر في SD-OCT عتبة للوذمة البقعية السكرية (DME) التي تشمل النقرة (حسب الجهاز: Spectralis 320/305 ميكرومتر، Cirrus 305/290 ميكرومتر، Stratus 250/250 ميكرومتر، ذكر/أنثى) 1). التصنيف الدولي لشدة DME هو ثلاث مراحل: خفيف (سماكة ورواسب صلبة بعيدة عن مركز البقعة)، متوسط (قريب من المركز ولكن لا يشمل النقرة)، وشديد (يشمل النقرة). يزداد DME مع تقدم اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري (NPDR)، حيث يترافق مع NPDR الخفيف بنسبة 1.7-6.3% ومع NPDR المتوسط بنسبة 20.3-63.2% 1).
فيما يلي عوامل الخطر الرئيسية المرتبطة بتطور اعتلال الشبكية السكري (DR):
| عامل الخطر | الأدلة الرئيسية |
|---|---|
| مدة الإصابة | أكبر عامل خطر. حوالي 30% من مرضى السكري من النوع 2 لديهم بالفعل DR عند التشخيص 1) |
| التحكم في سكر الدم | مستوى HbA1c أقل من 7.0% يمنع مضاعفات الأوعية الدموية الدقيقة (دراسة كوماموتو). انخفاض HbA1c بنسبة 1% → انخفاض خطر مضاعفات الأوعية الدموية الدقيقة بنسبة 37% (UKPDS) 1) |
| ارتفاع ضغط الدم | WESDR: زيادة 10 مم زئبق في الضغط الانقباضي → زيادة خطر DR المبكر بنسبة 10% وزيادة خطر DR التكاثري/DME بنسبة 15%. UKPDS: انخفاض 10 مم زئبق → انخفاض تطور DR بنسبة 35% وانخفاض تدهور الرؤية بنسبة 47% 1) |
| خلل شحميات الدم | فينوفايبرات (دراسة FIELD): انخفاض في إدخال التخثير الضوئي بنسبة 31%، وانخفاض في اعتلال الشبكية السكري التكاثري بنسبة 30% والوذمة البقعية السكرية بنسبة 31%. دراسة ACCORD Eye: انخفاض احتمالية تطور اعتلال الشبكية السكري بنسبة 40% 1) |
| القصور الكلوي | البيلة البروتينية وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي يرتبطان بانتشار اعتلال الشبكية السكري. وجود اعتلال الكلية → زيادة خطر تطور اعتلال الشبكية السكري التكاثري بنسبة 29% 1) |
| الحمل | بدون اعتلال شبكية سكري موجود → حدوث اعتلال الشبكية السكري أثناء الحمل بنسبة 8-33%. اعتلال شبكية سكري غير تكاثري موجود → تفاقم أثناء الحمل بنسبة 10-67% 1) |
| نقص سكر الدم الشديد | معدل حدوث اعتلال الشبكية السكري يزيد حوالي 4 أضعاف (JDCS) 1) |
أظهرت العديد من الدراسات واسعة النطاق أن التحكم الصارم في سكر الدم فعال في الوقاية من اعتلال الشبكية السكري وإبطاء تقدمه 1).
من ناحية أخرى، عندما يتحسن مستوى السكر في الدم بسرعة لدى المرضى الذين يعانون من ضعف السيطرة على سكر الدم لفترة طويلة، قد يحدث “تفاقم مبكر” (early worsening) لاعتلال الشبكية السكري بشكل مؤقت. نظرًا لأن انخفاض الرؤية يستمر في حوالي 50% من الحالات، فمن المستحسن تحسين سكر الدم بشكل تدريجي، والتعاون مع أطباء الباطنة مهم 1).
بالإضافة إلى ذلك، من المعروف أن خلايا الشبكية التي تعرضت لارتفاع سكر الدم مرة واحدة تكتسب تغييرات جينية لاجينية (epigenetic changes)، ويستمر المرض في التقدم حتى بعد عودة سكر الدم إلى طبيعته، وهو ما يُعرف بـ “الذاكرة الأيضية” (metabolic memory) 11). تم الإبلاغ عن أن انخفاض تنظيم SOD2 وفرط مثيلة الحمض النووي للميتوكوندريا هي الآليات المسؤولة عن ذلك.
استهداف HbA1c أقل من 7.0% يمنع مضاعفات الأوعية الدموية الدقيقة (دراسة كوماموتو) 1). انخفاض HbA1c بنسبة 1% يقلل خطر مضاعفات الأوعية الدموية الدقيقة بنسبة 37% (UKPDS) 1). نظرًا لأن الخلايا التي تعرضت لارتفاع سكر الدم تحتفظ بـ “ذاكرة أيضية”، فإن المتابعة طويلة الأمد ضرورية حتى بعد عودة سكر الدم إلى طبيعته 11).
| طريقة الفحص | الاستخدام الرئيسي | ملاحظات |
|---|---|---|
| فحص قاع العين بتوسيع الحدقة (منظار القاع العكسي/عدسة أمامية) | المعيار الذهبي لتصنيف مراحل المرض | بدون توسيع الحدقة، يتم التصنيف بدقة حوالي 50% فقط 2) |
| فحص المصباح الشقي | تقييم اضطرابات القرنية، روبيوز القزحية، إعتام عدسة العين، التهاب الغرفة الأمامية | فحص تفصيلي للبقعة باستخدام العدسة الأمامية |
| تصوير قاع العين الملون | توثيق موضوعي ومقارنة زمنية | تصوير ETDRS بسبعة اتجاهات. يمكن تسجيل المحيط باستخدام SLO فائق الزاوية 3) |
| تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) | تحديد مناطق عدم التروية، الأوعية الدموية الجديدة، ونقاط التسرب. التمييز بين الوذمة البقعية السكرية الموضعية والمنتشرة | جميع الآثار الجانبية للـ FA 1.1-11.2%، الشديدة 0.005-0.48%، الوفاة 0.0005-0.002% 1) |
| التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) | التقييم الكمي للوذمة البقعية والمتابعة | دقة العمق لـ SD-OCT 5 ميكرومتر. سماكة الشبكية المركزية ≥300 ميكرومتر تشير إلى وذمة بقعية مركزية 1) |
| OCTA | تقييم تسرب الشعيرات الدموية، منطقة عدم التروية (NPA)، والأوعية الجديدة بدون استخدام صبغة التباين | غير جراحي. يمكن أيضًا قياس منطقة الفوفيا اللاوعائية (FAZ) كميًا 3) |
| الفحص بالموجات فوق الصوتية | تقييم علاقة الشبكية والجسم الزجاجي في حالات عتامة الوسائط البصرية | تحديد مدى انفصال الشبكية الجري وموقع الأغشية المتكاثرة |
| تخطيط كهربية الشبكية (ERG) | تقييم موضوعي لوظيفة الشبكية | تأخر زمن الموجات التذبذبية (OP) يظهر مبكرًا في اعتلال الشبكية السكري. يشير تخطيط كهربية الشبكية السلبي إلى ضعف الرؤية بعد الجراحة 1) |
| المرحلة (تصنيف ديفيس المعدل) | الفاصل الزمني الموصى به |
|---|---|
| داء السكري (بدون اعتلال الشبكية) | مرة واحدة في السنة |
| اعتلال الشبكية السكري البسيط (NPDR خفيف إلى متوسط) | مرة كل 6 أشهر |
| اعتلال الشبكية السكري قبل التكاثري (NPDR شديد) | مرة كل شهرين |
| اعتلال الشبكية السكري التكاثري | مرة واحدة في الشهر |
توصي AAO PPP بإجراء فحص NPDR الشديد كل 3-4 أشهر، وهو يختلف قليلاً عن القيم الواردة في الجدول GL3 1)2)
تشمل التشخيصات التفريقية الرئيسية: اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، انسداد الشرايين والأوردة الشبكية، مرض إيلز، مرض كوتس، أمراض الدم (فقر الدم، اللوكيميا، مرض هودجكين)، اعتلال الشبكية الناتج عن الإنترفيرون، اعتلال الشبكية الإشعاعي، مرض بورتشر، مرض تاكاياسو، التهاب العنبية (مرض بهجت، الساركويد، الذئبة الحمامية الجهازية).
في داء السكري من النوع 2، حوالي 30% من المرضى يعانون بالفعل من اعتلال الشبكية السكري عند التشخيص، لذلك يُوصى بإجراء فحص قاع العين عند التشخيص 1). أما في داء السكري من النوع 1، فيُنصح بإجراء الفحص خلال 5 سنوات من التشخيص 1). في حالة الحمل المصاحب، يجب مراجعة الطبيب في أقرب وقت ممكن خلال الثلث الأول من الحمل، وتكون المتابعة مطلوبة كل 3 أشهر أثناء الحمل 1).
إدارة عوامل الخطر الجهازية هي أساس الوقاية من اعتلال الشبكية السكري وتثبيط تقدمه، وتستمر طوال جميع المراحل.
العلاج بمضاد VEGF
الخيار الأول: العلاج القياسي للوذمة البقعية السكرية التي تشمل النقرة 1).
رانيبيزوماب (لوسينتيس): 0.5 مجم/0.05 مل حقن داخل الجسم الزجاجي. يعطى مرة شهريًا حتى استقرار الرؤية.
أفليبيرسيبت 2 مجم (إيليا): 2 مجم/0.05 مل. 5 جرعات شهرية تمهيدية، ثم كل شهرين.
فاريسيماب (فابيسمو): 6 مجم/0.05 مل. جسم مضاد ثنائي النوعية مضاد VEGF ومضاد Ang-2. في تجارب YOSEMITE/RHINE، حافظ 50-70% على فاصل زمني من 12 إلى 16 أسبوعًا 9).
برولوسيزوماب (بيوفيو): 6 مجم/0.05 مل. وزن جزيئي 26 كيلو دالتون. في تجارب KESTREL/KITE، حافظ أكثر من 50% على q12w 5).
أنظمة إعادة الجرعات: ثلاثة أنظمة: PRN (حسب الحاجة)، جرعات ثابتة، TAE (علاج وتمديد) 1).
العلاج بالستيرويدات
تريامسينولون أسيتونيد (ماكويد): حقن زجاجي 4 ملغ/0.1 مل. يُستخدم في حالات مقاومة مضادات VEGF أو كحقن تحت محفظة تينون 1).
غرسة ديكساميثازون (أوزورديكس): ممتدة الإطلاق. تُعتبر في حالات العين الكاذبة أو ضعف الاستجابة لمضادات VEGF 5)2).
ملاحظات: خطر تقدم إعتام عدسة العين (في العين الطبيعية) وارتفاع ضغط العين.
التخثير الضوئي بالليزر (لوذمة البقعة السكرية)
المرشحون: خيار للوذمة البقعة التي لا تشمل النقرة 1).
التخثير المباشر: إشعاع مباشر على تمددات الشعيرات الدموية مصدر التسرب.
التخثير الشبكي: إشعاع لمناطق التسرب المنتشر أو نقص التروية.
طريقة ETDRS المعدلة: تجنب الإشعاع ضمن 500 ميكرومتر من مركز البقعة، مع طاقة منخفضة ومسافات واسعة 1).
تحذير: خطر الزحف الضموري (توسع الندبة) والتليف تحت الشبكي 1).
| اسم الدواء (الاسم التجاري) | الجرعة | الخصائص |
|---|---|---|
| رانيبيزوماب (لوسينتيس) | 0.5 مجم / 0.05 مل | جزء Fab. يُعطى مرة واحدة شهريًا. يستمر حتى استقرار الرؤية |
| أفليبرسيبت 2 مجم (إيليا) | 2 مجم / 0.05 مل | بروتين اندماجي يرتبط بـ VEGF-A/B و PlGF. بعد 5 جرعات تمهيدية، كل شهرين |
| أفليبرسيبت 8 مجم (إيليا 8 مجم) | 8 مجم / 0.07 مل | جرعة عالية. بحد أقصى 16 أسبوعًا بين الجرعات 2) |
| برولوسيزوماب (بيوفيو) | 6 مجم / 0.05 مل | وزن جزيئي 26 كيلو دالتون. أكثر من 50% كل 12 أسبوعًا. انتبه لخطر الالتهاب داخل العين 5)7) |
| فاريسيماب (فابيسمو) | 6 مجم / 0.05 مل | مضاد VEGF + مضاد Ang-2. بحد أقصى 16 أسبوعًا بين الجرعات 9) |
في حالة الوذمة البقعية السكرية (DME) التي تشمل النقرة مع رؤية جيدة (20/25 أو أفضل)، يمكن تأجيل العلاج حتى تنخفض الرؤية إلى 20/30 أو أقل كخيار 2).
بالنسبة لـ DME الذي يشمل النقرة، فإن العلاج المضاد لـ VEGF هو الخيار الأول 1). جميع الأدوية رانيبيزوماب، أفليبرسيبت، فاريسيماب، وبرولوسيزوماب فعالة، ويتم الاهتمام بشكل خاص بفاريسيماب (حتى q16w) وبرولوسيزوماب (أكثر من 50% q12w) نظرًا لإمكانية تمديد فترات الجرعات 5)9). إذا كان العلاج المضاد لـ VEGF غير كافٍ، يتم النظر في العلاج بالستيرويدات باستخدام تريامسينولون أو زرعة ديكساميثازون 2).
تنقسم الحالات المرضية الأساسية لـ DR إلى ثلاثة أنواع: زيادة نفاذية الأوعية الدموية، انسداد الأوعية الدموية، وتولد الأوعية الدموية الجديدة، وتتوافق مراحل اعتلال الشبكية البسيط، ما قبل التكاثري، والتكاثري تقريبًا مع هذه الحالات المرضية الأساسية.
في حالة ارتفاع السكر في الدم، يتم تنشيط أربعة مسارات أيضية رئيسية، مما يؤدي إلى تطور تلف الشبكية من خلال الإجهاد التأكسدي والالتهاب 11).
| المسار | المنتجات/التغيرات الرئيسية | الاضطرابات الرئيسية النهائية |
|---|---|---|
| مسار البوليول | تراكم السوربيتول | نضوب NADPH → انخفاض الجلوتاثيون → تضخيم الإجهاد التأكسدي |
| تكوين AGEs | تنشيط RAGE | ↑ NF-κB → ↑ VEGF، موت الخلايا الحوطية المبرمج |
| تفعيل PKC | تفعيل PKC-β | زيادة VEGF وNox |
| مسار الهكسوزامين | زيادة UDP-GlcNAc | زيادة TGF-β وPAI-1 |
يتضرر كل من الحاجز الدموي الشبكي الداخلي (الوصلات المحكمة للبطانة الشعرية الشبكية) والحاجز الدموي الشبكي الخارجي (الوصلات المحكمة بين الخلايا الظهارية الصبغية الشبكية) 8).
يتم التعبير عن نظام رينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون موضعي مستقل عن الدورة الدموية في الشبكية 9). المسار الكلاسيكي (محور ACE/AngII/AT1R) يعزز موت الخلايا الحوطية المبرمج، وركود الكريات البيضاء، وانهيار الحاجز الدموي الشبكي، بينما يعاكسه المسار الوقائي (محور ACE2/Ang-(1-7)/Mas). تركيز AngII في الشبكية أعلى منه في الدورة الدموية، وفي تجربة DIRECT أدى إعطاء كانديسارتان إلى تراجع اعتلال الشبكية السكري بنسبة 34% 9).
تستمر التغيرات اللاجينية في خلايا الشبكية التي تعرضت لارتفاع سكر الدم حتى بعد عودة سكر الدم إلى طبيعته (تثبيط SOD2، فرط مثيلة الحمض النووي للميتوكوندريا) 11). تشمل الآليات المبلغ عنها زيادة إنتاج أنواع الأكسجين التفاعلية من مركب I/III في سلسلة نقل الإلكترون بالميتوكوندريا، والتجزؤ المفرط للميتوكوندريا بسبب عدم توازن Drp1/OPA1، وضعف الاستجابة المضادة للأكسدة عبر Nrf2/KEAP1 وSIRT1.
أعيد تعريف اعتلال الشبكية السكري كـ”مرض وعائي عصبي” 2)، ويمكن الكشف عن ترقق طبقة الخلايا العقدية والضفيرة الداخلية (GCIPL) باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) قبل حدوث الآفات الوعائية 13). يبلغ معدل ترقق طبقة الألياف العصبية البقعية (NFL) 0.25 ميكرومتر سنويًا، وطبقة GCIPL 0.29 ميكرومتر سنويًا. كما تم تأكيد تزبد خلايا مولر (ارتفاع GFAP) وتنشيط الخلايا الدبقية الصغيرة. ينتج خلايا العقدة الشبكية الكيموكين فركتال كين (CX3CL1)، الذي يعمل على مستقبل CX3CR1 لممارسة تأثيرات مضادة للالتهابات ووقائية عصبية 10).
في مرضى السكري، يرتفع تركيز الجلوكوز في الجسم الزجاجي، ويتقدم تفاعل السكر (glycation) لألياف الكولاجين. ترتبط درجة التفاعل السكري بشدة اعتلال الشبكية السكري، وتؤدي التغيرات في بنية الكولاجين إلى تسييل الجسم الزجاجي وانكماش قشرته وانفصاله الخلفي (PVD). إذا حدث انفصال زجاجي خلفي كامل دون جر، فإن تطور اعتلال الشبكية السكري التكاثري يكاد لا يحدث. في المقابل، يؤدي الانفصال غير الكامل (التصاق قوي بين الجسم الزجاجي والأنسجة المتكاثرة) إلى استمرار الجر الزجاجي، مما يسهل حدوث انفصال الشبكية الجري ونزف الجسم الزجاجي.
التحكم في سكر الدم هو الأهم للوقاية من اعتلال الشبكية السكري وإبطاء تقدمه، والهدف هو HbA1c أقل من 7.0% 1). ومع ذلك، وفقًا لمفهوم “الذاكرة الأيضية”، تبقى التغيرات اللاجينية في الخلايا التي تعرضت لارتفاع سكر الدم، وقد تستمر الآفات أو تتقدم حتى بعد عودة سكر الدم إلى طبيعته 11). أظهرت دراسة DCCT/EDIC الطويلة أن مجموعة العلاج المكثف المبكر كبحت تقدم اعتلال الشبكية السكري لفترة طويلة.
تمت الموافقة على أفلبرسيبت 8 ملغ في عام 2023 لعلاج الوذمة البقعية السكرية (DME)، ومن المتوقع أن يسمح بفترات جرعات تصل إلى 16 أسبوعًا 2). في بروتوكول DRCR W، أظهر الحقن الوقائي المضاد لـ VEGF لاعتلال الشبكية السكري غير التكاثري الشديد (NPDR) أنه يمنع تطور PDR/DME، لكن النتائج البصرية طويلة المدى كانت مماثلة للمراقبة الأولية 2).
LumineticsCore (المعروف سابقًا باسم IDx-DR) هو أول نظام تشخيص شبكية معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في عام 2018 لا يتطلب تفسير الطبيب 3). تم الإبلاغ عن حساسية 96.8% ونوعية 87% باستخدام نموذج التعلم العميق 3)، كما تم تطوير أنظمة جديدة مثل EyeArt وAEYE-DS 2).
أظهر إعطاء ناقل AAV المعبر عن fractalkine القابل للذوبان (rAAV-sFKN) تحسنًا في الرؤية، وانخفاضًا في تسرب الفيبرين، وتطبيع الخلايا الدبقية الصغيرة 10). له آلية حماية عصبية ومضادة للالتهابات تختلف عن علاج مضاد VEGF.
في تجربة EUROCONDOR المرحلة II-III (NCT01726075)، تم فحص قطرات السوماتوستاتين والبريمونيدين، لكن التحليل العام لم يظهر فعالية؛ لوحظ توقف تطور الخلل الوظيفي العصبي في المجموعة الفرعية ذات شذوذ mfERG الأساسي 13). في تجربة عشوائية مزدوجة التعمية لمدة 36 شهرًا لقطرات السيتيكولين + فيتامين B12، تم الإبلاغ عن تثبيط التقدم الوظيفي والهيكلي والأوعية الدموية في اعتلال الشبكية السكري الخفيف 13).
يُعتبر miRNA “منظمًا رئيسيًا” يدمج محاور متعددة لمرض اعتلال الشبكية السكري (الإجهاد التأكسدي، الالتهاب، التنكس العصبي، خلل الأوعية الدموية) 14). تم اقتراح تثبيط miR-195 لتثبيت SIRT1، وتثبيط ترجمة VEGF-A بواسطة miR-497a-5p؛ يتم التعبير عن حوالي 350 miRNA في الشبكية، وأكثر من 86 منها تظهر تعبيرًا غير طبيعي في نماذج اعتلال الشبكية السكري.
يمتلك الميتفورمين تأثيرات متعددة الجوانب من خلال تنشيط AMPK: مضاد للأكسدة، مضاد للالتهابات، مضاد لتكوين الأوعية، وحماية عصبية. أظهرت الدراسات الرصدية أن المستخدمين لديهم aHR=0.29 لـ STDR (اعتلال الشبكية السكري المهدد للبصر) 12). ومع ذلك، فإن بيانات التجارب العشوائية المحكومة للتطبيق العيني غير كافية حاليًا.
أظهر مضاد مستقبلات القشرانيات المعدنية غير الستيرويدي فينيرينون في النماذج قبل السريرية تقليلًا لانهيار حاجز الشبكية الدموي، وتكوين الأوعية، والالتهاب؛ ويتم دراسة أهمية MR كهدف علاجي مستقل لاعتلال الشبكية السكري 9).
