डायबिटिक रेटिनोपैथी (DR) हाइपरग्लाइसेमिया के कारण चयापचय संबंधी असामान्यताओं से उत्पन्न रेटिना की सूक्ष्मवाहिका क्षति है, जो विभिन्न साइटोकाइन और केमोकाइन को प्रेरित करती है। इसके परिणामस्वरूप विभिन्न फंडस घाव होते हैं, और इसे डायबिटिक न्यूरोपैथी और डायबिटिक नेफ्रोपैथी के साथ तीन प्रमुख जटिलताओं में गिना जाता है। हाल ही में, इसे केवल सूक्ष्मवाहिका रोग नहीं बल्कि एक ‘न्यूरोवैस्कुलर रोग’ के रूप में पुनर्परिभाषित किया गया है2)।
यह अर्जित दृष्टि हानि का दूसरा प्रमुख कारण है, और प्रति वर्ष लगभग 3,000 लोग DR के कारण अंधे हो जाते हैं।
डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा (DME) डायबिटिक मैकुलोपैथी का सबसे सामान्य प्रकार है। डायबिटिक मैकुलोपैथी में तीन प्रकार शामिल हैं: मैक्यूलर एडिमा, इस्केमिक मैकुलोपैथी, और रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियोपैथी, लेकिन मैक्यूलर एडिमा सबसे अधिक बार होता है और चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण दृष्टि हानि का कारण बनता है। DME DR के किसी भी चरण में हो सकता है। DME का रोगजनन जटिल है, जिसमें संवहनी पारगम्यता में वृद्धि, संवहनी अवरोध के कारण रक्त प्रवाह में बाधा, कोलाइड आसमाटिक दबाव में कमी, और पश्च कांचीय झिल्ली का कर्षण जैसे कई कारक शामिल हैं।
जापान में प्रमुख महामारी विज्ञान डेटा नीचे दिया गया है1)।
वैश्विक स्तर पर, 34.6% मधुमेह रोगियों (लगभग 93 मिलियन) में DR है2)। 2020 के अनुमानों में DR के 131.2 मिलियन मामले, दृष्टि-धमकी देने वाली DR (VTDR) के 28.54 मिलियन मामले, और चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण मैक्यूलर एडिमा (CSME) के 18.83 मिलियन मामले बताए गए हैं, और 2045 तक यह बढ़कर 160.5 मिलियन होने का अनुमान है2)। टाइप 1 मधुमेह में, शुरुआत के 20 वर्षों के बाद लगभग 90% रोगियों में DR विकसित होता है11)।
जापानी बड़े कोहोर्ट में DR की वार्षिक घटना 3.8-4.0% है, और टाइप 2 मधुमेह के निदान के समय लगभग 30% रोगियों में पहले से ही DR मौजूद होता है1)। वैश्विक स्तर पर, 34.6% मधुमेह रोगियों (लगभग 93 मिलियन) में DR है2), और टाइप 1 मधुमेह की शुरुआत के 20 वर्षों के बाद लगभग 90% रोगियों में DR पाया जाता है11)।
प्रारंभिक DR अक्सर बिना लक्षणों के बढ़ता है। जब लक्षण प्रकट होते हैं, तब तक आमतौर पर मध्यम से गंभीर घाव मौजूद होते हैं।
प्रारंभिक अवस्था में लगभग कोई व्यक्तिपरक लक्षण नहीं होते और यह बिना लक्षणों के बढ़ती है। जब तक दृष्टि में कमी, फ्लोटर्स, या विकृति दृष्टि जैसे लक्षण दिखाई देते हैं, तब तक अक्सर मध्यम से गंभीर घाव मौजूद होते हैं। इसलिए, मधुमेह का निदान होने पर लक्षण न होने पर भी नियमित फंडस जांच आवश्यक है।
अवस्था के अनुसार प्रमुख फंडस निष्कर्ष नीचे दिए गए हैं।
सिंपल रेटिनोपैथी
माइक्रोएन्यूरिज्म: DR का सबसे प्रारंभिक संकेत। फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी में बिंदु के रूप में हाइपरफ्लोरेसेंस दिखाई देता है।
रेटिनल हेमरेज: बिंदु या धब्बे के रूप में रक्तस्राव। केशिकाओं से लाल रक्त कोशिकाओं के रिसाव के कारण होता है।
हार्ड एक्स्यूडेट्स: संवहनी पारगम्यता बढ़ने से प्लाज्मा घटकों का रिसाव और लिपिड का जमाव।
प्रीप्रोलिफेरेटिव रेटिनोपैथी
सॉफ्ट एक्स्यूडेट्स (कॉटन-वूल स्पॉट्स): ऑप्टिक तंत्रिका तंतुओं में अक्षीय परिवहन बाधित होने के कारण स्थानीय रोधगलन। यह रेटिनल इस्किमिया को दर्शाता है।
माला जैसी शिरापरक फैलाव और लूप निर्माण : संवहनी अवरोध क्षेत्रों के निकट दिखाई देते हैं।
IRMA (इंट्रारेटिनल माइक्रोवैस्कुलर असामान्यताएं) : गैर-परफ्यूजन क्षेत्रों के आसपास शंट। फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी में रिसाव की कमी इसे नव संवहन से अलग करती है।
प्रोलिफेरेटिव रेटिनोपैथी
नव संवहन : व्यापक केशिका अवरोध के कारण VEGF के अत्यधिक उत्पादन से रेटिना और ऑप्टिक डिस्क पर दिखाई देते हैं। फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी में प्रचुर फ्लोरोसेंट रिसाव दिखता है।
फाइब्रोवैस्कुलर प्रोलिफेरेटिव झिल्ली : नव संवहन के आसपास फाइब्रोब्लास्ट जैसी कोशिकाओं के प्रसार से बनती है।
ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट : प्रोलिफेरेटिव झिल्ली और रेटिना के आसंजन में विट्रियस कर्षण जुड़ने से होता है। मैक्युला के शामिल होने पर दृष्टि का पूर्वानुमान खराब होता है।
गंभीर NPDR को ‘4-2-1 नियम’ द्वारा परिभाषित किया जाता है 2)। अर्थात, निम्नलिखित में से कम से कम एक मौजूद हो:
नया फुकुदा वर्गीकरण 1) सौम्य (समूह A) और घातक (समूह B) में विभाजित है।
| वर्गीकरण | अवस्था | निष्कर्ष |
|---|---|---|
| A1 | हल्का सरल | माइक्रोएन्यूरिज्म और पिनपॉइंट रक्तस्राव |
| A2 | गंभीर सरल | धब्बेदार रक्तस्राव, कठोर स्राव, कुछ नरम स्राव |
| B1 | प्रीप्रोलिफेरेटिव | नरम स्राव, शिरापरक फैलाव, IRMA, फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी पर NPA |
| B2 | प्रारंभिक प्रोलिफेरेटिव | ऑप्टिक डिस्क से सीधे संबंधित न होने वाली नववाहिकाएं |
| B3 | मध्यवर्ती प्रोलिफेरेटिव | ऑप्टिक डिस्क से सीधे संबंधित नववाहिकाएं |
| B4 | अंतिम चरण प्रसारात्मक | कांचाभ रक्तस्राव / रेटिना पूर्व रक्तस्राव |
| B5 | अंतिम चरण प्रसारात्मक | रेशेदार-रक्तवाहिकीय प्रसारात्मक ऊतक |
| A3 से A5 | प्रसार रुका हुआ | पुरानी नई रक्तवाहिकाएं, कांचाभ रक्तस्राव, प्रसारात्मक ऊतक |
जब उपचार से 6 महीने से अधिक समय तक स्थिरता बनी रहती है, तो इसे प्रसार रुकी हुई रेटिनोपैथी कहा जाता है। जटिलताओं को इस प्रकार नोट किया जाता है: M (मैक्युलोपैथी), D (कर्षणात्मक रेटिना विघटन), G (नव रक्तवाहिकीय मोतियाबिंद), N (इस्कीमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी), P (प्रकाश जमावट), V (कांचाभ शल्यक्रिया)।
मैक्युलर एडिमा की OCT अनुप्रस्थ छवि का मूल्यांकन तीन मूल प्रकारों के संयोजन से किया जाता है: रेटिना मोटा होना, सिस्टॉइड मैक्युलर एडिमा, और सीरस रेटिना विघटन।
चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण मैक्यूलर एडिमा (CSME) ETDRS परिभाषा के अनुसार निम्नलिखित में से किसी एक को पूरा करती है 2)।
SD-OCT केंद्रीय रेटिना मोटाई ≥ 300 μm को फोविया को शामिल करने वाले DME के लिए सीमा माना जाता है (मशीन के अनुसार: Spectralis 320/305 μm, Cirrus 305/290 μm, Stratus 250/250 μm, पुरुष/महिला) 1)। DME का अंतर्राष्ट्रीय गंभीरता वर्गीकरण तीन चरणों में है: हल्का (मैक्यूलर केंद्र से दूर मोटा होना/कठोर एक्सयूडेट), मध्यम (केंद्र के करीब लेकिन इसे शामिल नहीं करता), और गंभीर (फोविया को शामिल करता है)। NPDR की प्रगति के साथ DME बढ़ता है, हल्के NPDR में 1.7-6.3% और मध्यम NPDR में 20.3-63.2% में होता है 1)।
DR की प्रगति से जुड़े प्रमुख जोखिम कारक नीचे दिए गए हैं।
| जोखिम कारक | मुख्य साक्ष्य |
|---|---|
| रोग की अवधि | सबसे बड़ा जोखिम कारक। टाइप 2 मधुमेह के निदान के समय लगभग 30% रोगियों में पहले से ही DR होता है 1) |
| ग्लाइसेमिक नियंत्रण | HbA1c < 7.0% माइक्रोवैस्कुलर जटिलताओं को रोकता है (Kumamoto Study)। HbA1c में 1% की कमी से माइक्रोवैस्कुलर जटिलता जोखिम 37% कम होता है (UKPDS) 1) |
| उच्च रक्तचाप | WESDR: सिस्टोलिक में 10 mmHg की वृद्धि से प्रारंभिक DR जोखिम 10% और प्रोलिफेरेटिव DR/DME जोखिम 15% बढ़ जाता है। UKPDS: 10 mmHg की कमी से DR प्रगति 35% और दृश्य तीक्ष्णता हानि 47% कम होती है 1) |
| लिपिड असामान्यता | फेनोफाइब्रेट (FIELD Study): फोटोकोएग्यूलेशन की शुरुआत में 31% की कमी, प्रोलिफेरेटिव DR में 30% और DME में 31% की कमी। ACCORD Eye Study: DR प्रगति की संभावना में 40% की कमी1) |
| गुर्दे की शिथिलता | प्रोटीनूरिया और GFR में कमी DR के प्रसार से संबंधित है। नेफ्रोपैथी की उपस्थिति → PDR प्रगति का जोखिम 29% बढ़ जाता है1) |
| गर्भावस्था | कोई पूर्व DR नहीं → गर्भावस्था के दौरान DR का विकास 8-33%। पूर्व NPDR → गर्भावस्था के दौरान बिगड़ना 10-67%1) |
| गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया | DR की घटना लगभग 4 गुना बढ़ जाती है (JDCS)1) |
कई बड़े परीक्षणों से पता चला है कि सख्त रक्त शर्करा नियंत्रण DR की रोकथाम और प्रगति को धीमा करने में प्रभावी है1)।
दूसरी ओर, लंबे समय तक खराब रक्त शर्करा नियंत्रण वाले रोगियों में तेजी से रक्त शर्करा में सुधार करने पर, क्षणिक रूप से DR बिगड़ सकता है, जिसे ‘अर्ली वर्सनिंग’ कहा जाता है। लगभग 50% मामलों में दृष्टि हानि लंबी हो जाती है, इसलिए धीरे-धीरे रक्त शर्करा में सुधार वांछनीय है, और आंतरिक चिकित्सा के साथ समन्वय महत्वपूर्ण है 1)।
इसके अलावा, एक बार हाइपरग्लाइसीमिया के संपर्क में आने वाली रेटिना कोशिकाओं में एपिजेनेटिक परिवर्तन होते हैं, और रक्त शर्करा सामान्य होने के बाद भी घाव बने रहने और बढ़ने की घटना को ‘मेटाबोलिक मेमोरी’ के रूप में जाना जाता है 11)। SOD2 का डाउनरेगुलेशन और माइटोकॉन्ड्रियल DNA का हाइपरमिथाइलेशन इसके तंत्र के रूप में रिपोर्ट किया गया है।
HbA1c को 7.0% से कम रखने का लक्ष्य माइक्रोवैस्कुलर जटिलताओं को रोकता है (Kumamoto Study) 1)। HbA1c में 1% की कमी से माइक्रोवैस्कुलर जटिलताओं का जोखिम 37% कम हो जाता है (UKPDS) 1)। एक बार हाइपरग्लाइसीमिया के संपर्क में आने वाली कोशिकाओं में ‘मेटाबोलिक मेमोरी’ रहती है, इसलिए रक्त शर्करा सामान्य होने के बाद भी दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है 11)।
| जांच विधि | मुख्य उपयोग | टिप्पणियाँ |
|---|---|---|
| पुतली फैलाकर फंडस परीक्षण (इनडायरेक्ट ऑप्थाल्मोस्कोप/प्री-कॉर्नियल लेंस) | रोग अवस्था वर्गीकरण का स्वर्ण मानक | पुतली फैलाए बिना केवल लगभग 50% सही ढंग से वर्गीकृत होते हैं2) |
| स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी | कॉर्नियल क्षति, आइरिस रूबियोसिस, मोतियाबिंद और पूर्वकाल कक्ष सूजन की जांच | प्री-कॉर्नियल लेंस द्वारा मैक्युला का विस्तृत अवलोकन |
| रंगीन फंडस फोटोग्राफी | वस्तुनिष्ठ रिकॉर्डिंग और समय के साथ तुलना | ETDRS 7-फील्ड फोटोग्राफी। अल्ट्रा-वाइड-एंगल SLO से परिधीय भाग भी रिकॉर्ड किया जा सकता है1)2) |
| फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) | नॉन-परफ्यूजन क्षेत्र, नववाहिकाएं और रिसाव बिंदुओं की पहचान। स्थानीय बनाम फैलाना DME का विभेदन | FA के कुल दुष्प्रभाव 1.1-11.2%, गंभीर 0.005-0.48%, मृत्यु 0.0005-0.002%1) |
| ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT) | मैक्यूलर एडिमा का मात्रात्मक मूल्यांकन और अनुवर्ती | SD-OCT गहराई रिज़ॉल्यूशन 5 μm। केंद्रीय रेटिनल मोटाई ≥300 μm पर सेंट्रल फोवियल DME1) |
| OCTA | कंट्रास्ट एजेंट के बिना केशिका गैर-परफ्यूजन, NPA और नव संवहनीकरण का मूल्यांकन | गैर-आक्रामक। FAZ का मात्रात्मक मापन भी संभव1)2) |
| अल्ट्रासाउंड परीक्षा | मध्यम पारदर्शी मीडिया अपारदर्शिता में रेटिना-कांच संबंध का मूल्यांकन | ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट की सीमा और प्रोलिफेरेटिव झिल्ली की स्थिति का आकलन |
| इलेक्ट्रोरेटिनोग्राफी (ERG) | रेटिना कार्य का वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन | OP विलंबता का बढ़ना DR के शुरुआती चरण से दिखाई देता है। नकारात्मक ERG पोस्टऑपरेटिव दृष्टि खराब होने का संकेत देता है1) |
| अवस्था (संशोधित डेविस वर्गीकरण) | अनुशंसित अंतराल |
|---|---|
| मधुमेह (रेटिनोपैथी के बिना) | वर्ष में एक बार |
| सरल मधुमेह रेटिनोपैथी (हल्का से मध्यम NPDR) | 6 महीने में एक बार |
| प्रीप्रोलिफेरेटिव मधुमेह रेटिनोपैथी (गंभीर NPDR) | 2 महीने में एक बार |
| प्रोलिफेरेटिव मधुमेह रेटिनोपैथी | महीने में एक बार |
(AAO PPP गंभीर NPDR के लिए हर 3-4 महीने की सिफारिश करता है, जो GL तालिका 3 के मान से थोड़ा भिन्न है) 1)2)
मुख्य विभेदक निदान में शामिल हैं: उच्च रक्तचाप रेटिनोपैथी, रेटिनल धमनी-शिरा अवरोध, ईल्स रोग, कोट्स रोग, रक्त रोग (एनीमिया, ल्यूकेमिया, हॉजकिन रोग), इंटरफेरॉन रेटिनोपैथी, विकिरण रेटिनोपैथी, पुर्टशर रोग, ताकायासु रोग, यूवाइटिस (बेहसेट रोग, सारकॉइडोसिस, SLE).
टाइप 2 मधुमेह में निदान के समय लगभग 30% रोगियों में पहले से ही DR होता है, इसलिए निदान के समय फंडस जांच की सिफारिश की जाती है 1)। टाइप 1 मधुमेह में निदान के 5 वर्षों के भीतर जांच करानी चाहिए 1)। गर्भावस्था के मामले में, पहली तिमाही में जल्द से जल्द जांच कराएं और गर्भावस्था के दौरान हर 3 महीने में अनुवर्ती जांच आवश्यक है 1)।
प्रणालीगत जोखिम कारकों का प्रबंधन DR की रोकथाम और प्रगति को रोकने का आधार है, और इसे सभी चरणों में जारी रखा जाना चाहिए।
एंटी-VEGF थेरेपी
प्रथम पंक्ति: फोविया को शामिल करने वाले DME के लिए मानक उपचार1)।
रैनिबिज़ुमैब (ल्यूसेंटिस): 0.5 mg/0.05 mL इंट्राविट्रियल इंजेक्शन। दृष्टि स्थिर होने तक मासिक इंजेक्शन।
एफ्लिबरसेप्ट 2 mg (आइलिया): 2 mg/0.05 mL। 5 मासिक इंजेक्शन प्रेरण के लिए, फिर हर 2 महीने।
फैरिसिमैब (वैबिस्मो): 6 mg/0.05 mL। एंटी-VEGF + एंटी-Ang-2 द्विविशिष्ट एंटीबॉडी। YOSEMITE/RHINE परीक्षणों में सप्ताह 96 पर 60% से अधिक को हर 16 सप्ताह और लगभग 80% को हर 12 सप्ताह या उससे अधिक अंतराल पर उपचार मिला15)।
ब्रोलुसिज़ुमैब (बियोवु): 6 mg/0.05 mL। आणविक भार 26 kDa। KESTREL/KITE परीक्षणों में लोडिंग के बाद 6 mg समूहों के आधे से अधिक ने सप्ताह 52 तक q12w बनाए रखा16)।
पुन: प्रशासन आहार: PRN (आवश्यकतानुसार), निश्चित खुराक, TAE (treat and extend) तीन विधियाँ1)।
स्टेरॉइड थेरेपी
ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड (मैक्यूएड) : 4 मिलीग्राम/0.1 मिलीलीटर कांच में इंजेक्शन। एंटी-वीईजीएफ प्रतिरोधी मामलों या टेनॉन कैप्सूल के नीचे इंजेक्शन के रूप में उपयोग 1)।
डेक्सामेथासोन इम्प्लांट (ओज़ुर्डेक्स) : धीमी गति से रिलीज़ होने वाला। स्यूडोफेकिक आंख या एंटी-वीईजीएफ के प्रति खराब प्रतिक्रिया वाले मामलों में विचार किया जाता है 5)2)।
सावधानियाँ : मोतियाबिंद बढ़ने (फेकिक आंख) और आंखों के दबाव बढ़ने का जोखिम।
लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन (डीएमई)
लक्ष्य : केंद्रीय गड्ढे (फोविया) को शामिल न करने वाले डीएमई के लिए विकल्प 1)।
प्रत्यक्ष जमावट : रिसाव के स्रोत माइक्रोएन्यूरिज्म पर सीधा विकिरण।
ग्रिड जमावट : फैले हुए रिसाव या गैर-परफ्यूजन क्षेत्रों पर विकिरण।
संशोधित ETDRS विधि : फोवियल केंद्र के 500 माइक्रोमीटर के भीतर विकिरण से बचें, कम शक्ति और व्यापक अंतराल पर लागू करें 1)।
सावधानी : एट्रोफिक क्रीप (निशान का फैलना) और सबरेटिनल फाइब्रोवास्कुलर प्रसार का जोखिम 1)।
| दवा का नाम (व्यापारिक नाम) | खुराक | विशेषताएँ |
|---|---|---|
| रैनिबिज़ुमैब (ल्यूसेंटिस) | 0.5 मिग्रा/0.05 मिली | Fab टुकड़ा। मासिक इंजेक्शन। दृष्टि स्थिर होने तक जारी रखें। |
| एफ्लिबरसेप्ट 2 मिग्रा (आइलिया) | 2 मिग्रा/0.05 मिली | VEGF-A/B और PlGF को बांधने वाला फ्यूजन प्रोटीन। प्रारंभिक 5 इंजेक्शन के बाद हर 2 महीने। |
| एफ्लिबरसेप्ट 8 मिग्रा (आइलिया 8 मिग्रा) | 8 मिग्रा/0.07 मिली | उच्च खुराक। अधिकतम 16 सप्ताह का अंतराल2) |
| ब्रोलुसिज़ुमैब (बियोव्यू) | 6 mg/0.05 मिली | आणविक भार 26 kDa। लोडिंग के बाद आधे से अधिक ने सप्ताह 52 तक q12w बनाए रखा। अंतःनेत्र सूजन के जोखिम पर ध्यान दें16)7) |
| फैरिसिमैब (वैबिस्मो) | 6 mg/0.05 मिली | एंटी-VEGF + एंटी-Ang-2। सप्ताह 96 पर 60% से अधिक को q16w और लगभग 80% को q12w या अधिक अंतराल पर उपचार मिला15) |
अच्छी दृष्टि (20/25 या बेहतर) वाले फोविया-शामिल DME में, 20/30 या उससे कम होने तक उपचार स्थगित करना एक विकल्प है 2)।
फोविया को शामिल करने वाले DME के लिए एंटी-VEGF थेरेपी पहली पंक्ति है 1)। रैनिबिज़ुमैब, एफ्लिबरसेप्ट, फ़ारिसिमैब और ब्रोलुसिज़ुमैब सभी प्रभावी हैं; सप्ताह 96 पर 60% से अधिक फ़ारिसिमैब रोगियों को q16w और लगभग 80% को q12w या अधिक अंतराल पर उपचार मिला, जबकि लोडिंग के बाद 6 mg ब्रोलुसिज़ुमैब समूहों के आधे से अधिक ने सप्ताह 52 तक q12w बनाए रखा, इसलिए इंजेक्शन अंतराल बढ़ाने की संभावना के कारण ये उपचार उल्लेखनीय हैं 15)16)। एंटी-VEGF अपर्याप्त प्रतिक्रिया के मामले में, ट्रायम्सिनोलोन या डेक्सामेथासोन इम्प्लांट द्वारा स्टेरॉयड थेरेपी पर विचार किया जाता है 2).
DR के मूल रोग तंत्र तीन हैं: संवहनी पारगम्यता में वृद्धि, संवहनी अवरोध और नव संवहनीकरण, जो क्रमशः सरल रेटिनोपैथी, प्रीप्रोलिफेरेटिव रेटिनोपैथी और प्रोलिफेरेटिव रेटिनोपैथी के चरणों के अनुरूप हैं।
हाइपरग्लाइसेमिया की स्थिति में चार प्रमुख चयापचय मार्ग सक्रिय होते हैं, जो ऑक्सीडेटिव तनाव और सूजन के माध्यम से रेटिना क्षति को बढ़ाते हैं 11).
| मार्ग | मुख्य उत्पाद/परिवर्तन | प्रमुख डाउनस्ट्रीम क्षति |
|---|---|---|
| पॉलीओल मार्ग | सोर्बिटोल संचय | NADPH की कमी → ग्लूटाथियोन में कमी → ऑक्सीडेटिव तनाव में वृद्धि |
| AGEs निर्माण | RAGE सक्रियण | NF-κB↑ → VEGF↑, पेरिसाइट एपोप्टोसिस |
| PKC सक्रियण | PKC-β सक्रियण | VEGF और Nox में वृद्धि |
| हेक्सोसामिन मार्ग | UDP-GlcNAc की अधिकता | TGF-β और PAI-1 में वृद्धि |
आंतरिक BRB (रेटिना केशिका एंडोथेलियम के टाइट जंक्शन) और बाहरी BRB (RPE के बीच टाइट जंक्शन) दोनों क्षतिग्रस्त हो जाते हैं8)।
रेटिना में संचार प्रणाली से स्वतंत्र एक स्थानीय RAAS व्यक्त होता है9)। शास्त्रीय मार्ग (ACE/AngII/AT1R अक्ष) पेरिसाइट एपोप्टोसिस, श्वेत रक्त कोशिका ठहराव और BRB टूटने को बढ़ावा देता है, जबकि सुरक्षात्मक मार्ग (ACE2/Ang-(1-7)/Mas अक्ष) इसका प्रतिकार करता है। रेटिना में AngII सांद्रता रक्त संचार की तुलना में अधिक होती है। DIRECT परीक्षण में कैंडेसार्टन देने से DR में 34% कमी आई9)।
एक बार हाइपरग्लाइसीमिया के संपर्क में आने वाली रेटिना कोशिकाओं में, रक्त शर्करा सामान्य होने के बाद भी एपिजेनेटिक परिवर्तन बने रहते हैं (SOD2 दमन, माइटोकॉन्ड्रियल DNA हाइपरमिथाइलेशन) 11)। माइटोकॉन्ड्रियल इलेक्ट्रॉन ट्रांसपोर्ट चेन कॉम्प्लेक्स I/III से ROS उत्पादन में वृद्धि, Drp1/OPA1 असंतुलन के कारण माइटोकॉन्ड्रिया का अत्यधिक विखंडन, और Nrf2/KEAP1 और SIRT1 के माध्यम से एंटीऑक्सीडेंट प्रतिक्रिया में बाधा को इसके तंत्र के रूप में रिपोर्ट किया गया है।
DR को एक ‘न्यूरोवैस्कुलर रोग’ के रूप में पुनर्परिभाषित किया गया है 2), और संवहनी घावों से पहले OCT द्वारा GCIPL का पतलापन पाया जा सकता है 13)। मैक्यूलर NFL प्रति वर्ष 0.25 μm और GCIPL प्रति वर्ष 0.29 μm पतला होता है। मुलर कोशिकाओं का ग्लियोसिस (GFAP में वृद्धि) और माइक्रोग्लिया सक्रियण भी देखा गया है। फ्रैक्टाल्काइन (CX3CL1) रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाओं द्वारा निर्मित होता है और CX3CR1 रिसेप्टर पर कार्य करके विरोधी भड़काऊ और न्यूरोप्रोटेक्टिव प्रभाव डालता है 10)।
मधुमेह रोगियों में कांचदार शरीर में ग्लूकोज की सांद्रता बढ़ जाती है, और कोलेजन फाइबर का ग्लाइकेशन बढ़ता है। ग्लाइकेशन की डिग्री DR की प्रगति से संबंधित है, और कोलेजन संरचना में परिवर्तन द्रवीकरण, कांचदार कॉर्टेक्स के संकुचन और पश्च कांचदार पृथक्करण (PVD) को बढ़ावा देते हैं। पूर्ण PVD जिसमें कोई कर्षण नहीं होता, प्रोलिफेरेटिव DR की प्रगति को लगभग रोक देता है। दूसरी ओर, अपूर्ण PVD (कांचदार और प्रोलिफेरेटिव ऊतक के बीच मजबूत आसंजन) में कांचदार कर्षण बना रहता है, जिससे कर्षण रेटिना डिटेचमेंट और कांचदार रक्तस्राव होने की संभावना अधिक होती है।
रक्त शर्करा नियंत्रण DR की रोकथाम और प्रगति को धीमा करने के लिए सबसे महत्वपूर्ण है, जिसका लक्ष्य HbA1c 7.0% से कम है 1)। हालांकि, ‘मेटाबोलिक मेमोरी’ की अवधारणा के अनुसार, एक बार हाइपरग्लाइसीमिया के संपर्क में आने वाली कोशिकाओं में एपिजेनेटिक परिवर्तन बने रहते हैं, और रक्त शर्करा सामान्य होने के बाद भी घाव बने रह सकते हैं या बढ़ सकते हैं 11)। DCCT/EDIC अनुवर्ती अध्ययन ने दिखाया कि प्रारंभिक गहन चिकित्सा समूह ने लंबी अवधि में DR की प्रगति को दबा दिया।
एफ्लिबरसेप्ट 8 मिलीग्राम को 2023 में DME संकेत के लिए अनुमोदित किया गया था, और अधिकतम 16 सप्ताह के अंतराल की उम्मीद है 2)। DRCR प्रोटोकॉल W में, गंभीर NPDR में निवारक एंटी-VEGF प्रशासन ने PDR/DME की शुरुआत को रोका, लेकिन दीर्घकालिक दृश्य परिणाम प्रारंभिक अवलोकन के बराबर थे 2)।
LumineticsCore (पूर्व में IDx-DR) 2018 में FDA द्वारा अनुमोदित पहला स्वायत्त AI रेटिना निदान प्रणाली है जिसमें चिकित्सक की व्याख्या की आवश्यकता नहीं होती है 17)। Gulshan और सहकर्मियों के डीप-लर्निंग मॉडल ने रेफर किए जाने योग्य डायबिटिक रेटिनोपैथी का पता लगाने में EyePACS-1 पर 97.5% संवेदनशीलता और 93.4% विशिष्टता तथा Messidor-2 पर 96.1% संवेदनशीलता और 93.9% विशिष्टता दिखाई 3)। EyeArt और AEYE-DS जैसी प्रणालियाँ भी विकसित की जा रही हैं 2).
घुलनशील फ्रैक्टाल्काइन व्यक्त करने वाले AAV वेक्टर (rAAV-sFKN) के प्रशासन से दृष्टि में सुधार, फाइब्रिन रिसाव में कमी और माइक्रोग्लिया के सामान्यीकरण का प्रदर्शन किया गया है 10)। इसका तंत्र एंटी-VEGF थेरेपी से भिन्न न्यूरोप्रोटेक्टिव और एंटी-इंफ्लेमेटरी है।
EUROCONDOR चरण II-III परीक्षण (NCT01726075) में सोमैटोस्टैटिन और ब्रिमोनिडाइन आई ड्रॉप का मूल्यांकन किया गया, लेकिन समग्र विश्लेषण में प्रभावकारिता नहीं दिखी; बेसलाइन पर असामान्य mfERG वाले उपसमूह में तंत्रिका संबंधी शिथिलता की प्रगति रुकी पाई गई 13)। सिटिकोलिन + विटामिन B12 आई ड्रॉप के 36 महीने के डबल-ब्लाइंड RCT में हल्के DR में कार्यात्मक, संरचनात्मक और संवहनी प्रगति के दमन की सूचना दी गई है 13)।
miRNA को DR रोगविज्ञान के कई अक्षों (ऑक्सीडेटिव तनाव, सूजन, न्यूरोडीजेनेरेशन, संवहनी शिथिलता) के एकीकृत नियामक के रूप में ‘मास्टर रेगुलेटर’ माना जाता है 14)। miR-195 अवरोध द्वारा SIRT1 स्थिरीकरण और miR-497a-5p द्वारा VEGF-A अनुवाद अवरोध की संभावना दिखाई गई है; लगभग 350 miRNA रेटिना में व्यक्त होते हैं, और 86 से अधिक DR मॉडल में असामान्य रूप से व्यक्त होते हैं।
मेटफॉर्मिन में AMPK सक्रियण के माध्यम से एंटीऑक्सीडेंट, एंटी-इंफ्लेमेटरी, एंटी-एंजियोजेनिक और न्यूरोप्रोटेक्टिव बहुआयामी प्रभाव होते हैं। अवलोकन अध्ययनों में उपयोगकर्ताओं में STDR (दृष्टि-धमकी देने वाली DR) के लिए aHR=0.29 दिखाया गया है 12)। हालांकि, नेत्र संबंधी संकेत के लिए RCT डेटा वर्तमान में अपर्याप्त है।
गैर-स्टेरॉयडल MR प्रतिपक्षी फाइनेरेनोन ने प्रीक्लिनिकल मॉडल में BRB विघटन, एंजियोजेनेसिस और सूजन में कमी दिखाई है, और DR के लिए एक स्वतंत्र चिकित्सीय लक्ष्य के रूप में MR के महत्व की जांच की जा रही है 9)।
日本糖尿病眼学会診療ガイドライン委員会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981. https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/diabetic_retinopathy.pdf
Lim JI, Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, Vemulakonda GA, Ying GS, Flaxel CJ; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P75-P162. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.020. PMID:39918521.
Gulshan V, Peng L, Coram M, et al. Development and Validation of a Deep Learning Algorithm for Detection of Diabetic Retinopathy in Retinal Fundus Photographs. JAMA. 2016;316(22):2402-2410. doi:10.1001/jama.2016.17216. PMID:27898976.
Beuran DI, Macovei ML, Cornăcel C, Boca IR. Sterile endophthalmitis after intravitreal injection of triamcinolone acetonide: case report and literature review. Rom J Ophthalmol. 2024;68(1):2-7. doi:10.22336/rjo.2024.02. PMID:38617715; PMCID:PMC11007564.
Debdulal Chakraborty, Jay U. Sheth, Subhendu Boral, Tushar K. Sinha. Off-label intravitreal brolucizumab for recalcitrant diabetic macular edema: A real-world case series. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2021;24:101197. doi:10.1016/j.ajoc.2021.101197.
Kikuchi Y, Odashima Y, Yoshikawa K, Oda T, Tanaka F, Oikawa H, Ishigaki Y, Asahi K. Renal thrombotic microangiopathy and nephrotic proteinuria induced by intravitreal injection of aflibercept for diabetic macular edema. BMC nephrology. 2022;23(1):348. doi:10.1186/s12882-022-02986-2. PMID:36309669; PMCID:PMC9618189.
Takao Hirano, Yuichi Toriyama, Yoshiaki Takahashi, Ken Hoshiyama, Toshinori Murata. Retinal arterial occlusive vasculitis after multiple intravitreal brolucizumab injections for diabetic macular edema. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2023;29:101788. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101788.
O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. The FEBS journal. 2023;290(4):878-891. doi:10.1111/febs.16330. PMID:34923749.
Li X, Fu YH, Tong XW, et al. RAAS in diabetic retinopathy: mechanisms and therapies. Arch Endocrinol Metab. 2024;68:e230292. doi:10.20945/2359-4292-2023-0292. PMID:38652701; PMCID:PMC11081058.
Lee CY, Yang CH. The Role of Fractalkine in Diabetic Retinopathy: Pathophysiology and Clinical Implications. Int J Mol Sci. 2025;26(1):378. doi:10.3390/ijms26010378. PMID:39796231; PMCID:PMC11720318.
He W, Tang P, Lv H. Targeting oxidative stress in diabetic retinopathy: mechanisms, pathology, and novel treatment approaches. Front Immunol. 2025;16:1571576. doi:10.3389/fimmu.2025.1571576. PMID:40589740; PMCID:PMC12207546.
Hamza Alasbily, Fardous Ali Fahmi, Majdi Abdulhamid Abdala, Adnan Fouad Asheibi, Ahmed Adeil Amhidi, Ala Abed Elallegy, Adela H. Elamami. Metformin in Diabetic Retinopathy: Mechanisms, Therapeutic Potential, and Barriers. Cureus. 2025. doi:10.7759/cureus.87455.
Bianco L, Arrigo A, Aragona E, et al. Neuroinflammation and neurodegeneration in diabetic retinopathy. Front Aging Neurosci. 2022;14:937999. doi:10.3389/fnagi.2022.937999.
Chen J, Zhang J, Li C, Wang L, Tao L, Xue S, et al. Targeting microRNAs in diabetic retinopathy: from pathogenic mechanisms to therapeutic potentials. Frontiers in endocrinology. 2025;16:1664604. doi:10.3389/fendo.2025.1664604. PMID:41064354; PMCID:PMC12500462.
Wong TY, Haskova Z, Asik K, et al; YOSEMITE and RHINE Investigators. Faricimab Treat-and-Extend for Diabetic Macular Edema: Two-Year Results from the Randomized Phase 3 YOSEMITE and RHINE Trials. Ophthalmology. 2024;131(6):708-723. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.026. PMID:38158159.
Brown DM, Emanuelli A, Bandello F, et al. KESTREL and KITE: 52-Week Results From Two Phase III Pivotal Trials of Brolucizumab for Diabetic Macular Edema. Am J Ophthalmol. 2022;238:157-172. doi:10.1016/j.ajo.2022.01.004. PMID:35038415.
U.S. Food and Drug Administration. Device Classification Under Section 513(f)(2)(De Novo): IDx-DR (DEN180001). Decision date: 2018-04-11. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfpmn/denovo.cfm?id=DEN180001
