L’œdème maculaire cystoïde (OMC) est une pathologie caractérisée par une fuite de liquide des capillaires de la région maculaire (autour de la fovéa) due à une rupture de la barrière hémato-rétinienne (BHR), entraînant une accumulation de liquide sous forme de kystes principalement dans la couche plexiforme externe et la couche granulaire interne. Les parois des kystes sont constituées de cellules de Müller et de fibres axonales nerveuses, et l’accumulation de liquide le long de la couche des fibres de Henle forme un motif pétaloïde caractéristique.
C’est l’une des principales causes de déficience visuelle centrale dans les pays développés, et diverses maladies oculaires, systémiques et médicaments peuvent en être la cause. L’OMC implique trois mécanismes fondamentaux : ① exsudatif (fuite vasculaire due à une rupture de la BHR), ② dégénératif (accumulation de liquide intracellulaire due à une lésion des cellules de Müller), et ③ tractionnel (déformation mécanique due à une traction vitréo-maculaire ou à une membrane épirétinienne). 3)
La localisation stratifiée du liquide en OCT fournit des indices pour l’estimation de la cause. Une localisation limitée à la couche granulaire interne suggère un mécanisme dégénératif, une localisation limitée à la couche granulaire externe suggère un œdème aigu des cellules de Müller ou une traction, et une distribution dans les deux couches suggère un mécanisme exsudatif. 3)
Dans la plupart des cas, il disparaît spontanément en 3 à 4 mois. Cependant, s’il devient chronique (plus de 6 à 9 mois), des lésions permanentes des photorécepteurs peuvent survenir. L’identification de la cause et une intervention thérapeutique appropriée sont importantes ; veuillez vous référer à la section « Traitement standard » pour plus de détails.
Le degré de fuite à l’angiographie à la fluorescéine (FA) n’est pas toujours corrélé au degré de baisse d’acuité visuelle.
La disparition du réflexe fovéolaire à la lampe à fente est un signe précoce important. Un épaississement fovéolaire ≥ 300 μm est reconnu comme un œdème cliniquement significatif. L’éclairage en lumière verte (sans rouge) accentue les contours des kystes.
Au fond d’œil, des kystes disposés en pétales se forment autour de la fovéa, souvent observés sous forme de motif en nid d’abeille. Dans les cas sévères, la fusion des kystes forme de grands kystes.
Les principales causes de l’OMC sont résumées par l’acronyme « DEPRIVENS » : Diabète (rétinopathie diabétique), Epinéphrine, Pars planite (uvéite intermédiaire), Rétinite pigmentaire, Irvine-Gass syndrome (après cataracte), Vein occlusion (occlusion veineuse), Nicotinic acid (acide nicotinique), External beam radiation (radiothérapie), Surgery (chirurgie).
L’OMC après chirurgie de la cataracte est la plus fréquente. Elle survient chez jusqu’à 20 % des yeux implantés d’un IOL, mais seulement 1 à 20 % présentent une baisse d’acuité visuelle. La rupture capsulaire postérieure est un facteur de risque élevé. L’apparition survient le plus souvent 6 à 10 semaines après l’opération, et 95 % des cas régressent spontanément dans les 6 mois. L’incidence de l’OMC après chirurgie du trou maculaire est inférieure à 10 %. 14)
Des rapports se sont accumulés concernant les médicaments suivants.
| Médicament | Indication | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Latanoprost | Glaucome | Survient même dans les yeux phaques. Premier rapport après 22 ans d’utilisation 1) |
| Fingolimod | Sclérose en plaques | 0,5 mg : ME 0,4 %. La chirurgie de la cataracte peut être un déclencheur8) |
| Siponimod | Sclérose en plaques | Dans l’essai EXPAND, CME 2 %. Apparition 1 semaine après le début4) |
| Nab-paclitaxel | Cancer du sein | Pas de fuite à l’angiographie (toxicité des cellules de Müller)2) |
| Ibrutinib | Leucémie lymphoïde chronique | Épaisseur rétinienne fovéale 600 μm. Régression 6 mois après l’arrêt7) |
| Pentosan polysulfate (PPS) | Cystite interstitielle | Apparition possible 10 ans après l’arrêt. Associé à 17 % des maculopathies10) |
Les prostaglandines (PGA) perturbent la barrière hémato-aqueuse et induisent un CME. Dans la revue de Warwar et al. sur le latanoprost, 2,1% des 94 patients ont développé un CME, et dans la revue de Hu et al., 47 des 48 yeux étaient pseudophakes ou aphakes. 1) L’apparition chez les yeux phakes est rare, mais des cas après 22 ans d’utilisation à long terme ont été rapportés. 1)
Vasculaire
Rétinopathie diabétique : Cause la plus fréquente. Implication du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF).
Occlusion veineuse rétinienne : Fréquente dans les occlusions branchiales et centrales.
Occlusion artérielle (OACR) : Localisée dans la couche nucléaire externe en phase aiguë, dans la couche nucléaire interne en phase chronique. 3)
Inflammatoire
Médicamenteux
Collyre PGA : peut également survenir chez les yeux phaques. 1)
Modulateurs des récepteurs S1P : fingolimod, siponimod. 4, 8)
Agents anticancéreux : taxanes, inhibiteurs de BTK, PPS. 2, 7, 10)
Postopératoire / Tractionnel
Syndrome d’Irvine-Gass : jusqu’à 20 % des implants de LIO.
Traction vitréo-maculaire (TVM) : CME tractionnel.
Membrane épirétinienne (MER) : CME par déformation mécanique.
Un OMC (syndrome d’Irvine-Gass) survient chez jusqu’à 20 % des yeux implantés de LIO, mais seulement 1 à 20 % présentent une baisse de vision réelle. Le risque est plus élevé en cas de rupture capsulaire postérieure. 95 % des cas régressent spontanément dans les 6 mois suivant la chirurgie, mais l’administration prophylactique d’AINS est recommandée chez les patients à haut risque. 12)
Des cas ont été rapportés avec le fingolimod, le siponimod (traitement de la sclérose en plaques), le Nab-paclitaxel (anticancéreux), l’ibrutinib (traitement des cancers du sang) et le pentosane polysulfate (traitement de la cystite interstitielle). L’arrêt du médicament causal est le traitement le plus efficace ; pour plus de détails, veuillez vous référer à la section « Traitement standard ».
Plusieurs examens d’imagerie sont utilisés pour le diagnostic de l’OMC. Les principales méthodes sont présentées ci-dessous.
| Méthode d’examen | Caractéristiques | Utilisation principale |
|---|---|---|
| OCT | Non invasif, évaluation quantitative | Diagnostic de confirmation, évaluation de l’efficacité thérapeutique |
| Angiographie à la fluorescéine (FA) | Utilisation d’un agent de contraste | Confirmation du schéma de fuite |
| Autofluorescence du fond d’œil (FAF) | Non invasif | Évaluation des lésions de l’EPR |
Examen le plus important. Il permet d’évaluer quantitativement la position, la distribution des kystes et l’épaisseur rétinienne, et est indispensable pour le suivi longitudinal de l’efficacité thérapeutique. Il existe 3 types de signes OCT de base de l’EMC : ① gonflement rétinien (diffus), ② œdème cystoïde (formation de kystes), ③ décollement séreux de la rétine.
La localisation par couche est utile pour l’estimation de la cause : une localisation limitée à la couche nucléaire interne suggère un mécanisme dégénératif, tandis qu’une localisation limitée à la couche nucléaire externe suggère un œdème aigu des cellules de Müller. 3) L’OCT en face est utile pour visualiser le schéma de distribution de l’EMC. 3)
Une revue systématique des biomarqueurs OCT de la réponse thérapeutique a montré ce qui suit. 13)
Le liquide sous-rétinien s’améliore dans 67 % des cas, les kystes intrarétiniens s’améliorent dans 76 % des cas, tandis que l’atteinte de la zone ellipsoïde (EZ) reste inchangée ou s’aggrave dans 64 % des cas, l’atteinte de la membrane limitante externe (ELM) reste inchangée ou s’aggrave dans 67 % des cas, les foyers hyperréfléchissants restent inchangés ou s’aggravent dans 63 % des cas, et la désorganisation des couches internes de la rétine (DRIL) reste inchangée ou s’aggrave dans 50 % des cas. 13)
La présence d’une atteinte de l’EZ et de l’ELM est un biomarqueur de mauvais pronostic indiquant une récupération fonctionnelle visuelle médiocre après traitement. 13)
Dans la phase tardive (10 à 20 minutes), une fuite en pétales le long de la couche des fibres de Henle est caractéristique. Cependant, dans l’EMC induite par les taxanes, la fuite à l’AF est souvent absente (mécanisme dégénératif), et une AF négative n’exclut pas l’EMC. 2)
Dans la maculopathie associée au pentosan polysulfate (PPS), un schéma anormal caractéristique de l’AF est observé, souvent initialement confondu avec la DMLA. 10) L’AF est plus utile pour évaluer l’atteinte de l’EPR que l’EMC elle-même.
Il permet d’évaluer quantitativement la position, la distribution et la taille des kystes, ainsi que l’épaisseur rétinienne, et est indispensable pour le suivi longitudinal de l’efficacité thérapeutique. La localisation par couche (couche nucléaire interne ou externe) est un indice pour l’estimation de la cause. L’atteinte de l’EZ et de l’ELM est évaluée comme un biomarqueur influençant le pronostic fonctionnel visuel. 13)
Le traitement est choisi en fonction de la maladie causale et de la pathologie. Dans l’EMC médicamenteuse, l’arrêt du médicament causal est le traitement de première intention.
Le kétorolac 0,5 %, le népafénac 0,1 %, le bromfénac 0,07 %, etc. sont utilisés. Ils inhibent la production de prostaglandines par inhibition de la cyclooxygénase (COX) et stabilisent la BBR.
L’administration périopératoire prophylactique d’AINS est recommandée pour les yeux à haut risque postopératoire (rupture capsulaire postérieure, œil unique, diabète, etc.). L’instauration du traitement avant l’opération et la poursuite immédiate après l’opération favorisent la récupération visuelle. 12)
Dans un cas d’EMC dû à la flexion du Hydrus Microstent, une régression complète a été rapportée après 2 mois de collyre kétorolac + prednisolone (acuité visuelle 20/60 → 20/25). 9)
Il est suggéré que les corticoïdes stimulent la signalisation de l’adénosine dans les cellules de Müller, réduisant ainsi la production de VEGF. Dans l’EMC liée à l’IRU où les corticoïdes sont contre-indiqués (par exemple, nécrose de la tête fémorale), le tocilizumab peut être une alternative (voir ci-dessous).
Traitement principal de l’œdème maculaire diabétique et de l’EMC lié à l’OVR. On utilise le bévacizumab 1,25 mg/0,05 mL, le ranibizumab 0,5 mg, l’aflibercept 2 mg, etc.
Un cas d’EMC lié au PPS a complètement régressé après deux injections de bévacizumab 1,25 mg/0,05 mL. Une bonne évolution a été obtenue dans ce cas où les collyres AINS et corticoïdes étaient inefficaces. 10)
Une amélioration a également été obtenue après deux injections d’anti-VEGF dans un cas d’EMC bilatéral avec stase veineuse associé à une hyperhomocystéinémie. 6)
Ils renforcent la fonction de pompe de l’EPR et favorisent l’absorption du liquide sous-rétinien. Administrés en collyre (dorzolamide, brinzolamide) ou par voie orale (acétazolamide). Dans l’EMC induit par le latanoprost, le remplacement du latanoprost par le dorzolamide a entraîné une régression en un mois (CMT 319→218 μm, 326→227 μm). 1)
Dans l’EMC médicamenteuse, l’arrêt du médicament causal est le traitement le plus efficace.
Dans l’OMC tractionnelle avec VMT, la vitrectomie améliore l’OMC dans 80 à 92 % des cas. L’ocriplasmine (agent de vitréolyse enzymatique) a montré dans les essais de phase 2 et 3 une résolution du VMT en 1 mois chez 58 % des patients.
Selon la cause, les options incluent les AINS en collyre, les stéroïdes (sous-ténoniens ou intravitréens), les anti-VEGF intravitréens, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, et la vitrectomie. Dans l’OMC médicamenteuse, l’arrêt du médicament causal est le traitement de première intention le plus efficace. Pour plus de détails, voir la section « Traitement standard ».
La BHR a une structure à deux couches. La BHR interne (jonctions serrées entre les cellules endothéliales des vaisseaux rétiniens) et la BHR externe (jonctions serrées entre les cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien) maintiennent l’homéostasie hydrique de la rétine. Lorsque les jonctions serrées sont affaiblies par une inflammation, une ischémie ou des substances toxiques, les protéines sériques et les lipides s’infiltrent, entraînant une augmentation de la pression osmotique. 11)
Les cellules de Müller empêchent normalement l’accumulation de liquide grâce à un mécanisme de drainage utilisant l’aquaporine-4 et les canaux Kir4.1. Lorsque la rupture de la BHR est sévère, ce mécanisme de compensation devient saturé et l’œdème maculaire cystoïde (OMC) se manifeste. 11)
Exsudatif
Rupture de la BHR : affaiblissement des jonctions serrées de l’endothélium vasculaire et de l’EPR.
Composants liquidiens : infiltration de protéines sériques et de lipides. À l’angiographie à la fluorescéine (FA), on observe une fuite en pétales.
Maladies représentatives : rétinopathie diabétique, occlusion veineuse rétinienne (OVR), uvéite. 11)
Dégénératif
Lésion des cellules de Müller : taxanes, phase chronique de l’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR).
Caractéristiques : pas de fuite à la FA. Tendance à se limiter à la couche nucléaire interne. 2, 3)
Exemples : OMC induit par le Nab-PTX, OMC de la couche nucléaire interne 28 mois après une OACR.
Tractionnel
Déformation mécanique : due à la traction vitréo-maculaire (TVM) ou à la membrane épirétinienne (MER).
Caractéristiques : Prédominance dans la couche nucléaire externe. Amélioration par vitrectomie.
Traitement : Vitrectomie (amélioration de 80 à 92 %), ocriplasmine.
Modulateurs des récepteurs S1P (fingolimod, siponimod) : Ils inhibent la régulation de la cadhérine endothéliale vasculaire, augmentent la perméabilité vasculaire et perturbent la BBR. 4) Dans l’essai EXPAND, 2 % des patients sous siponimod ont développé un EMC (groupe placebo <1 %). 4)
Ibrutinib (inhibiteur de BTK) : En raison de sa capacité à traverser la barrière hémato-encéphalique (BHE), il pourrait également perturber la BBR. Dans un essai de phase 3, 10 % des patients sous ibrutinib ont signalé une vision floue (groupe ofatumumab 3 %). 7)
Phase aiguë de l’OCAR : L’ischémie perturbe l’homéostasie ionique extracellulaire, entraînant un afflux ionique rapide dans les cellules de Müller. Il en résulte une augmentation de l’expression de l’aquaporine-4 et des canaux Kir4.1, provoquant un œdème des cellules de Müller (limité à la couche nucléaire externe). 3)
Des cas d’EMC secondaire à une uvéite de reconstitution immunitaire (IRU) traités efficacement par tocilizumab ont été rapportés.
Nguyen et al. (2024) ont traité une femme de 17 ans ayant développé une rétinite à CMV après un traitement pour une leucémie aiguë lymphoblastique à cellules T, puis un EMC dû à une IRU (les stéroïdes systémiques étaient contre-indiqués en raison d’une nécrose de la tête fémorale) par tocilizumab 8 mg/kg IV une fois par mois pendant 2 cycles. Une amélioration marquée de l’EMC a été observée après 2 cycles. 5)
L’essai STOP-UVEITIS a montré que le tocilizumab améliore l’EMC, et il est attendu comme traitement alternatif chez les patients ayant une contre-indication aux stéroïdes. Ces résultats suggèrent une implication directe de l’IL-6 dans la pathogénie de l’EMC. 5)
La maculopathie associée au PPS est un concept pathologique relativement nouveau, reconnu pour la première fois en 2018. Même après l’arrêt du PPS, les lésions peuvent progresser et un CME peut survenir pendant plus de 10 ans, soulignant l’importance d’un suivi à long terme. 10)
Szelog et al. (2023) ont rapporté le cas d’une femme de 57 ans ayant développé un CME 10 ans après l’arrêt d’un traitement de 3 ans par PPS. Initialement diagnostiquée à tort comme une DMLA, elle n’a pas répondu aux AINS ni aux corticostéroïdes topiques, mais a complètement régressé après deux injections de bévacizumab (1,25 mg/0,05 mL). Cinq mois plus tard, un CME est également apparu dans l’autre œil. 10)
Il a été rapporté que 17 % des maculopathies associées au PPS sont compliquées par un CME, et qu’une utilisation cumulative de 500 g ou plus entraîne une maculopathie chez plus de 10 % des patients. 10)
Une étude évaluant systématiquement la réactivité thérapeutique des résultats OCT a montré que les biomarqueurs suivants sont utiles pour la prédiction pronostique. 13)
Une revue systématique publiée dans Survey of Ophthalmology en 2025 a montré que les kystes intrarétiniens (amélioration de 76 %) et le liquide sous-rétinien (amélioration de 67 %) ont une bonne réponse au traitement, tandis que les troubles de la zone ellipsoïde (EZ) (inchangés/aggravés dans 64 % des cas), les troubles de la membrane limitante externe (ELM) (inchangés/aggravés dans 67 % des cas), les foyers hyperréflectifs (inchangés/aggravés dans 63 % des cas) et le DRIL (inchangé/aggravé dans 50 % des cas) suggèrent un mauvais pronostic. 13)
L’intégration de la présence ou de l’absence de troubles de l’EZ et de l’ELM dans la prise de décision thérapeutique progresse.
L’analyse des schémas de distribution du CME par OCT en face permet d’identifier des caractéristiques d’imagerie utiles pour le diagnostic différentiel des maladies causales. 3) En particulier, la différence de distribution stratifiée entre les phases aiguë et chronique du CME compliquant une CRAO attire l’attention comme moyen d’estimation étiologique non invasive.
