La proliferación angiomatosa retiniana (RAP) es un subtipo especial de degeneración macular asociada a la edad (DMAE). A diferencia de otros tipos de DMAE que se originan de vasos coroideos, los nuevos vasos sanguíneos surgen del plexo capilar retiniano profundo y, a medida que progresan, pueden anastomosarse con la neovascularización coroidea.
En 2001, Yannuzzi et al. lo propusieron como una entidad clínica independiente y lo clasificaron inicialmente en tres etapas (Estadio 1 a 3) 3). Posteriormente, en 2010, el propio Yannuzzi agregó el Estadio 4, reportando una clasificación de cuatro etapas. Por otro lado, Freund et al. propusieron el término unificado “neovascularización tipo 3” y adoptaron la postura de que la estadificación no es necesaria 4).
En las guías de práctica clínica japonesas para la DMAE neovascular (2024), se utiliza el término general “neovascularización macular (MNV)” para los nuevos vasos en la mácula, y la RAP se clasifica formalmente como “MNV tipo 3” 1). Dado que el término tradicional “neovascularización coroidea (CNV)” no incluye los nuevos vasos de origen retiniano, la transición a MNV está progresando actualmente.
Tradicionalmente, los nuevos vasos en la mácula se denominaban “neovascularización coroidea (CNV)”, pero dado que también se incluyen los nuevos vasos de origen retiniano, desde 2020 se utiliza internacionalmente el término “neovascularización macular (MNV)” 1). La MNV tipo 3, correspondiente a la RAP, se origina de vasos retinianos y es claramente diferente en origen de la MNV tipo 1 y tipo 2, que son de origen coroideo.
En los países occidentales, la RAP representa el 15-20% de los pacientes con DMAE neovascular. En Japón, la frecuencia es menor, reportada alrededor del 5% en asiáticos. Se caracteriza por una predilección por mujeres de edad avanzada, con inicio a menudo a los 70 años o más.
La tasa de afectación bilateral es extremadamente alta, y una vez que un ojo está afectado, el riesgo de desarrollar la condición en el ojo contralateral aumenta significativamente. Por lo tanto, el seguimiento clínico del ojo contralateral es de suma importancia. En comparación con otros subtipos de DMAE, la progresión es más rápida y, incluso con tratamiento, la tasa de recurrencia es alta. A largo plazo, tienden a desarrollarse lesiones atróficas, y este subtipo se reconoce como de mal pronóstico visual entre los tipos de DMAE.
Q¿Es la RAP la misma enfermedad que la degeneración macular asociada a la edad?
A
La RAP se clasifica como un subtipo especial de degeneración macular asociada a la edad (DMAE). La diferencia esencial con la DMAE neovascular típica es el origen de los nuevos vasos: surgen del plexo capilar profundo de la retina en lugar de la coroides. En la clasificación internacional actual, se denomina “MNV tipo 3” 1). Los enfoques de tratamiento son similares, pero el pronóstico difiere debido a una mayor resistencia al tratamiento y tasas de afectación bilateral.
Imagen multimodal de la proliferación angiomatosa retiniana
Fayed AE, et al. Projection resolved optical coherence tomography angiography to distinguish flow signal in retinal angiomatous proliferation from flow artifact. PLoS One. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6519823. License: CC BY.
A muestra hiperfluorescencia en angiografía fluoresceínica, B muestra lesiones hiperreflectivas intrarretinianas en OCT, y C y D muestran estructuras vasculares anormales y señales de flujo sanguíneo en el plexo capilar profundo en OCTA. Corresponden a las lesiones angiomatosas intrarretinianas tratadas en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos.”
Los siguientes síntomas subjetivos aparecen desde las etapas tempranas hasta las intermedias.
Metamorfopsia (visión distorsionada): Ocurre debido al edema y exudación retiniana macular. Es una queja inicial común.
Escotoma central: Cuando la lesión afecta la fóvea, los pacientes notan un defecto en el campo visual central.
Pérdida de agudeza visual: Progresa rápidamente durante períodos de alta actividad del edema macular quístico o la neovascularización.
La progresión de los síntomas es relativamente rápida y, en comparación con otros subtipos de DMAE, la pérdida visual severa tiende a ocurrir temprano. Cuando el edema macular quístico es prominente, puede ocurrir una rápida disminución de la visión, por lo que la consulta y el diagnóstico tempranos son importantes para preservar la función visual.
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)
Los hallazgos de base característicos incluyen cúmulos de drusas blandas en el polo posterior y pseudodrusas reticulares (RPD). Las RPD son depósitos reticulares a puntiformes ubicados sobre el epitelio pigmentario de la retina (EPR) y se consideran lesiones precursoras importantes de la RAP 1).
Durante la fase activa, se observan los siguientes hallazgos.
Hemorragia retiniana superficial y hemorragia intrarretiniana: Hemorragia de pequeña a moderada cantidad en el polo posterior. En particular, en el estadio 1, se observa una pequeña cantidad de hemorragia superficial alrededor de la neovascularización, que aparece como puntos rojos nodulares.
Edema macular quístico: Un hallazgo característico de RAP, que tiende a aparecer más grave y tempranamente que en otros subtipos de DMAE.
Líquido subretiniano y desprendimiento seroso de retina: Aparecen a partir del estadio 2.
Desprendimiento del epitelio pigmentario (DEP): Ocurre en casos avanzados (estadio 3 en adelante). Toma la forma de DEP fibrovascular o DEP drusenoide.
Los hallazgos clínicos basados en la clasificación por estadios de RAP (clasificación de Yannuzzi de 4 estadios) se muestran a continuación 3).
Estadio 1
Neovascularización intrarretiniana: Aparece como puntos rojos nodulares dentro del plexo capilar profundo.
Hemorragia retiniana superficial: Pequeña cantidad de hemorragia superficial alrededor de la lesión.
Edema quístico: Se observa edema quístico alrededor de la lesión.
Hallazgos de AF: Muestran pequeñas hiperfluorescencias nodulares (puntos calientes).
Hallazgos de IA: Se observan puntos calientes, y se encuentra anastomosis retina-retina (ARR) en aproximadamente el 30% de los casos.
Hallazgos de OCT: Se observan DEP drusenoide (DEP correspondiente a drusas blandas) y edema intrarretiniano.
Estadio 2
Neovascularización subretiniana: La etapa en la que la neovascularización intrarretiniana se extiende al espacio subretiniano.
Desprendimiento seroso de retina: Aparece un desprendimiento seroso de retina en la mácula.
Hemorragia: Además de hemorragias intraretinianas y superficiales, también puede observarse hemorragia subretiniana.
Edema macular quístico: Se hace evidente y la agudeza visual disminuye progresivamente.
Etapa 3
Desprendimiento del epitelio pigmentario (PED): Etapa 2 más PED.
Hallazgos en FA: Hiperfluorescencia en la parte central del PED, correspondiente a la lesión RAP en OCT.
Signo de bulto (bump sign): Reflejo de ruptura del EPR en forma de masa en el sitio del PED.
Etapa 4
Anastomosis coriorretiniana (RCA): Etapa final donde se anastomosan la neovascularización retiniana y la coroidea.
Hallazgos en IA: La IA es útil para detectar RCA y RRA, con hiperfluorescencia que aparece como un punto caliente.
Cicatrización: Cuando se forma una cicatriz disciforme, se produce una pérdida irreversible de la visión central.
La MNV tipo 3 es difícil de observar con oftalmoscopia o fotografía de fondo de ojo, por lo que la confirmación mediante imágenes es esencial 1). Los principales métodos de examen y hallazgos se resumen a continuación.
Examen
Hallazgos característicos
FA
Punto caliente (hiperfluorescencia nodular), fuga intensa en fase tardía
Visualización no invasiva de neovascularización intraretiniana y subretiniana
La OCT es el pilar para la estadificación de la RAP y la evaluación de la respuesta al tratamiento. El signo de bache es una pequeña lesión elevada justo por encima del EPR y se considera relativamente específico para la MNV tipo 3. La OCT muestra edema macular quístico desde el inicio temprano y, a medida que la enfermedad progresa, se desarrolla un desprendimiento del epitelio pigmentario (PED) 1).
Las imágenes de barrido B de la OCTA pueden capturar la neovascularización intraretiniana anastomosada con los vasos retinianos superficiales que se extiende hacia el espacio subretiniano o que penetra el EPR hacia el espacio sub-EPR 1). Dado que la RAP se origina dentro de la retina, los vasos anormales se visualizan particularmente bien en la OCTA entre los subtipos de DMAE. En pacientes de edad avanzada que no pueden someterse a angiografías de contraste repetidas, la evaluación no invasiva de las lesiones con OCTA es útil 10).
El líquido intraretiniano (IRF) y el líquido subretiniano (SRF) se utilizan como indicadores de actividad de la enfermedad. Debido a que las lesiones de MNV tipo 3 no ocurren necesariamente en la fóvea, se recomienda escanear toda la mácula o toda la lesión para evaluar con precisión el líquido 1).
Q¿Qué se ve en la OCT?
A
En la OCT, un hallazgo característico es una reflexión en masa justo por encima del EPR llamada “signo de bache”. Además, se observan edema macular quístico, líquido intraretiniano (IRF), líquido subretiniano (SRF) y desprendimiento del epitelio pigmentario (PED). Las imágenes de barrido B de la OCTA muestran señales de flujo sanguíneo continuo desde los vasos retinianos superficiales hasta el signo de bache 1). La presencia o ausencia de IRF y SRF se utiliza como indicador para la evaluación de la actividad.
Los principales factores de riesgo de la RAP se enumeran a continuación.
Envejecimiento: El factor de riesgo más importante. Cuanto mayor es la edad, mayor es el riesgo de aparición.
Sexo: Más frecuente en mujeres.
Drusen blandos en el polo posterior: Los ojos con múltiples drusen blandos grandes (≥125 μm de diámetro) en la mácula son precursores importantes para la progresión de la DMAE 1).
Pseudodrusen reticulares (RPD): Reconocidos como la lesión precursora más estrechamente asociada con el inicio de RAP. Los RPD son depósitos reticulares a puntiformes ubicados por encima del EPR, distintos de los drusen típicos (que están debajo del EPR), y son ampliamente conocidos como factores de riesgo para la progresión a MNV tipo 3 y DMAE atrófica 1).
Predisposición genética: Los polimorfismos en el gen ARMS2 y en el gen CFH (factor H del complemento) contribuyen a la susceptibilidad general a la DMAE 11). Estudios de asociación genómica amplia a gran escala han confirmado que estos loci son determinantes principales del riesgo de DMAE.
Tabaquismo: Un factor de riesgo para la DMAE en general y el factor de riesgo modificable más importante. Los estudios Funagata, Hisayama y Nagahama en poblaciones japonesas han reportado una asociación entre el tabaquismo y la DMAE, y el estudio Hisayama indica que fumar aumenta el riesgo de DMAE tardía en cuatro veces 12).
Una alta tasa de afectación bilateral también es una característica importante; cuando un ojo está afectado, es esencial el seguimiento regular del ojo compañero. Si también hay drusen blandos o RPD en el ojo compañero, el riesgo de inicio es aún mayor, lo que requiere exámenes detallados en intervalos cortos.
En cuanto a la proporción de sexos, la DMAE neovascular en general es más común en hombres (hombre:mujer = 3:1), mientras que la RAP es más común en mujeres. La edad de inicio es similar o ligeramente mayor que la de la DMAE en general, y la mayoría tiene 70 años o más.
QSi solo un ojo está afectado, ¿el otro ojo también desarrollará la enfermedad?
A
La RAP tiene una tasa muy alta de afectación bilateral. Incluso cuando solo un ojo está afectado, el riesgo de que el ojo compañero desarrolle la enfermedad es mayor que para otros subtipos de DMAE. Los exámenes detallados regulares del ojo compañero son esenciales desde el inicio unilateral.
La MNV tipo 3 es difícil de observar con oftalmoscopia o fotografía de fondo de ojo, por lo que una evaluación sistemática que combine múltiples pruebas de imagen es esencial para el diagnóstico definitivo 1).
El procedimiento diagnóstico es el siguiente.
Sospecha clínica: Sospechar MNV tipo 3 en pacientes de edad avanzada con múltiples drusas blandas en ambos ojos y hemorragia intraretiniana en el polo posterior.
Examen OCT: El edema macular quístico aparece temprano; un signo de bulto (reflejo de masa similar a rotura del EPR) es muy sugestivo. La presencia de PED indica progresión.
Examen OCTA: En la imagen de barrido B, confirmar una señal de flujo sanguíneo continuo desde los vasos retinianos superficiales hacia el signo de bulto. No invasivo y particularmente útil en ancianos con dificultad para la angiografía.
Examen FA/ICGA: La FA muestra hiperfluencia nodular (punto caliente) y fuga intensa tardía. La ICGA revela RRA/RCA como un punto caliente, contribuyendo a la estadificación.
La OCT es la base para evaluar la actividad, determinando de forma no invasiva la presencia de IRF, SRF y líquido sub-EPR 1). La diferenciación entre PED seroso y hemorrágico se basa en el brillo del contenido en OCT: brillo medio sugiere drusas, brillo bajo sugiere líquido seroso.
MacTel tipo 2, al igual que RAP, produce lesiones maculares y puede complicarse con neovascularización subretiniana, por lo que la diferenciación es importante 5).
Característica diferenciadora
RAP (MNV tipo 3)
MacTel tipo 2
Edad de inicio
Ancianos (a menudo ≥70 años)
Mediana edad (50–60 años)
Hallazgos de fondo
Múltiples drusas blandas y RPD
Disminución de la transparencia retiniana temporal a la fóvea
Defecto de la zona elipsoide, cavidad retiniana (sin engrosamiento)
Velocidad de progresión
Rápida (principalmente exudación/hemorragia)
Lenta (principalmente atrofia retiniana)
En MacTel tipo 2, las vénulas en ángulo recto (vénulas pequeñas que se doblan en ángulo recto hacia las capas profundas de la retina) y los depósitos similares a cristalina son hallazgos característicos. Las imágenes sin rojo (especialmente la reflectancia de luz azul confocal) muestran una lesión hiperreflectiva en forma de anillo u óvalo horizontal en la mácula, presente desde la etapa inicial y útil para el diagnóstico 5). En la OCT, las cavidades retinianas sin engrosamiento retiniano son características, y la progresión puede conducir a agujeros lamelares externos o agujeros maculares 5).
Por otro lado, la RAP se caracteriza por un punto caliente en la IA y agrupación de drusas blandas, y la OCT muestra predominantemente un signo de bache y edema macular quístico, lo que la distingue claramente de MacTel. MacTel progresa lentamente con atrofia retiniana principalmente, mientras que la RAP tiende a progresar rápidamente con exudación y hemorragia.
Diagnóstico diferencial con la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV)
La PCV muestra lesiones polipoideas (hiperfluorescencia nodular) y una red vascular anormal (red vascular ramificada) en la IA, y la OCT típicamente muestra una elevación abrupta del EPR con una cavidad hiporreflectiva interna 1). La fotografía de fondo de ojo revela lesiones elevadas de color rojo anaranjado. La RAP se diferencia por un punto caliente predominante en la IA y edema macular quístico prominente. La PCV a menudo se asocia con engrosamiento coroideo (hallazgos de paquicoroide), mientras que la RAP tiene un fondo de drusas blandas y RPD agrupadas.
Diagnóstico diferencial con la DMAE típica (MNV tipo 1 y tipo 2)
En la DMAE típica, la neovascularización se origina en la coroides. La MNV tipo 1 se localiza debajo del EPR y muestra un signo de doble capa en la OCT. La MNV tipo 2 se localiza sobre el EPR (espacio subretiniano) y aparece como una masa de reflectividad media en la OCT1). La RAP se puede distinguir por la presencia de neovascularización intraretiniana originada en los vasos retinianos, lo que lleva a un edema macular quístico temprano y un signo de bache. Además, la RAP suele ser bilateral y tiende a asociarse con múltiples drusas blandas.
El tratamiento de primera línea para la DMAE neovascular es la inyección intravítrea de anti-VEGF 1). Para la MNV tipo 3, todos los agentes anti-VEGF también han demostrado efectos de mejora visual.
Actualmente, los fármacos anti-VEGF disponibles para la AMD neovascular son los siguientes1).
Ranibizumab (Lucentis/Ranibizumab BS): En el estudio MARINA, a los 24 meses, el grupo simulado perdió 14.9 letras de agudeza visual, mientras que el grupo de ranibizumab mensual ganó 6.6 letras14). El estudio ANCHOR también demostró superioridad sobre la PDT15).
Aflibercept 2 mg (Eylea): En los estudios VIEW 1/2, la administración cada 8 semanas después de 3 dosis de carga inicial mostró no inferioridad en el mantenimiento de la agudeza visual en comparación con ranibizumab mensual6).
Brolucizumab 6 mg (Beovu): En los estudios HAWK/HARRIER, la administración cada 8–12 semanas después de 3 dosis de carga inicial mostró no inferioridad en la mejora de la agudeza visual en comparación con aflibercept, y superioridad en la reducción del grosor retiniano central7).
Faricimab (Vabysmo): Un anticuerpo biespecífico contra VEGF y angiopoyetina-2. En los estudios TENAYA/LUCERNE, la administración cada 8–16 semanas después de 4 dosis de carga inicial mostró no inferioridad frente a aflibercept8).
Fase de carga: una inyección al mes, generalmente 3 dosis consecutivas (4 para faricimab), para mejorar la agudeza visual1).
Fase de mantenimiento los métodos de administración incluyen las siguientes opciones.
Dosificación fija: el método utilizado en los ensayos clínicos. Se administra a intervalos fijos (por ejemplo, cada 8 semanas).
Dosificación según necesidad (PRN): seguimiento mensual, con inyección solo cuando se observa actividad de la enfermedad. Sin embargo, a largo plazo, se ha informado que el método PRN puede empeorar la agudeza visual1, 13).
Tratar y extender (T&E): un método que extiende gradualmente el intervalo de dosificación según la actividad de la enfermedad. Actualmente es la terapia de mantenimiento más recomendada. Los metanálisis muestran que mantiene una mejora visual comparable a la dosificación mensual y logra mejores resultados visuales que el método PRN1).
En el estudio ALTAIR dirigido a pacientes japoneses, el método T&E para aflibercept (ajustando los intervalos en incrementos de 2 o 4 semanas) mantuvo las mejoras en la agudeza visual y el grosor retiniano durante 96 semanas9). No hay consenso sobre cuánto tiempo continuar con T&E; las decisiones deben considerar la condición del paciente y las circunstancias sociales1).
Evaluación de la actividad de la enfermedad durante el tratamiento
La OCT es la herramienta principal para evaluar la respuesta al tratamiento. La presencia o recurrencia de líquido alrededor de la MNV (IRF, SRF, líquido sub-RPE) indica actividad1). Dado que la neovascularización intraretiniana de la MNV tipo 3 no se limita necesariamente a la fóvea, se recomienda escanear toda la mácula o toda la lesión para la evaluación.
Cuando el efecto es deficiente durante el tratamiento (casos resistentes al tratamiento) o cuando el efecto disminuye (adquisición de resistencia), cambiar a otro fármaco anti-VEGF puede ser efectivo 1). Dado que la RAP es un tipo de lesión que tiende a mostrar resistencia al tratamiento, es importante cambiar tempranamente cuando la respuesta es pobre. A veces también se considera cambiar el fármaco para reducir la carga del tratamiento.
Actualmente no se recomienda la PDT sola para la MNV tipo 3 1). En casos resistentes a los fármacos anti-VEGF, se puede considerar la combinación con PDT, pero a largo plazo la PDT puede empeorar la atrofia macular. Es preferible evitar la PDT en casos con coroides delgada o atrofia macular preexistente 1).
La prescripción cuando se combina PDT es la siguiente.
Verteporfina (Visudyne): 6 mg/m² de superficie corporal, infusión intravenosa durante 10 minutos
Irradiación con láser: Irradiación 15 minutos después del inicio de la infusión (689 nm, 600 mW/cm², 83 segundos)
Tamaño del punto de irradiación: Diámetro máximo de la lesión basado en hallazgos angiográficos + 1,000 μm
Momento de la combinación con anti-VEGF: Administrado dentro de la semana anterior a la PDT o el mismo día de la PDT (bajo protección de la luz)
Manejo postoperatorio: Evitar la luz solar directa durante 2 días después del tratamiento
Actualmente es imposible curar completamente la AMD neovascular, y sin un tratamiento adecuado y manejo a largo plazo, se produce una pérdida irreversible de la visión 1). La RAP requiere especial atención a largo plazo en los siguientes puntos.
Incluso si la actividad de la MNV está tranquila, puede recurrir a largo plazo
La exudación repetida conduce a cambios atróficos y cicatrización fibrosa. A largo plazo, es probable que ocurra atrofia retiniana (atrofia geográfica), que es la causa principal de la pérdida irreversible de la visión
La MNV también ocurre en alta proporción en el ojo contralateral
Cuando se produce una disminución severa de la función visual, considere activamente la introducción de cuidados de baja visión como lupas y dispositivos de lectura con aumento. Dado que la cura completa de la AMD neovascular es imposible, es deseable compartir un plan de manejo sostenible con el paciente, teniendo en cuenta la situación social del paciente y el estado del ojo contralateral 1).
Q¿Cuántas inyecciones son necesarias?
A
Existe una gran variación individual, pero después de una fase de carga inicial de 3 dosis consecutivas (4 para faricimab), se ajusta el intervalo mediante el régimen de tratar y extender 1). La RAP tiende a ser más resistente al tratamiento que otros subtipos de DMAE y puede requerir muchas inyecciones. El estudio ALTAIR en pacientes japoneses confirmó el mantenimiento del efecto terapéutico durante 96 semanas 9). Los fármacos más nuevos como faricimab permiten dosis de mantenimiento con intervalos de hasta 16 semanas, lo que reduce la carga del tratamiento 8).
La esencia de la RAP es la neovascularización intraretiniana que se origina en el plexo capilar profundo de la retina. Esta es la base para denominarla “MNV tipo 3”, y su patogenia es fundamentalmente diferente de la MNV tipo 1 y tipo 2, que se originan en la coroides1).
La clasificación de la MNV tipo 3 dentro de las MNV es la siguiente:
La agregación de drusas blandas y los pseudodrusas reticulares (RPD) son importantes como lesiones precursoras. Los RPD son depósitos triangulares ubicados por encima del epitelio pigmentario de la retina (EPR), a diferencia de las drusas típicas que son depósitos debajo del EPR. En la OCT, aparecen como protuberancias desde la capa del EPR hacia la retina, a veces extendiéndose más allá de la zona elipsoide hasta la membrana limitante externa. Los RPD están estrechamente asociados con la DMAE atrófica y la MNV tipo 3 (RAP), y son clínicamente importantes como predictores del desarrollo de RAP 1).
En el contexto de la acumulación de RPD y drusas blandas, progresa la disfunción del EPR y los fotorreceptores. Bajo condiciones hipóxicas crónicas, se producen y acumulan factores proangiogénicos, incluido el VEGF, induciendo la brotación de nuevos vasos desde el plexo capilar profundo. Los nuevos vasos progresan gradualmente a través de las siguientes etapas.
Etapa 1: Formación de nuevos vasos dentro del plexo capilar profundo (neovascularización intraretiniana)
Etapa 2: Extensión al espacio subretiniano
Etapa 3: Complicado con desprendimiento del epitelio pigmentario
En el informe original de Yannuzzi et al. de 2001, se propuso un modelo de progresión desde el lado retiniano hacia la coroides3). Sin embargo, con los avances recientes en OCT, también se ha informado una forma en la que los nuevos vasos se originan desde el lado coroideo y se anastomosan con los vasos retinianos. Freund et al. se refieren a los nuevos vasos que forman anastomosis retinocoroidea como “neovascularización tipo 3” y adoptan la posición de que la estadificación es innecesaria 4).
Actualmente, se hipotetizan las siguientes tres vías.
En cualquier vía, el daño al EPR y los fotorreceptores es el punto de partida para el aumento de la producción de VEGF. Una vez que se establece la anastomosis retinocoroidea, la resistencia al tratamiento aumenta aún más y la progresión a cicatriz fibrosa se acelera, por lo que es importante suprimir la actividad neovascular lo más temprano posible.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)
En los resultados a 2 años de los ensayos TENAYA y LUCERNE (Khanani et al., 2024), faricimab (anticuerpo biespecífico anti-VEGF/anti-Ang-2) mantuvo la no inferioridad en los resultados visuales y anatómicos en comparación con aflibercept 2 mg, y aproximadamente la mitad de los pacientes lograron una dosificación de mantenimiento con intervalos de hasta 16 semanas 8). Se espera un efecto sinérgico de estabilización vascular y supresión de la exudación mediante la inhibición de Ang-2.
Aflibercept 8 mg (formulación de dosis alta) es más concentrado que la formulación existente de 2 mg, y se está investigando la dosificación de mantenimiento con intervalos de hasta 16-20 semanas en el ensayo PULSAR 2). En tipos de enfermedad como la RAP que requieren múltiples inyecciones, se espera que la extensión del intervalo de dosificación reduzca en gran medida la carga del tratamiento.
La OCTA se está introduciendo rápidamente en la práctica clínica como una modalidad no invasiva para evaluar la actividad de la neovascularización retiniana 10). La RAP es adecuada para la visualización con OCTA porque la neovascularización está presente dentro de la retina, y se espera que sirva como alternativa cuando la angiografía con contraste repetida sea difícil en pacientes de edad avanzada. Los desafíos futuros incluyen el desarrollo de algoritmos de decisión terapéutica basados en el análisis cuantitativo de OCTA.
Tratamiento personalizado genético y estrategias de prevención
Se está avanzando en la investigación sobre la estratificación del riesgo y las estrategias de tratamiento personalizado basadas en los polimorfismos de los genes ARMS2 y CFH 11). La realización de la selección del tratamiento y las intervenciones preventivas según el perfil genético se considera un desafío futuro. Se está explorando la posibilidad de mejorar el pronóstico visual mediante la identificación de pacientes con alto riesgo genético en la etapa de DMAE intermedia y la intervención temprana.
Intervención quirúrgica para el hematoma subretiniano
En la DMAE neovascular, incluida la RAP, una hemorragia subretiniana masiva puede causar una pérdida repentina de la visión. En la etapa temprana, la inyección intravítrea de gas (inyección de 0.3-0.5 mL de SF6 o C3F8 más posición en decúbito prono) o la vitrectomía con desplazamiento del hematoma pueden ser efectivas para mejorar la visión. También se ha intentado el uso concomitante de activador del plasminógeno tisular (tPA), pero se necesita más investigación sobre las indicaciones 1).
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