糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿

1. 什么是糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿？

糖尿病视网膜病变（DR）是由高血糖引起的代谢异常导致多种细胞因子和趋化因子诱导的视网膜微血管病变。继发性引起多种眼底病变，与糖尿病神经病变和糖尿病肾病并称为三大并发症。近年来，它被重新定义为“神经血管疾病”，而不仅仅是微血管疾病²⁾。

它是获得性视力障碍的第二大原因，每年约3000人因DR失明。

糖尿病黄斑水肿（DME）是糖尿病黄斑病变中最常见的类型。糖尿病黄斑病变包括黄斑水肿、缺血性黄斑病变和视网膜色素上皮病变三种类型，其中黄斑水肿最常见，是临床上重要的视力下降原因。DME可在DR的任何阶段发生。DME的病理生理复杂，涉及血管通透性增加、血管闭塞引起的血流障碍、胶体渗透压降低和后玻璃体膜牵拉等多因素。

糖尿病黄斑水肿的眼底照片、荧光血管造影、OCT和视网膜厚度图的多模态图像

Murakami T, Ishihara K, Terada N, et al. Pathological Neurovascular Unit Mapping onto Multimodal Imaging in Diabetic Macular Edema. Medicina (Kaunas). 2023;59:896. Figure 1. PMID: 37241128; PMCID: PMC10221113; DOI: 10.3390/medicina59050896. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10221113/ License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

眼底照片显示视网膜出血和硬性渗出。FA显示黄斑渗漏，OCT显示囊样腔隙和视网膜增厚。作为理解DME的入门，将眼底照片、造影和OCT对应起来观察很有帮助。

流行病学

日本的主要流行病学数据如下所示¹⁾。

976名日本2型糖尿病患者平均随访8.3年：DR年发病率3.98%
JDCS（1221名，平均年龄58.2岁，HbA1c 8.2%）8年随访：DR年发病率3.83%
JDCS 410名：轻度NPDR进展为重度NPDR/PDR的年进展率2.11%
包括日本在内的亚洲地区DR患病率19.9%
日本DR患病率23.5%（轻至中度NPDR 18.5%，DME 3.7%）
2型糖尿病诊断时已有约30%的患者发生DR

在全球范围内，34.6%的糖尿病患者（约9300万人）患有DR²⁾。2020年估计DR患者1.312亿人，威胁视力的DR（VTDR）2854万人，临床有意义的黄斑水肿（CSME）1883万人，预计到2045年将增至1.605亿人²⁾。1型糖尿病发病20年后约90%出现DR¹¹⁾。

Q 糖尿病视网膜病变的发生频率如何？

在日本大型队列中，DR的年发病率为3.8-4.0%，2型糖尿病诊断时已有约30%的患者患有DR¹⁾。全球范围内，34.6%的糖尿病患者（约9300万人）患有DR²⁾，1型糖尿病发病20年后约90%出现DR¹¹⁾。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

早期DR常无症状进展。当出现症状时，通常已存在中度或更严重的病变。

视力下降：当合并DME或发生玻璃体积血时出现。
视物变形：黄斑水肿累及中心凹时。
飞蚊症：玻璃体积血导致突然出现大量漂浮物。
视野缺损：可能发生于牵拉性视网膜脱离、广泛无灌注区或全视网膜光凝术后。
视野狭窄快速进展：可能由新生血管性青光眼（NVG）引起的显著高眼压所致。

Q 早期糖尿病视网膜病变有哪些症状？

早期几乎没有自觉症状，病情在无症状中进展。当出现视力下降、飞蚊症、视物变形等症状时，往往已存在中度以上病变。因此，一旦诊断为糖尿病，即使没有症状也需要定期进行眼底检查。

临床所见

各期的主要眼底所见如下所示。

单纯性视网膜病变

微血管瘤：DR的最早期所见。荧光眼底造影显示为点状强荧光。

视网膜出血：点状或斑片状出血。红细胞从毛细血管漏出所致。

硬性渗出：血管通透性增高导致血浆成分漏出，脂质沉积形成。

增殖前期视网膜病变

软性渗出（棉絮斑）：视神经纤维轴浆运输受阻导致的局部梗死灶。反映视网膜缺血。

串珠状静脉扩张和迂曲形成：出现在血管闭塞区域附近。

IRMA（视网膜内微血管异常）：无灌注区周围的分流形成。荧光造影中无明显渗漏是与新生血管的鉴别要点。

增殖性视网膜病变

新生血管：由于广泛毛细血管闭塞导致VEGF过度产生，出现在视网膜和视乳头上。荧光造影显示旺盛的荧光渗漏。

纤维血管性增殖膜：新生血管周围成纤维细胞样细胞增殖形成。

牵拉性视网膜脱离：增殖膜与视网膜粘连加上玻璃体牵拉而发生。累及黄斑时视力预后不良。

增殖性糖尿病视网膜病变中的新生血管和广角OCT图像

Reznicek L, Kolb JP, Klein T, et al. Wide-Field Megahertz OCT Imaging of Patients with Diabetic Retinopathy. J Diabetes Res. 2015;2015:305084. Figure 5. PMID: 26273665; PMCID: PMC4530264; DOI: 10.1155/2015/305084. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4530264/ License: CC BY 3.0. https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/

在增殖性糖尿病视网膜病变中，视乳头周围和视网膜表面出现新生血管。将广角en face图像与断层图像对应起来，更容易将其识别为突出于视网膜表面的纤维血管性病变。

国际糖尿病视网膜病变严重程度分级（ICDR）和新福田分类

重度NPDR由“4-2-1规则”定义²⁾，即满足以下任一条件：

4个象限每个象限有20个以上的视网膜出血
2个象限以上明确的串珠状静脉扩张
1个象限以上明确的IRMA

新福田分类¹⁾大致分为良性（A组）和恶性（B组）。

分类	分期	所见
A1	轻度非增殖性	微血管瘤、点状出血
A2	中度非增殖性	片状出血、硬性渗出、少量软性渗出
B1	增殖前期	软性渗出、静脉串珠、IRMA、荧光血管造影显示无灌注区
B2	早期增殖性	不与视乳头直接相连的新生血管
B3	中度增殖性	与视乳头直接相连的新生血管
B4	晚期增殖	玻璃体出血/视网膜前出血
B5	晚期增殖	纤维血管增殖组织
A3～A5	增殖静止	陈旧性新生血管/VH/增殖组织

治疗后病情稳定6个月以上称为增殖静止性视网膜病变。并发症标注为M（黄斑病变）、D（牵拉性RD）、G（NVG）、N（缺血性视神经病变）、P（光凝）、V（玻璃体手术）。

AI生成的糖尿病视网膜病变分期图像。病变按A1、A2、B1、B2顺序进展。

Al-Dolat W, Alhatamleh S, Alqudah N, et al. Enhancing fundus image analysis for diabetic retinopathy using CheXNet with CBAM and Grad-CAM visualization. Front Med (Lausanne). 2026;13:1732109. Figure 2. PMID: 41822901; PMCID: PMC12975473. DOI: 10.3389/fmed.2026.1732109. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12975473/ License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

这是为教学目的模拟的新福田分类A1、A2、B1、B2的眼底图像。并非实际患者图像，诊断需结合实际眼底照片、OCT、FA/OCTA及临床病程综合判断。

DME的临床所见

黄斑水肿的OCT断层图像根据视网膜膨化、囊样黄斑水肿和浆液性视网膜脱离三种基本类型的组合进行评估。

糖尿病黄斑水肿的OCT形态。显示囊样黄斑水肿、浆液性视网膜脱离和高反射病灶等。

Murakami T, Ishihara K, Terada N, et al. Pathological Neurovascular Unit Mapping onto Multimodal Imaging in Diabetic Macular Edema. Medicina (Kaunas). 2023;59:896. Figure 5. PMID: 37241128; PMCID: PMC10221113; DOI: 10.3390/medicina59050896. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10221113/ License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

DME的OCT显示囊样腔、浆液性视网膜脱离、外层破坏和高反射病灶的组合。不仅视网膜厚度，外界膜和椭圆体带的保留程度也与视功能预后相关。

临床上有意义的黄斑水肿（CSME）根据ETDRS定义满足以下任一条件²⁾：

A. 中心凹500μm以内的视网膜增厚
B. 中心凹500μm以内的硬性渗出伴相邻视网膜增厚
C. 至少1个视盘面积的增厚，其一部分位于中心凹1500μm以内

SD-OCT中心视网膜厚度≥300μm作为累及中心凹的DME阈值（按设备：Spectralis 320/305μm，Cirrus 305/290μm，Stratus 250/250μm，男/女）¹⁾。DME的国际严重程度分级分为轻度（远离中心凹的增厚或硬性渗出）、中度（靠近中心凹但未累及）和重度（累及中心凹）三级。DME随NPDR进展而增加，轻度NPDR合并1.7–6.3%，中度NPDR合并20.3–63.2%¹⁾。

3. 原因和风险因素

与DR进展相关的主要风险因素如下所示。

风险因素	主要证据
病程	最大的风险因素。2型糖尿病诊断时约30%已存在DR¹⁾
血糖控制	HbA1c<7.0%可预防微血管并发症（熊本研究）。HbA1c降低1%使微血管并发症风险降低37%（UKPDS）¹⁾
高血压	WESDR：收缩压升高10mmHg使早期DR风险增加10%，增殖性DR/DME风险增加15%。UKPDS：收缩压降低10mmHg使DR进展减少35%，视力下降减少47%¹⁾
血脂异常	非诺贝特（FIELD研究）：光凝导入减少31%，增殖性DR减少30%，DME减少31%。ACCORD眼研究：DR进展几率降低40%¹⁾
肾功能障碍	蛋白尿和GFR下降与DR患病率相关。肾病→PDR进展风险增加29%¹⁾
妊娠	无既往DR→妊娠期间DR发生率为8~~33%。有既往NPDR→妊娠期间恶化率为10~~67%¹⁾
严重低血糖	DR发生率增加约4倍（JDCS）¹⁾

血糖管理的证据

多项大规模试验表明，严格的血糖控制可有效预防和延缓DR的进展¹⁾。

熊本研究：HbA1c低于7.0%（NGSP换算）可预防微血管并发症
UKPDS：HbA1c降低1%可使微血管并发症风险降低37%
DCCT/EDIC：早期强化胰岛素治疗组在长期随访中仍显著抑制DR进展和DME发生
J-DOIT3：多因素干预治疗组DR进展风险降低
Steno-2研究：多因素强化治疗使DR进展风险降低58%

另一方面，长期血糖控制不佳的患者如果快速改善血糖，可能会出现一过性DR恶化的“早期恶化”。由于约50%的病例视力下降会持续，因此希望缓慢改善血糖，与内科的协作很重要¹⁾。

此外，曾暴露于高血糖的视网膜细胞会发生表观遗传改变，即使在血糖正常化后病变仍持续或进展，这被称为“代谢记忆”¹¹⁾。SOD2下调和线粒体DNA过度甲基化被认为是其机制。

血脂管理与RAS抑制剂

非诺贝特：FIELD研究和ACCORD眼研究显示，其显著抑制了光凝频率和DR进展¹⁾。
他汀类药物：注册数据显示，与非使用者相比，DR发病风险降低40%¹⁾。
RAS抑制剂：DIRECT研究中，坎地沙坦给药使DR退缩34%。有报告称ACE抑制剂比ARB更有效¹⁾⁹⁾。

Q HbA1c应控制在什么程度才能抑制进展？

以HbA1c低于7.0%为目标可预防微血管并发症（熊本研究）¹⁾。HbA1c降低1%可使微血管并发症风险降低37%（UKPDS）¹⁾。由于曾暴露于高血糖的细胞会残留“代谢记忆”，即使血糖正常化也需要长期随访¹¹⁾。

4. 诊断与检查方法

囊样糖尿病黄斑水肿的彩色眼底照片、无赤光图像、荧光眼底造影和OCT

Sikorski et al. Mediators Inflamm. 2013;2013:434560. Figure 4. PMCID: PMC3863575. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3863575/ License: CC BY 3.0. https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/

即使彩色眼底照片所见不明显，无赤光图像和FA也能清晰显示出血、微动脉瘤和渗漏。OCT可直接评估累及中心凹的囊样水肿，直接关系到治疗适应症的判断。

标准检查方法

检查方法	主要用途	备注
散瞳眼底检查（间接检眼镜/前置镜）	分期分级的金标准	未散瞳时仅约50%能准确分类²⁾
裂隙灯显微镜检查	评估角膜损伤、虹膜红变、白内障及前房炎症	通过前置镜详细观察黄斑
彩色眼底照相	客观记录及纵向比较	ETDRS 7方位照相。超广角SLO可记录周边部¹⁾²⁾
荧光素眼底血管造影（FA）	识别无灌注区、新生血管及渗漏点。鉴别局灶性与弥漫性DME	FA总不良反应率1.1%～11.2%，严重者0.005%～0.48%，死亡0.0005%～0.002%¹⁾
光学相干断层扫描（OCT）	黄斑水肿的定量评估与随访	SD-OCT深度分辨率5μm。中心视网膜厚度≥300μm提示中心凹DME¹⁾
OCTA	不使用造影剂评估毛细血管脱落、无灌注区（NPA）和新生血管	无创。还可定量FAZ¹⁾²⁾
超声检查	屈光间质混浊时评估视网膜与玻璃体关系	了解牵拉性视网膜脱离范围及增殖膜位置
视网膜电图（ERG）	客观评估视网膜功能	OP潜伏期延长在DR早期出现。负波型ERG提示术后视力不良¹⁾

筛查开始时机

1型糖尿病：诊断后5年内（青春期前视力下降罕见）¹⁾²⁾
2型糖尿病：诊断时即行眼科检查（诊断时约30%已发生DR）¹⁾
妊娠合并糖尿病：孕早期初诊。妊娠期间每3个月随访¹⁾
妊娠期糖尿病（GDM）：无需眼科检查²⁾

分期（改良Davis分类）	推荐间隔
糖尿病（无视网膜病变）	每年一次
单纯性糖尿病视网膜病变（轻至中度NPDR）	每6个月一次
增殖前期糖尿病视网膜病变（重度NPDR）	每2个月一次
增殖性糖尿病视网膜病变	每月一次

鉴别诊断

主要的鉴别诊断包括高血压性视网膜病变、视网膜动静脉阻塞、Eales病、Coats病、血液疾病（贫血、白血病、霍奇金病）、干扰素视网膜病变、放射性视网膜病变、Purtscher病、高安病、葡萄膜炎（白塞病、结节病、SLE）。

Q 诊断为糖尿病后，何时应进行首次眼底检查？

2型糖尿病在诊断时约30%已存在DR，因此建议在诊断时进行眼底检查¹⁾。1型糖尿病应在诊断后5年内进行¹⁾。若合并妊娠，应在妊娠早期尽早检查，妊娠期间需每3个月随访一次¹⁾。

5. 标准治疗方法

全身管理（所有分期通用）

全身危险因素管理是预防和抑制DR进展的根本，应贯穿所有分期持续进行。

血糖控制：目标HbA1c <7.0% ¹⁾。快速改善有早期恶化的风险。
血压控制：UKPDS：血压降低10 mmHg可使DR进展减少35%，视力下降减少47% ¹⁾。
血脂管理：非诺贝特可使DR进展的几率降低40%（ACCORD Eye Study）¹⁾。
多因素干预治疗：Steno-2研究显示DR进展风险降低58% ¹⁾。

糖尿病黄斑水肿（DME）的治疗

抗VEGF疗法

一线治疗：累及中心凹的DME的标准治疗 ¹⁾。

雷珠单抗（Lucentis）：0.5 mg/0.05 mL玻璃体内注射。每月一次直至视力稳定。

阿柏西普2 mg（Eylea）：2 mg/0.05 mL。每月一次×5次负荷剂量，之后每2个月一次。

法瑞西单抗（Vabysmo）：6 mg/0.05 mL。抗VEGF+抗Ang-2双特异性抗体。YOSEMITE/RHINE试验的两年结果显示，96周时超过60%的患者每16周给药，约80%的患者每12周或更长时间给药¹⁵⁾。

布罗鲁珠单抗（Beovu）：6 mg/0.05 mL。分子量26 kDa。KESTREL/KITE试验中，负荷给药后，6 mg组超过半数的患者维持每12周一次至第52周¹⁶⁾。

再给药方案：三种方式：PRN（按需给药）、固定给药和TAE（治疗并延长间隔）¹⁾。

类固醇疗法

曲安奈德（MacuAid）：4mg/0.1mL 玻璃体内注射。用于抗VEGF抵抗病例或Tenon囊下注射¹⁾。

地塞米松植入剂（Ozurdex）：缓释型。考虑用于人工晶体眼或抗VEGF反应不良病例⁵⁾²⁾。

注意事项：有白内障进展（有晶体眼）和眼压升高的风险。

激光光凝（DME）

适应症：不累及中心凹的DME的选择¹⁾。

直接光凝：直接照射渗漏源的微动脉瘤。

格栅样光凝：照射弥漫性渗漏或无灌注区。

改良ETDRS法：避免照射黄斑中心500μm以内区域，采用低功率、大间距进行¹⁾。

注意：存在萎缩性瘢痕扩展和视网膜下纤维增殖的风险¹⁾。

抗VEGF治疗后糖尿病黄斑水肿残留部位在OCT地图、OCT断层和眼底照片上的对应图像

Medicina (Kaunas). 2023;59:435. Figure 4. PMCID: PMC10051835. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10051835/ License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

抗VEGF治疗后，微动脉瘤周围可能残留局部水肿。叠加OCT地图、OCT断层和眼底照片，有助于识别应考虑追加激光或调整治疗间隔的部位。

抗VEGF药物比较

药物名称（商品名）	剂量	特点
雷珠单抗（Lucentis）	0.5mg/0.05mL	Fab片段。每月一次给药。持续至视力稳定。
阿柏西普 2mg（Eylea）	2mg/0.05mL	VEGF-A/B和PlGF结合融合蛋白。5次负荷剂量后每2个月一次。
阿柏西普 8mg（Eylea 8mg）	8mg/0.07mL	高剂量。最长间隔16周 ²⁾
布罗珠单抗（Beovu）	6mg/0.05mL	分子量26kDa。负荷给药后，超过50%维持每12周一次至第52周。注意眼内炎症风险 ¹⁶⁾⁷⁾
法瑞西单抗（Vabysmo）	6mg/0.05mL	抗VEGF+抗Ang-2。最长每16周一次 ¹⁵⁾

对于累及中心凹且视力良好（20/25或以上）的DME，将治疗推迟至视力降至20/30或以下是一种选择²⁾。

增殖前期至增殖期视网膜病变的治疗

全视网膜光凝（PRP）：凝固缺血视网膜以减少VEGF产生并促使新生血管消退。高危PDR患者必须施行¹⁾。推荐用于NPA累及3个象限或以上者¹⁾。ETDRS标准：照射时间0.2秒、光斑200μm、功率200mW¹⁾。
选择性视网膜光凝：通过FA识别NPA并对其选择性施行。常用于增殖前期DR¹⁾。
抗VEGF（PDR）：DRCR Protocol S显示，玻璃体内注射雷珠单抗非劣效于PRP（2年随访）²⁾。但中断治疗存在新生血管再生的风险，前提是需要持续门诊管理。
DRCR Protocol W：对NPDR进行预防性抗VEGF注射可预防PDR/DME的发生，但长期视力结局与初始观察相当²⁾。
玻璃体切除术适应证：威胁黄斑的牵拉性RD、合并裂孔性RD、持续性/复发性VH、NVG¹⁾。微创玻璃体手术（MIVS）的普及使其创伤更小。使用曲安奈德进行玻璃体可视化、亮蓝G（BBG）进行ILM染色提高了手术精度。

既往接受PRP的眼在抗VEGF玻璃体内注射后的荧光素眼底血管造影、OCTA和B超图像

Yang Y, Li F, Liu T, et al. Comparison of widefield swept-source optical coherence tomographic angiography and fluorescein fundus angiography for detection of retinal neovascularization with diabetic retinopathy. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):315. Figure 3. PMID: 37438731; PMCID: PMC10337091; DOI: 10.1186/s12886-023-03073-2. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10337091/ License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

PRP后的PDR中，FA和OCTA对评估新生血管活动性很有用。抗VEGF注射后渗漏和血流信号可能减弱，因此应在同一区域比较治疗前后的图像。

Q DME治疗中如何选择抗VEGF药物？

对于累及中心凹的DME，抗VEGF治疗是一线选择¹⁾。雷珠单抗、阿柏西普、法瑞西单抗和布罗鲁珠单抗均有效，其中法瑞西单抗（最长q16w）和布罗鲁珠单抗（负荷给药后超过半数维持q12w至第52周）因可延长给药间隔而备受关注¹⁵⁾¹⁶⁾。若抗VEGF效果不佳，可考虑使用曲安奈德或地塞米松植入物进行类固醇治疗²⁾。

6. 病理生理学与详细发病机制

DR的基本病理改变大致分为三类：血管通透性增加、血管闭塞和新生血管形成。单纯性视网膜病变、增殖前期视网膜病变和增殖性视网膜病变各期基本对应这些基本病理改变。

高血糖引起的四大代谢途径

在高血糖状态下，四条主要代谢途径被激活，通过氧化应激和炎症导致视网膜损伤¹¹⁾。

途径	主要产物/变化	主要下游损伤
多元醇途径	山梨醇积累	NADPH耗竭→谷胱甘肽降低→氧化应激放大
AGEs形成	RAGE激活	NF-κB↑→VEGF↑，周细胞凋亡
PKC活化	PKC-β活化	VEGF/Nox上调
己糖胺途径	UDP-GlcNAc过量	TGF-β/PAI-1增加

血-视网膜屏障（BRB）破坏的机制

内侧BRB（视网膜毛细血管内皮细胞的紧密连接）和外侧BRB（RPE细胞间的紧密连接）均受到损害⁸⁾。

TNF-α → PKCζ → claudin-5/ZO-1降低 → 内侧BRB破坏
IL-1β → 白细胞募集 → 内侧BRB破坏
CCL2 → 单核细胞浸润 → VEGF/TNF-α分泌（前馈）
周细胞丢失：DR最早期的变化。主要由AngII诱导的凋亡引起⁹⁾

局部RAAS

视网膜存在独立于循环系统的局部RAAS⁹⁾。经典途径（ACE/AngII/AT1R轴）促进周细胞凋亡、白细胞停滞和BRB破坏，而保护性途径（ACE2/Ang-(1-7)/Mas轴）则拮抗之。视网膜内AngII浓度高于循环中，DIRECT试验显示坎地沙坦治疗使DR消退34%⁹⁾。

代谢记忆与表观遗传改变

曾暴露于高血糖的视网膜细胞即使在血糖正常化后仍会持续存在表观遗传学改变（SOD2抑制、线粒体DNA过度甲基化）¹¹⁾。其机制包括线粒体电子传递链复合物I/III产生的ROS增加、Drp1/OPA1失衡导致的线粒体过度碎片化，以及通过Nrf2/KEAP1和SIRT1介导的抗氧化反应受损。

DR中的神经变性

DR已被重新定义为“神经血管疾病”²⁾，在血管病变出现之前，OCT即可检测到GCIPL变薄¹³⁾。黄斑NFL每年变薄0.25 μm，GCIPL每年变薄0.29 μm。还观察到Müller细胞胶质化（GFAP升高）和小胶质细胞活化。Fractalkine（CX3CL1）由视网膜神经节细胞产生，作用于CX3CR1受体，发挥抗炎和神经保护作用¹⁰⁾。

玻璃体变化与DR的关系

糖尿病患者玻璃体中葡萄糖浓度升高，胶原纤维的糖化反应进展。糖化程度与DR进展相关，胶原结构变化促进液化、玻璃体皮质收缩和后玻璃体脱离（PVD）。如果发生无牵拉的完全性PVD，则几乎不会进展为增殖性DR。相反，不完全性PVD（玻璃体与增殖组织紧密粘连）会导致持续的玻璃体牵拉，容易发生牵拉性视网膜脱离和玻璃体出血。

Q 血糖正常化能预防糖尿病视网膜病变吗？

血糖控制对于预防和延缓DR进展最为重要，目标HbA1c低于7.0%¹⁾。然而，根据“代谢记忆”的概念，曾暴露于高血糖的细胞会保留表观遗传学改变，即使在血糖正常化后，病变也可能持续或进展¹¹⁾。DCCT/EDIC随访研究表明，早期强化治疗组在长期内抑制了DR进展。

7. 最新研究与未来展望

新型抗VEGF药物与长效制剂

阿柏西普8mg于2023年获批用于DME适应症，预计可延长至最多16周间隔²⁾。在DRCR Protocol W中，对重度NPDR进行预防性抗VEGF治疗可预防PDR/DME的发生，但长期视力结果与初始观察组相当²⁾。

AI筛查

LumineticsCore（原IDx-DR）是2018年FDA批准的首个无需医生解读的自主AI眼底诊断系统¹⁷⁾。Gulshan等人的深度学习模型在检测需转诊的糖尿病视网膜病变时，EyePACS-1的敏感度为97.5%、特异度为93.4%，Messidor-2的敏感度为96.1%、特异度为93.9%³⁾。EyeArt、AEYE-DS等新系统也在开发中²⁾。

分形趋化因子基因治疗

给予可溶性分形趋化因子表达AAV载体（rAAV-sFKN）可改善视力、减少纤维蛋白渗漏、使小胶质细胞正常化¹⁰⁾。其具有不同于抗VEGF疗法的神经保护和抗炎机制。

神经保护药物的临床试验

EUROCONDOR II-III期试验（NCT01726075）评估了生长抑素和溴莫尼定滴眼液，但整体分析未显示疗效；然而，在基线mfERG异常的亚组中，神经功能障碍的进展停止¹³⁾。一项为期36个月的胞磷胆碱联合维生素B12滴眼液双盲RCT报告，在轻度DR中可抑制功能、结构和血管的进展¹³⁾。

miRNA靶向治疗

miRNA作为整合调节DR病理多轴（氧化应激、炎症、神经变性、血管功能障碍）的“主调控因子”而受到关注¹⁴⁾。已显示通过抑制miR-195稳定SIRT1、通过miR-497a-5p抑制VEGF-A翻译的可能性；视网膜中表达约350种miRNA，其中86种以上在DR模型中异常表达。

二甲双胍的视网膜保护作用

二甲双胍通过AMPK激活具有抗氧化、抗炎、抗血管生成和神经保护等多效作用，观察性研究显示使用者发生STDR（威胁视力的DR）的aHR=0.29¹²⁾。但目前眼科适应症的RCT数据尚不充分。

非奈利酮的潜力

非甾体MR拮抗剂非奈利酮在临床前模型中显示可减轻BRB破坏、血管新生和炎症，MR作为DR独立治疗靶点的意义正在研究中⁹⁾。

8. 参考文献

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