La prolifération angiomateuse rétinienne (retinal angiomatous proliferation ; RAP) est un sous-type particulier de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Contrairement aux autres DMLA qui présentent des néovaisseaux d’origine choroïdienne, dans la RAP, les néovaisseaux proviennent du plexus capillaire profond de la rétine (deep retinal capillary plexus) et, en progressant, s’anastomosent avec les néovaisseaux choroïdiens.
En 2001, Yannuzzi et al. ont proposé ce concept comme entité clinique distincte, initialement classée en 3 stades (stade 1 à 3) 3). Par la suite, en 2010, Yannuzzi lui-même a ajouté un stade 4, rapportant une classification en 4 stades. D’autre part, Freund et al. ont proposé la dénomination unifiée de « néovascularisation de type 3 », estimant qu’une classification par stades n’était pas nécessaire 4).
Dans les recommandations japonaises pour la prise en charge de la DMLA néovasculaire (2024), les néovaisseaux maculaires sont regroupés sous le terme de « néovascularisation maculaire (macular neovascularization ; MNV) », et la RAP est officiellement classée comme « MNV de type 3 » 1). Le terme traditionnel de « néovascularisation choroïdienne (CNV) » n’incluant pas les néovaisseaux d’origine rétinienne, la transition vers le terme MNV progresse actuellement.
Traditionnellement, les néovaisseaux maculaires étaient appelés « néovascularisation choroïdienne (choroidal neovascularization ; CNV) », mais comme ils incluent également des néovaisseaux d’origine rétinienne, le terme international « néovascularisation maculaire (macular neovascularization ; MNV) » est utilisé depuis 2020 1). La MNV de type 3, correspondant à la RAP, provient de vaisseaux rétiniens et diffère clairement par son origine de la MNV de type 1 et de type 2, d’origine choroïdienne.
Chez les patients atteints de DMLA néovasculaire en Europe et aux États-Unis, la RAP représente 15 à 20 %. Au Japon, la fréquence est plus faible chez les Asiatiques, rapportée à environ 5 %. Elle se caractérise par une prédilection pour les femmes âgées, avec un âge de survenue souvent supérieur à 70 ans.
Le taux de bilatéralité est extrêmement élevé, et le risque de développer la maladie dans l’œil controlatéral augmente considérablement après l’atteinte unilatérale. Par conséquent, le suivi de l’œil adelphe est cliniquement très important. Par rapport aux autres sous-types de DMLA, la progression est plus rapide et le taux de récidive est élevé même en cas de réponse au traitement. À long terme, des lésions atrophiques surviennent fréquemment, et ce sous-type est reconnu comme ayant un pronostic visuel défavorable parmi les DMLA.
QLa RAP est-elle la même maladie que la DMLA ?
A
La RAP est classée comme un sous-type particulier de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). La différence essentielle avec la DMLA néovasculaire typique réside dans l’origine des néovaisseaux : ils proviennent du plexus capillaire profond de la rétine et non de la choroïde. Dans la classification internationale actuelle, elle est appelée « MNV de type 3 » 1). Les traitements sont communs, mais le pronostic diffère en raison de la résistance thérapeutique et du taux élevé de bilatéralité.
Imagerie multimodale de la prolifération angiomateuse rétinienne
Fayed AE, et al. Projection resolved optical coherence tomography angiography to distinguish flow signal in retinal angiomatous proliferation from flow artifact. PLoS One. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6519823. License: CC BY.
A montre une hyperfluorescence à l’angiographie à la fluorescéine, B une lésion hyperréflective intrarétinienne en OCT, C et D montrent des structures vasculaires anormales et des signaux de flux dans le plexus capillaire profond en OCTA. Ces images correspondent aux lésions angiomateuses intrarétiniennes traitées dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
Du stade précoce au stade intermédiaire, les symptômes subjectifs suivants apparaissent.
Métamorphopsie (vision déformée) : due à l’œdème rétinien maculaire et à l’exsudation. C’est une plainte fréquente au début.
Scotome central : lorsque la lésion atteint le centre de la macula, le patient perçoit un déficit du champ visuel central.
Baisse de l’acuité visuelle : elle progresse rapidement en période d’activité élevée de l’œdème maculaire cystoïde ou des néovaisseaux.
La progression des symptômes est relativement rapide, et une baisse sévère de l’acuité visuelle survient plus précocement que dans les autres sous-types de DMLA. En cas d’œdème maculaire cystoïde marqué, une baisse brutale de la vision peut survenir, d’où l’importance d’une consultation et d’un diagnostic précoces pour préserver la fonction visuelle.
Signes cliniques (constatés par le médecin lors de l’examen)
L’agrégation de multiples drusen mous dans la région postérieure et les pseudodrusen réticulaires (reticular pseudodrusen ; RPD) sont des signes de fond caractéristiques. Les RPD sont des dépôts réticulaires ou ponctués situés au-dessus de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) et sont considérés comme des lésions précurseurs importantes de la RAP 1).
En phase active, les signes suivants sont observés.
Hémorragie rétinienne superficielle et hémorragie intrarétinienne : présence de petites à moyennes quantités d’hémorragie au niveau du pôle postérieur. En particulier au stade 1, on observe une petite hémorragie superficielle autour des néovaisseaux, visibles sous forme de points rouges nodulaires.
Œdème maculaire cystoïde : signe caractéristique de la RAP, tendant à apparaître plus précocement et plus sévèrement que dans les autres sous-types de DMLA.
Liquide sous-rétinien et décollement séreux de la rétine : apparaît à partir du stade 2.
Décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) : survient dans les cas avancés (stade 3 et plus). Il prend la forme d’un DEP fibrovasculaire ou d’un DEP de type drusen.
Les signes cliniques basés sur la classification de Yannuzzi en 4 stades de la RAP sont présentés ci-dessous 3).
Stade 1
Néovaisseaux intrarétiniens : apparaissent sous forme de points rouges nodulaires dans le plexus capillaire profond.
Hémorragie rétinienne superficielle : petite hémorragie superficielle autour de la lésion.
Œdème cystoïde : œdème cystoïde autour de la lésion.
Résultats à l’angiographie à la fluorescéine (FA) : montre une petite hyperfluorescence nodulaire (hot spot).
Résultats à l’angiographie au vert d’indocyanine (IA) : présence d’un hot spot, avec anastomose rétinienne-rétinienne (RRA) observée dans environ 30 % des cas.
Résultats à l’OCT : DEP drusénoïde (DEP correspondant à des drusen mous) et œdème intrarétinien.
Stade 2
Néovaisseaux sous-rétiniens : stade où les néovaisseaux intrarétiniens s’étendent dans l’espace sous-rétinien.
Décollement séreux de la rétine : apparition d’un décollement séreux de la rétine au niveau de la macula.
Hémorragie : En plus de l’hémorragie rétinienne et superficielle, une hémorragie sous-rétinienne peut également être observée.
Œdème maculaire cystoïde : Il devient apparent et la baisse de l’acuité visuelle progresse.
Stade 3
Association d’un décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) : Stade où le DEP s’ajoute aux signes du stade 2.
Signes à l’angiographie à la fluorescéine (FA) : Hyperfluorescence au centre du DEP, correspondant aux lésions RAP en OCT.
Signe de bosse (bump sign) : Une réflexion en masse ressemblant à une rupture de l’EPR (bump sign) est observée au niveau du DEP.
Stade 4
Anastomose rétino-choroïdienne (RCA) : Stade final où les néovaisseaux rétiniens et choroïdiens s’anastomosent.
Signes à l’angiographie à l’indocyanine (IA) : L’IA est utile pour détecter RCA et RRA, l’hyperfluorescence apparaissant sous forme de hot spot.
Cicatrisation : La formation d’une cicatrice disciforme entraîne une baisse irréversible de l’acuité visuelle centrale.
La MNV de type 3 est difficile à observer à l’ophtalmoscopie ou sur les photographies du fond d’œil, et une confirmation par imagerie est indispensable1). Les principales méthodes d’examen et leurs signes sont résumés ci-dessous.
Examen
Signes caractéristiques
FA
Hot spot (hyperfluorescence nodulaire), fuite fluorescente abondante en phase tardive
Visualisation non invasive des néovaisseaux intra- et sous-rétiniens
L’OCT est l’examen principal pour l’évaluation du stade et de la réponse au traitement du RAP. Le signe de bump est une lésion surélevée juste au-dessus de l’EPR, considérée comme relativement spécifique de la MNV de type 3. L’OCT montre un œdème maculaire cystoïde dès les premiers stades, et un PED apparaît avec la progression de la maladie1).
L’OCTA en mode B-scan peut visualiser les néovaisseaux intrarétiniens anastomosés aux vaisseaux rétiniens superficiels, s’étendant sous la rétine ou traversant l’EPR pour atteindre l’espace sous-EPR1). Comme le RAP implique des néovaisseaux dans la rétine, il est particulièrement bien visualisé par OCTA parmi les DMLA. Chez les patients âgés pour qui des angiographies répétées sont difficiles, l’évaluation non invasive par OCTA est utile10).
Les indicateurs d’activité de la maladie sont le liquide intrarétinien (IRF) et le liquide sous-rétinien (SRF). Comme les lésions de MNV de type 3 ne surviennent pas toujours au niveau de la fovéa, il est recommandé de scanner l’ensemble de la macula ou de la lésion pour évaluer précisément le fluide1).
QQue voit-on à l'OCT ?
A
L’OCT montre un signe caractéristique appelé « bump sign », une masse hyperréflective juste au-dessus de l’EPR. On observe également un œdème maculaire cystoïde, du liquide intrarétinien (IRF), du liquide sous-rétinien (SRF) et un décollement de l’épithélium pigmentaire (PED). En OCTA, le B-scan montre un signal de flux continu depuis les vaisseaux rétiniens superficiels jusqu’au bump sign1). La présence d’IRF et de SRF est utilisée comme indicateur d’activité.
Les principaux facteurs de risque du RAP sont les suivants :
Âge : le principal facteur de risque. Plus l’âge est avancé, plus le risque est élevé.
Sexe : prédominance féminine.
Drusen mous de la région postérieure : La présence de multiples drusen mous de grande taille (diamètre ≥125 μm) dans la région maculaire est un signe précurseur important de la progression de la DMLA1).
Pseudodrusen réticulaires (RPD) : Ils sont reconnus comme la lésion précurseur la plus étroitement associée au développement de la RAP. Les RPD sont des dépôts réticulaires à ponctués situés au-dessus de l’EPR, contrairement aux drusen classiques (sous l’EPR), et sont largement connus comme facteurs de risque de progression vers la MNV de type 3 et la DMLA atrophique1).
Prédisposition génétique : Les polymorphismes du gène ARMS2 et du gène CFH (facteur H du complément) sont impliqués dans la susceptibilité à la DMLA dans son ensemble11). Des études d’association pangénomiques à grande échelle ont confirmé que ces loci sont des déterminants majeurs du risque de développer la DMLA.
Tabagisme : C’est un facteur de risque pour l’ensemble de la DMLA et le facteur de risque modifiable le plus important. Les études Funagata, Hisayama et Nagahama, menées auprès de populations japonaises, ont toutes rapporté une association entre le tabagisme et la DMLA. L’étude Hisayama indique que le tabagisme multiplie par 4 le risque de développer une DMLA tardive12).
Un taux élevé de bilatéralité est également une caractéristique importante ; si un œil est atteint, un suivi régulier de l’œil controlatéral est indispensable. Si des drusen mous ou des RPD sont également présents dans l’œil controlatéral, le risque de développement est encore plus élevé, ce qui nécessite des examens approfondis à intervalles rapprochés.
En ce qui concerne la répartition par sexe, la DMLA néovasculaire dans son ensemble touche davantage les hommes (hommes : femmes = 3 : 1), tandis que la RAP survient plus fréquemment chez les femmes. L’âge d’apparition est similaire ou légèrement plus élevé que celui de la DMLA dans son ensemble, la majorité des patients ayant 70 ans ou plus.
QSi un seul œil est atteint, l'autre œil le sera-t-il aussi ?
A
La RAP est une maladie avec un taux de bilatéralité extrêmement élevé. Même si un seul œil est atteint, le risque que l’œil controlatéral le soit également est plus élevé que pour les autres sous-types de DMLA. Dès l’atteinte d’un œil, un suivi régulier et approfondi de l’œil controlatéral est indispensable.
La MNV de type 3 étant difficile à observer à l’ophtalmoscopie ou sur les photographies du fond d’œil, une évaluation systématique combinant plusieurs examens d’imagerie est indispensable pour un diagnostic définitif1).
La procédure diagnostique est la suivante.
Suspicion clinique : Chez les patients âgés présentant de nombreux drusen mous bilatéraux et une hémorragie rétinienne au pôle postérieur, suspecter une MNV de type 3.
Examen OCT : Un œdème maculaire cystoïde apparaît précocement, et la présence d’un bump sign (masse réflective ressemblant à une rupture de l’EPR) est fortement évocatrice. La présence d’un DPE indique une progression.
Examen OCTA : Sur les coupes B, confirmer un signal de flux continu allant des vaisseaux rétiniens superficiels vers le bump sign. Non invasif, particulièrement utile chez les personnes âgées pour qui l’angiographie est difficile.
Examens FA/ICGA : En FA, on observe une hyperfluorescence nodulaire (hot spot) et une fuite fluorescente abondante tardive. En ICGA, le hot spot correspond à une RRA/RCA, contribuant à la stadification.
L’évaluation de l’activité repose principalement sur l’OCT, qui permet de déterminer de manière non invasive la présence d’IRF, SRF et de liquide sous-EPR 1). La distinction entre DPE séreux et hémorragique se fait par la luminosité du contenu à l’OCT : luminosité moyenne pour les drusen, faible pour le séreux.
Le MacTel de type 2, comme le RAP, provoque des lésions maculaires et peut se compliquer de néovascularisation sous-rétinienne, d’où l’importance du diagnostic différentiel 5).
Point de différenciation
RAP (MNV de type 3)
MacTel type 2
Âge de début
Âgé (souvent 70 ans et plus)
Âge moyen (50-60 ans)
Contexte
Nombreux drusen mous et RPD
Diminution de la transparence rétinienne temporale à la fovéa
défaut de la zone ellipsoïde, cavité rétinienne (sans épaississement)
Vitesse de progression
Rapide (prédominance d’exsudation/hémorragie)
Lente (prédominance d’atrophie rétinienne)
Dans le MacTel de type 2, les veinules à angle droit (petites veines qui se coudent à angle droit et s’enfoncent dans les couches profondes de la rétine) et les dépôts cristallins sont des signes caractéristiques. Les images en lumière rouge libre (en particulier la réflectance confocale en lumière bleue) montrent un anneau ou une ellipse hyperréfléchissante dans la région maculaire, observable dès les premiers stades, ce qui est utile pour le diagnostic 5). De plus, en OCT, la présence de cavités rétiniennes sans épaississement rétinien est caractéristique, et à un stade avancé, elles peuvent former des trous lamellaires ou des trous maculaires 5).
En revanche, dans la RAP, on observe un hot spot à l’IA et une accumulation de drusen mous, et en OCT, le signe de bosse et l’œdème maculaire cystoïde prédominent, ce qui permet de la distinguer clairement du MacTel. Alors que le MacTel évolue lentement avec une atrophie rétinienne prédominante, la RAP a tendance à progresser rapidement avec une exsudation et une hémorragie au premier plan.
Diagnostic différentiel avec la polychoroidopathie vasculaire (PCV)
La PCV se caractérise par des lésions polypoïdales (hyperfluorescence nodulaire) et un réseau vasculaire anormal (branching vascular network) à l’IA, et en OCT par un soulèvement abrupt de l’EPR avec une cavité interne hypoéchogène 1). Sur les photographies du fond d’œil, on observe des lésions surélevées de couleur rouge orangé. Dans la RAP, le hot spot à l’IA prédomine et l’œdème maculaire cystoïde est au premier plan, ce qui permet de les différencier. La PCV s’accompagne souvent d’un épaississement choroïdien (aspect pachychoroïde), tandis que la RAP a pour signes de fond une accumulation de drusen mous et de RPD.
Diagnostic différentiel avec la DMLA typique (MNV de type 1 et 2)
Dans la DMLA typique, les néovaisseaux proviennent principalement de la choroïde. La MNV de type 1 se situe sous l’EPR et présente un signe de double couche à l’OCT. La MNV de type 2 se situe au-dessus de l’EPR (dans l’espace sous-rétinien) et est détectée en OCT comme une masse de réflectivité moyenne sous-rétinienne 1). Dans la RAP, les néovaisseaux d’origine rétinienne se trouvent dans la rétine, ce qui entraîne un œdème maculaire cystoïde précoce et un signe de bosse, permettant de les distinguer. De plus, la RAP est souvent bilatérale et s’accompagne fréquemment de multiples drusen mous.
Le traitement de première intention de la DMLA néovasculaire est l’injection intravitréenne d’anti-VEGF 1). Pour la MNV de type 3, tous les anti-VEGF ont également montré une amélioration de l’acuité visuelle.
Actuellement, les anti-VEGF disponibles pour la DMLA néovasculaire sont les suivants 1).
Ranibizumab (Lucentis/Ranibizumab BS) : Dans l’essai MARINA, le groupe sham a perdu 14,9 lettres de vision à 24 mois, tandis que le groupe ranibizumab mensuel a gagné 6,6 lettres 14). L’essai ANCHOR a également montré une supériorité par rapport à la PDT15).
Aflibercept 2 mg (Eylea) : Dans les essais VIEW 1/2, l’administration toutes les 8 semaines après 3 doses d’induction a montré une non-infériorité en termes de maintien de l’acuité visuelle par rapport au ranibizumab mensuel 6).
Brolucizumab 6 mg (Beovu) : Dans les essais HAWK/HARRIER, l’administration toutes les 8 à 12 semaines après 3 doses d’induction a montré une non-infériorité en termes d’amélioration de l’acuité visuelle par rapport à l’aflibercept, et une supériorité dans la réduction de l’épaisseur rétinienne centrale 7).
Faricimab (Vabysmo) : Anticorps bispécifique ciblant le VEGF et l’angiopoïétine-2. Dans les essais TENAYA/LUCERNE, l’administration toutes les 8 à 16 semaines après 4 doses d’induction a montré une non-infériorité par rapport à l’aflibercept8).
Phase d’induction : une injection par mois, généralement 3 injections consécutives (4 pour le faricimab), pour améliorer l’acuité visuelle1).
Phase d’entretien : les options suivantes sont disponibles.
Schéma fixe : méthode utilisée dans les essais cliniques, avec des injections à intervalles réguliers (toutes les 8 semaines, etc.).
Schéma à la demande (PRN) : suivi mensuel et injection uniquement en cas d’activité de la maladie. Cependant, à long terme, une détérioration de l’acuité visuelle a été rapportée avec ce schéma 1, 13).
Schéma treat-and-extend (T&E) : l’intervalle entre les injections est progressivement allongé en fonction de l’activité de la maladie. C’est actuellement le traitement d’entretien le plus recommandé. Une méta-analyse a montré qu’il maintient une amélioration de l’acuité visuelle similaire aux injections mensuelles, avec de meilleurs résultats que le schéma PRN 1).
L’essai ALTAIR mené chez des patients japonais a rapporté que le schéma T&E avec l’aflibercept (ajustement de l’intervalle toutes les 2 ou 4 semaines) a maintenu l’amélioration de l’acuité visuelle et de l’épaisseur rétinienne pendant 96 semaines 9). Il n’existe pas de consensus sur la durée de poursuite du schéma T&E ; la décision est prise en fonction de l’état du patient et de sa situation sociale 1).
Évaluation de l’activité de la maladie pendant le traitement
L’OCT est l’examen principal pour évaluer l’efficacité du traitement. La persistance ou la réapparition de liquide autour de la MNV (IRF, SRF, liquide sous-RPE) indique une activité 1). Comme les néovaisseaux rétiniens de type 3 ne sont pas toujours limités à la fovéa, il est recommandé de scanner l’ensemble de la macula ou de la lésion.
Lorsque le traitement est peu efficace (cas réfractaires) ou que l’effet diminue (acquisition de résistance), le passage à un autre anti-VEGF peut être efficace 1). La RAP étant une forme souvent réfractaire, un changement précoce en cas de mauvaise réponse est important. Parfois, le changement de médicament est envisagé pour réduire la charge thérapeutique.
La PDT seule n’est actuellement pas recommandée pour la MNV de type 3 1). Chez les patients résistants aux anti-VEGF, une combinaison avec la PDT peut être envisagée, mais à long terme, la PDT peut aggraver l’atrophie maculaire. Il est préférable de l’éviter chez les patients ayant une choroïde fine ou une atrophie maculaire préexistante 1).
La prescription pour la PDT en combinaison est la suivante :
Vertéporfine (Visudyne) : 6 mg/m² de surface corporelle en perfusion intraveineuse de 10 minutes
Irradiation laser : 15 minutes après le début de l’injection (689 nm, 600 mW/cm², 83 secondes)
Taille du spot : diamètre maximal de la lésion basé sur l’angiographie + 1 000 μm
Moment de l’administration de l’anti-VEGF : dans la semaine précédant la PDT ou le jour même (sous protection lumineuse)
Soins post-opératoires : éviter la lumière directe du soleil pendant 2 jours après le traitement
La guérison complète de la DMLA néovasculaire est actuellement impossible ; sans traitement approprié et suivi à long terme, une baisse irréversible de l’acuité visuelle survient 1). La RAP nécessite une attention particulière à long terme, notamment pour les points suivants :
Même si l’activité de la MNV est stable, une récidive peut survenir à long terme
Les exsudations répétées peuvent entraîner des modifications atrophiques ou des cicatrices fibreuses. À long terme, l’atrophie rétinienne (atrophie géographique) survient facilement, ce qui est la principale cause de baisse irréversible de la vision
L’œil controlatéral développe également une MNV à un taux élevé
En cas de dégradation sévère de la fonction visuelle, envisager activement une réadaptation basse vision avec des loupes ou des appareils de lecture agrandissants. Comme la guérison complète de la DMLA néovasculaire est impossible, il est souhaitable de partager avec le patient un plan de gestion durable, en tenant compte de sa situation sociale et de l’état de l’œil controlatéral 1).
QCombien d'injections sont nécessaires ?
A
Bien qu’il existe de grandes variations individuelles, après trois administrations consécutives (quatre pour le faricimab) en phase d’induction, l’intervalle d’administration est ajusté par la méthode treat-and-extend1). Le RAP a tendance à être plus résistant au traitement que les autres sous-types de DMLA et peut nécessiter de nombreuses injections. Dans l’essai ALTAIR mené chez des patients japonais, le maintien de l’effet thérapeutique a été confirmé sur 96 semaines9). Avec les nouveaux médicaments comme le faricimab, un traitement d’entretien à des intervalles allant jusqu’à 16 semaines est possible, ce qui devrait réduire la charge thérapeutique8).
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de l’apparition
L’essence du RAP est une néovascularisation intra-rétinienne provenant du plexus capillaire profond de la rétine. C’est la raison pour laquelle il a été nommé « MNV de type 3 », et son mécanisme d’apparition est fondamentalement différent de celui des MNV de type 1 et 2, qui proviennent de la choroïde1).
La classification des MNV de type 3 est la suivante :
MNV de type 1 : Néovaisseaux d’origine choroïdienne situés sous l’EPR (correspondant à la NVC occulte)
MNV de type 2 : Néovaisseaux d’origine choroïdienne situés au-dessus de l’EPR (dans l’espace sous-rétinien) (correspondant à la NVC classique)
MNV de type 3 : Néovaisseaux provenant des vaisseaux rétiniens (RAP)1)
Lésions précurseurs et processus de formation du RAP
L’agrégation de drusen mous et les dépôts réticulaires pseudodrusen (RPD) sont importants en tant que lésions précurseurs. Les RPD sont des dépôts triangulaires situés au-dessus de l’EPR, contrairement aux drusen classiques (dépôts sous l’EPR). En OCT, ils apparaissent comme des saillies de la surface de l’EPR vers la rétine, pouvant dépasser la zone ellipsoïde jusqu’à la membrane limitante externe. Les RPD sont étroitement associés à la DMLA atrophique et à la MNV de type 3 (RAP), et sont cliniquement considérés comme un facteur prédictif important du développement de la RAP 1).
Sur fond d’accumulation de RPD et de drusen mous, la dysfonction de l’EPR et des photorécepteurs progresse. Dans un environnement hypoxique chronique, des facteurs pro-angiogéniques tels que le VEGF sont produits et accumulés, induisant le bourgeonnement de nouveaux vaisseaux à partir du plexus capillaire profond. Les nouveaux vaisseaux progressent par étapes comme suit.
Stade 1 : Formation de nouveaux vaisseaux dans le plexus capillaire profond (néovascularisation intra-rétinienne)
Stade 2 : Extension dans l’espace sous-rétinien
Stade 3 : Complication par décollement de l’épithélium pigmentaire
Dans le rapport original de Yannuzzi et al. en 2001, un modèle de progression de la rétine vers la choroïde a été proposé 3). Cependant, ces dernières années, avec les progrès de l’OCT, des formes de néovascularisation débutant du côté choroïdien et s’anastomosant avec les vaisseaux rétiniens ont également été rapportées. Freund et al. appellent les néovaisseaux qui produisent une anastomose rétino-choroïdienne « néovascularisation de type 3 » et estiment que la classification par stade n’est pas nécessaire 4).
Actuellement, trois voies sont envisagées.
Vaisseaux rétiniens → couche externe de la rétine → EPR → choroïde (voie classique)
Progression bidirectionnelle à partir des deux directions
Dans toutes les voies, la lésion de l’EPR et des photorécepteurs est le point de départ de l’augmentation de la production de VEGF. Une fois l’anastomose rétino-choroïdienne complétée, la résistance au traitement augmente encore et la progression vers la cicatrice fibreuse s’accélère. Il est donc important de supprimer l’activité néovasculaire le plus tôt possible.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Les résultats à deux ans des essais TENAYA et LUCERNE (rapportés par Khanani et al. en 2024) ont montré que le faricimab (anticorps bispécifique anti-VEGF/anti-Ang-2) maintenait une non-infériorité en termes de résultats visuels et anatomiques par rapport à l’aflibercept 2 mg, et qu’environ la moitié des patients ont atteint un traitement d’entretien avec des intervalles allant jusqu’à 16 semaines 8). L’inhibition de l’Ang-2 devrait avoir un effet synergique de stabilisation vasculaire et de suppression des exsudations.
L’aflibercept 8 mg (formulation à haute dose) est plus concentré que la formulation existante de 2 mg, et l’essai PULSAR étudie un traitement d’entretien avec des intervalles allant jusqu’à 16 à 20 semaines 2). Dans les formes de maladie nécessitant de nombreuses injections comme la RAP, l’allongement des intervalles entre les injections devrait réduire la charge thérapeutique.
L’OCTA est une modalité non invasive permettant d’évaluer l’activité des néovaisseaux rétiniens et son introduction clinique progresse rapidement 10). La RAP, caractérisée par la présence de néovaisseaux dans la rétine, est bien adaptée à la visualisation par OCTA, et cette technique est prometteuse comme alternative chez les patients âgés pour lesquels des examens angiographiques répétés sont difficiles. Le développement d’algorithmes de décision thérapeutique basés sur l’analyse quantitative de l’OCTA est un défi futur.
Traitement personnalisé basé sur la génétique et stratégies de prévention
La recherche sur la stratification du risque de développement basée sur les polymorphismes génétiques ARMS2 et CFH, ainsi que sur les stratégies de traitement personnalisé, progresse 11). La sélection du traitement et la mise en œuvre d’interventions préventives en fonction du profil génétique sont considérées comme des défis futurs. On explore la possibilité d’identifier les patients à haut risque génétique au stade de la DMLA intermédiaire et d’intervenir précocement pour améliorer le pronostic visuel.
Intervention chirurgicale pour l’hématome sous-maculaire
Dans la DMLA néovasculaire, y compris la RAP, une hémorragie sous-maculaire massive peut entraîner une baisse brutale de l’acuité visuelle. En phase précoce, l’injection intravitréenne de gaz (SF6 ou C3F8 0,3-0,5 mL avec maintien en décubitus ventral) ou la vitrectomie avec déplacement de l’hématome peuvent être efficaces pour améliorer la vision. L’utilisation concomitante de l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) a également été tentée, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les indications 1).
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