囊样黄斑水肿

一目了然的要点

1. 什么是囊样黄斑水肿？

囊样黄斑水肿（Cystoid Macular Edema; CME）是由于血-视网膜屏障（BRB）破坏，黄斑部（中心凹周围）毛细血管渗漏液体，在外丛状层和内颗粒层形成囊样液体蓄积的病变。囊壁由Müller细胞和神经轴索纤维构成，液体沿Henle纤维层蓄积形成特征性的花瓣状图案。

它是发达国家中心视力障碍的主要原因之一，可由多种眼病、全身疾病和药物引起。CME的病理机制包括三种基本类型：①渗出性（BRB破坏导致血管渗漏）、②变性性（Müller细胞功能障碍导致细胞内液体积聚）、③牵拉性（玻璃体黄斑牵拉或视网膜前膜引起的机械变形）。³⁾

OCT上液体的分层定位有助于推断病因。局限于内颗粒层提示变性机制，局限于外颗粒层提示急性Müller细胞水肿或牵拉性，累及两层则提示渗出性。³⁾

Q 囊样黄斑水肿能自行消退吗？

多数病例在3～4个月内自行消退。但如果慢性化（持续6～9个月以上），可能导致光感受器永久性损伤。明确病因并进行适当治疗干预很重要，详情请参阅“标准治疗方法”一节。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

视力下降：早期常无自觉症状。随着水肿扩大，视力下降变得明显。
视物变形：由于Henle纤维层变形，直线看起来扭曲。
小视症：物体看起来变小。
中心暗点：中心凹水肿严重时，中心视野出现视物困难。
对比敏感度和色觉下降：常与视力下降同时出现。

荧光素眼底血管造影（FA）中的渗漏程度与视力下降程度并不一定相关。

临床所见

裂隙灯显微镜下中心凹反射消失是早期重要体征。中心凹厚度≥300μm时被认为是临床上有意义的水肿。绿色光（无赤光）照射可增强囊肿轮廓。

眼底检查可见以中心凹为中心的花瓣状囊肿排列，常呈蜂窝状图案。严重病例囊肿融合形成大囊肿。

3. 原因与风险因素

CME的主要原因可通过助记符“DEPRIVENS”整理：Diabetes（糖尿病视网膜病变）、Epinephrine（肾上腺素）、Pars planitis（中间葡萄膜炎）、Retinitis pigmentosa（视网膜色素变性）、Irvine-Gass综合征（白内障术后）、Vein occlusion（静脉阻塞）、Nicotinic acid（烟酸）、External beam radiation（外照射放疗）、Surgery（手术）。

术后CME（Irvine-Gass综合征）

白内障术后CME是最常见的术后CME。IOL植入眼中多达20%发生，但伴有视力下降的仅1-20%。后囊破裂是高危因素。发病多在术后6-10周，95%在6个月内自行消退。黄斑裂孔术后CME发生率低于10%。¹⁴⁾

药物性CME

以下药物的相关报告已积累。

药物	适应症	特点
拉坦前列素	青光眼	有晶状体眼也可发生。使用22年后首次报告¹⁾
芬戈莫德	多发性硬化	0.5mg时ME 0.4%。白内障手术为触发因素⁸⁾
西波尼莫德	多发性硬化	EXPAND试验中CME 2%。开始后1周内发病⁴⁾
白蛋白结合型紫杉醇	乳腺癌	无FA渗漏（Müller细胞毒性）²⁾
伊布替尼	慢性淋巴细胞白血病	中心凹视网膜厚度600μm。停药6个月后消退⁷⁾
戊聚糖多硫酸酯（PPS）	间质性膀胱炎	停药10年后仍可发病。17%的黄斑病变合并此症¹⁰⁾

前列腺素相关药物（PGA）通过破坏血-房水屏障诱发CME。Warwar等人关于拉坦前列素的综述中，94名患者中有2.1%发生CME；Hu等人的综述中，48只眼中47只为假晶状体眼或无晶状体眼。¹⁾有晶状体眼中发病罕见，但也有长期使用22年后发病的报道。¹⁾

其他原因

视网膜静脉阻塞（RVO）：分支和中央静脉阻塞均常合并CME。高同型半胱氨酸血症（超过正常值5~13 μmol/L的23.3 μmol/L）通过高凝状态增加RVO风险，并可直接破坏血-视网膜屏障（BRB）导致CME。⁶⁾
视网膜中央动脉阻塞（CRAO）：急性期可出现局限于外核层的CME，并在两周内自行消退。慢性期出现局限于内核层的退行性CME，无荧光素渗漏。³⁾
葡萄膜炎：免疫恢复性葡萄膜炎（IRU）使CME风险增加20倍。⁵⁾
青光眼装置：有报道Hydrus Microstent弯曲→虹膜摩擦→急性虹膜睫状体炎→CME的机制。⁹⁾

血管性

糖尿病视网膜病变：最常见原因。涉及血管内皮生长因子（VEGF）。

视网膜静脉阻塞：分支和中央静脉阻塞均常见。

动脉阻塞（CRAO）：急性期局限于外核层，慢性期局限于内核层。³⁾

炎症性

葡萄膜炎：IRU使CME风险增加20倍。⁵⁾

术后炎症：白内障、青光眼或玻璃体手术后。

装置并发症：Hydrus弯曲→虹膜炎→CME。⁹⁾

药物性

PGA滴眼液：即使在有晶状体眼也可能发生。¹⁾

S1P受体调节剂：芬戈莫德、西波尼莫德。^{4, 8)}

抗癌药物：紫杉烷类、BTK抑制剂、PPS。^{2, 7, 10)}

术后/牵拉性

Irvine-Gass综合征：最多20%的IOL植入眼。

玻璃体黄斑牵拉（VMT）：牵拉性CME。

视网膜前膜（ERM）：机械变形导致的CME。

Q 白内障手术后发生CME的概率是多少？

IOL植入眼中最多20%会发生CME（Irvine-Gass综合征），但实际导致视力下降的只有1-20%。后囊破裂时风险更高。95%在术后6个月内自行消退，但建议对高风险病例预防性使用NSAIDs。¹²⁾

Q 口服药物会引起CME吗？

芬戈莫德和西波尼莫德（多发性硬化症治疗药）、白蛋白结合型紫杉醇（抗癌药）、伊布替尼（血液肿瘤治疗药）、戊聚糖多硫酸酯（间质性膀胱炎治疗药）等有报道。停用致病药物是最有效的治疗方法，详情请参阅“标准治疗方法”一节。

4. 诊断与检查方法

Radomir Babovic; Ben Burton; Nimesha Alex; Lakshmi Harihar; Tihomir Dugandzija. Unraveling the Mystery of Taxol-Induced Cystoid Macular Oedema: Case Report and Literature Review. Rom J Ophthalmol. 2025 Jan-Mar; 69(1):3-9. Figure 5. PMCID: PMC12049643. License: CC BY.

右眼（A）和左眼（B）的SD-OCT水平扫描显示，停用紫杉醇治疗后，黄斑囊样水肿完全消退

诊断CME需使用多种影像学检查。以下为主要检查方法。

检查方法	特点	主要用途
OCT	无创、定量评估	确诊、疗效判断
荧光素眼底血管造影（FA）	使用造影剂	确认渗漏模式
眼底自发荧光（FAF）	无创	评估RPE损伤

OCT（光学相干断层扫描）

最重要的检查方法。可以定量评估囊肿的位置、分布和视网膜厚度，对于治疗效果的纵向监测不可或缺。CME的基本OCT表现有三种类型：①视网膜肿胀（弥漫性）、②囊样水肿（囊肿形成）、③浆液性视网膜脱离。

分层定位有助于推断病因：内颗粒层局限提示退行性机制，外颗粒层局限提示急性Müller细胞水肿。³⁾En face OCT有助于可视化CME的分布模式。³⁾

关于治疗反应的OCT生物标志物的系统评价显示如下：¹³⁾

视网膜下液在67%的病例中改善，视网膜内囊肿在76%中改善，而EZ（椭圆体带）损伤在64%中不变或恶化，ELM（外界膜）损伤在67%中不变或恶化，高反射灶在63%中不变或恶化，DRIL（视网膜内层紊乱）在50%中不变或恶化。¹³⁾

EZ和ELM损伤的存在是预后不良的生物标志物，表明治疗后视功能恢复不佳。¹³⁾

荧光素眼底血管造影（FA）

晚期（10-20分钟）沿Henle纤维层的花瓣状渗漏是特征性的。然而，在紫杉烷类抗癌药诱发的CME中，FA渗漏常不出现（由于退行性机制），因此FA阴性也不能排除CME。²⁾

眼底自发荧光（FAF）

在戊聚糖多硫酸酯（PPS）相关黄斑病变中，观察到特征性的FAF异常模式，常被误诊为AMD。¹⁰⁾FAF对于评估RPE损伤比CME本身更有用。

Q OCT能告诉我们什么？

可以定量评估囊肿的位置、分布、大小和视网膜厚度，对于治疗效果的纵向判断不可或缺。分层定位（内颗粒层还是外颗粒层）为推断病因提供线索。EZ和ELM损伤作为影响视功能预后的生物标志物进行评估。¹³⁾

5. 标准治疗方法

根据原发疾病和病理选择治疗。对于药物性CME，停用致病药物是首选治疗。

NSAIDs滴眼液

使用酮咯酸0.5%、奈帕芬胺0.1%、溴芬酸0.07%等。通过抑制环氧化酶（COX），抑制前列腺素产生，稳定血-视网膜屏障（BRB）。

建议对术后高风险眼（如后囊破裂、单眼、糖尿病病例等）进行NSAIDs围手术期预防性给药。术前开始给药并术后立即持续给药可促进视力恢复。¹²⁾

在Hydrus Microstent弯曲导致的CME病例中，据报道使用酮咯酸+泼尼松龙滴眼液2个月后完全消退（视力20/60→20/25）。⁹⁾

类固醇

Tenon囊下曲安奈德注射：局部抗炎作用。通常需要多次给药。
玻璃体内曲安奈德注射：更直接的药物递送。需注意眼压升高和白内障进展。
全身类固醇：用于严重炎症性CME，但长期给药时副作用管理很重要。

类固醇被认为通过刺激Müller细胞的腺苷信号来降低VEGF产生。在IRU相关CME中，当类固醇禁忌（如股骨头坏死）时，托珠单抗可作为替代（后述）。

抗VEGF玻璃体内注射

糖尿病黄斑水肿和RVO相关CME的主要治疗。使用贝伐珠单抗1.25 mg/0.05 mL、雷珠单抗0.5 mg、阿柏西普2 mg等。

据报道，两次注射贝伐珠单抗1.25 mg/0.05 mL后，PPS相关CME完全消退。在该病例中，NSAIDs和类固醇滴眼液无效，但获得了良好结局。¹⁰⁾

在伴有高同型半胱氨酸血症的双侧静脉淤滞和CME病例中，两次抗VEGF注射也获得了改善。⁶⁾

碳酸酐酶抑制剂（CAI）

增强RPE泵功能并促进视网膜下液吸收。通过滴眼液（多佐胺、布林佐胺）或口服（乙酰唑胺）给药。在拉坦前列素诱发的CME中，将拉坦前列素更换为多佐胺后一个月内消退（CMT 319→218 μm，326→227 μm）。¹⁾

停用致病药物

在药物性CME中，停用致病药物是最有效的治疗。

拉坦前列素：停药或换药后1个月内消退。¹⁾
芬戈莫德：因多发性硬化恶化风险，有时会继续用药等待自然消退。有报告称13个月后自然消退。⁸⁾
西波尼莫德：停药1周明显改善，1个月完全消退。⁴⁾
白蛋白结合型紫杉醇：化疗停药2个月后改善。Tenon囊下曲安奈德无效。²⁾
伊布替尼：停药6个月完全消退（视力6/15→6/12）。NSAIDs+类固醇滴眼液2年仅部分有效。⁷⁾
PPS：停药后仍可能发生CME，甚至有10年后发病的病例。¹⁰⁾

玻璃体手术（PPV）

伴有VMT的牵引性CME，玻璃体切除术可使80-92%的CME改善。奥克纤溶酶（酶促玻璃体剥离剂）在2/3期试验中显示58%的患者在1个月内解除VMT。

Q CME的治疗选择有哪些？

根据病因，可选择NSAIDs滴眼液、类固醇（Tenon囊下/玻璃体内注射）、抗VEGF玻璃体内注射、碳酸酐酶抑制剂、玻璃体手术等。药物性CME中，停用致病药物是最有效的首选治疗。治疗方法详见“标准治疗”章节。

6. 病理生理学与详细发病机制

血-视网膜屏障（BRB）的结构

BRB由两层结构组成：内层BRB（视网膜血管内皮细胞间的紧密连接）和外层BRB（视网膜色素上皮细胞间的紧密连接），维持视网膜的水分稳态。炎症、缺血或毒性物质导致紧密连接减弱时，血清蛋白和脂质漏出，引起渗透压升高。¹¹⁾

Müller细胞通过水通道蛋白-4和Kir4.1通道的排水机制，正常情况下防止液体蓄积。当BRB严重破坏时，这种代偿性排出机制饱和，CME显现。¹¹⁾

CME的三种机制

渗出性

BRB破坏：血管内皮和RPE紧密连接减弱。

液体成分：血清蛋白和脂质漏出。FA显示花瓣状渗漏。

代表性疾病：糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎。¹¹⁾

变性性

Müller细胞损伤：紫杉烷类药物、CRAO慢性期。

特征：FA无渗漏。常局限于内核层。^{2, 3)}

例子：Nab-PTX诱导的CME、CRAO后28个月的内核层CME。

牵拉性

机械变形：由VMT或ERM引起。

特征：多见于外核层。玻璃体切除术可改善。

治疗：玻璃体切除术（80-92%改善）、奥克纤溶酶。

特殊发病机制

S1P受体调节剂（芬戈莫德、西波尼莫德）：抑制血管内皮钙黏蛋白的调节，增加血管通透性，从而破坏血-视网膜屏障。⁴⁾EXPAND试验中，西波尼莫德组2%出现CME（安慰剂组<1%）。⁴⁾

伊布替尼（BTK抑制剂）：由于其能够穿过血脑屏障的特性，推测也可能破坏血-视网膜屏障。在3期试验中，伊布替尼组10%报告视力模糊（奥法妥木单抗组3%）。⁷⁾

急性CRAO：缺血导致细胞外离子稳态破坏，引起离子快速流入Müller细胞。结果水通道蛋白-4和Kir4.1通道表达增加，导致Müller细胞水肿（局限于外核层）。³⁾

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

托珠单抗（抗IL-6受体抗体）治疗IRU相关CME

已有病例报告显示托珠单抗对免疫恢复性葡萄膜炎（IRU）继发的CME有效。

Nguyen等人（2024）对一名17岁女性（T细胞急性淋巴细胞白血病治疗后出现CMV视网膜炎→IRU导致CME，全身类固醇因股骨头坏死禁忌）给予托珠单抗8mg/kg静脉注射，每月一次，共2个周期。2个周期后CME显著改善。⁵⁾

STOP-UVEITIS试验显示托珠单抗可改善CME，有望成为类固醇禁忌病例的替代治疗。这一发现提示IL-6直接参与CME的发病机制。⁵⁾

PPS相关黄斑病变和CME的长期病程

PPS相关性黄斑病变是一种相对较新的疾病概念，于2018年首次被认识。停用PPS后，病变可能进展并在10年以上发生CME，凸显了长期随访的重要性。¹⁰⁾

Szelog等人（2023）报告了一名57岁女性，在使用PPS 3年并停药10年后发生CME。初诊时被误诊为AMD，NSAIDs和类固醇滴眼液无效，但两次贝伐珠单抗1.25mg/0.05mL注射后完全消退。5个月后对侧眼也发生CME。¹⁰⁾

据报道，17%的PPS相关性黄斑病变合并CME，累计使用500g以上时超过10%的患者发生黄斑病变。¹⁰⁾

OCT生物标志物预测预后

系统评估OCT表现治疗反应性的研究表明，以下生物标志物对预后预测有用。¹³⁾

2025年发表在《Survey of Ophthalmology》上的一项系统综述报告，视网膜内囊肿（76%改善）和视网膜下液（67%改善）治疗反应性高，而EZ破坏（64%不变/恶化）、ELM破坏（67%不变/恶化）、高反射灶（63%不变/恶化）和DRIL（50%不变/恶化）提示预后不良。¹³⁾

将EZ和ELM破坏的有无纳入治疗决策的进展正在推进。

利用En face OCT进行病因诊断

利用En face OCT分析CME分布模式，正在确定有助于鉴别病因疾病的图像特征。³⁾特别是CRAO合并CME中急性和慢性期分层分布的差异，作为无创病因推断手段备受关注。

8. 参考文献

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