La angiografía por tomografía de coherencia óptica (Optical Coherence Tomography Angiography; OCTA) es una técnica de angiografía de fondo de ojo no invasiva que añade una función de detección de flujo sanguíneo a un dispositivo OCT que utiliza luz infrarroja cercana. Se aplicó clínicamente por primera vez en 2014 y se ha extendido rápidamente como tecnología de visualización vascular sin contraste.
La OCTA visualiza de forma no invasiva las estructuras vasculares a partir del flujo sanguíneo retinocoroideo, contribuyendo al diagnóstico y las decisiones de tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad, la retinopatía diabética y otras enfermedades.
El principio básico de la OCTA es el contraste de movimiento (flujo dividido: señal OCTA). Se escanea repetidamente el mismo sitio y se extrae la información del flujo sanguíneo separando los componentes de la señal que varían temporalmente (es decir, el movimiento de las células sanguíneas) de las señales del tejido estacionario. Específicamente, el mismo sitio se escanea repetidamente con OCT en un corto tiempo, y se calculan los cambios de amplitud y fase (decorrelación) entre los A-scans. El tejido estacionario no muestra cambios, mientras que las áreas con flujo sanguíneo muestran cambios. A partir de esta diferencia, se visualizan las estructuras vasculares.
Existen dos tipos según la fuente de luz utilizada: SD-OCT (Dominio Espectral) y SS-OCT (Fuente de Barrido). SS-OCT tiene una longitud de onda más larga, por lo que es superior para visualizar las capas profundas de la coroides.
La FA implica la inyección intravenosa de un agente de contraste y registra patrones de fluorescencia bidimensionales, incluyendo la fuga. La OCTA no requiere contraste y visualiza tridimensionalmente solo el flujo sanguíneo, permitiendo análisis por capas y cuantificación. Sin embargo, no puede evaluar fugas, tinción o acumulación, por lo que se usa de forma complementaria con la FA. Es particularmente útil en pacientes con alergia al contraste o insuficiencia renal. Para más detalles, consulte la sección “Características principales y comparación con FA”.
No invasiva y rápida
Sin necesidad de contraste: Sin riesgo de efectos secundarios del contraste como anafilaxia.
Examen breve: Cada exploración se completa en segundos o decenas de segundos.
Repetible: Se pueden realizar exploraciones frecuentes para seguimiento sin carga para el paciente.
Tridimensional y cuantitativa
Análisis por capas: La retina se puede dividir en cuatro capas y la red vascular de cada capa se puede visualizar individualmente.
Evaluación cuantitativa: Se pueden cuantificar la densidad vascular (VD) y la densidad de perfusión capilar (MPD).
Evaluación simultánea de morfología y flujo sanguíneo: Las imágenes estructurales de OCT y las imágenes vasculares se pueden superponer para su confirmación.
Ventajas sobre la FA
Visualización de vacíos de flujo: Las áreas de no perfusión y la pérdida capilar se pueden visualizar con gran detalle.
Separación de plexos capilares: Los plexos capilares superficial y profundo se pueden evaluar individualmente.
Ventaja en la delineación de NPA: Las áreas de no perfusión (NPA) se delinean con límites más claros que en la FA.
Limitaciones respecto a la FA
Incapacidad para detectar fugas: No se puede detectar el aumento de la permeabilidad vascular ni las fugas de la neovascularización.
Campo de visión estrecho: Los escaneos estándar van de 3×3 a 12×12 mm, inferiores a la FA de campo amplio.
Valores cuantitativos dependientes del dispositivo: Valores como la densidad vascular no se pueden comparar directamente entre diferentes dispositivos.
Las principales diferencias entre la FA y la OCTA se muestran a continuación.
| Característica | FA | OCTA |
|---|---|---|
| Contraste | Necesario | No necesario |
| Evaluación de fuga | Posible | No posible |
| Análisis por capas | No posible | Posible |
| Campo de visión | Gran angular posible | Generalmente 3–12 mm |
| Evaluación cuantitativa | Difícil | Posible mediante VD, MPD, etc. |
| Riesgo de efectos secundarios | Presente (alergias, etc.) | Ninguno |
Para realizar una OCTA precisa, se requiere una preparación adecuada y un procedimiento de imagen.
En la OCTA, los límites (segmentación) de cada capa se establecen automáticamente basándose en los cortes OCT, pero en ojos patológicos, la segmentación automática a menudo falla. Después de la adquisición, verifique siempre las líneas de segmentación y corrija manualmente cualquier desviación.
La OCTA visualiza los plexos vasculares retinianos divididos en las siguientes cuatro capas.
| Nombre de la capa | Abreviatura | Ubicación principal |
|---|---|---|
| Plexo capilar superficial | SCP | Capa de fibras nerviosas a capa de células ganglionares |
| Plexo capilar profundo | DCP | Desde la parte interna hasta la externa de la capa nuclear interna |
| Retina externa | — | Capa avascular (sin flujo sanguíneo normalmente) |
| Coriocapilar | CC | Inmediatamente debajo de la membrana de Bruch |
Algunos dispositivos adoptan una clasificación que incluye el plexo capilar radial peripapilar (RPCP).
La OCTA presenta artefactos específicos que pueden afectar el juicio clínico, por lo que es esencial comprenderlos. Algunos artefactos permiten una evaluación comparable a la angiografía, mientras que otros dificultan la evaluación, requiriendo una interpretación cuidadosa.
| Artefacto | Causa | Efecto |
|---|---|---|
| Disminución de la señal | Opacidad de medios / pigmentación | Falso vacío de flujo |
| Proyección | Sombra de vasos superficiales | Falso flujo en capas profundas |
| Error de segmentación | Cambios morfológicos patológicos | Mezcla de señal entre capas |
| Movimiento ocular | Mala fijación | Bandas blancas lineales/duplicación |
Realice dilatación pupilar, verifique la fijación y evalúe la claridad de los medios antes de la imagen; confirme las puntuaciones de calidad de imagen. Siempre verifique visualmente la segmentación después de la adquisición. Active la eliminación de proyección si está disponible. Excluya imágenes con artefactos de movimiento, errores de segmentación vascular u opacidades de medios.
La OCTA se utiliza en el diagnóstico y manejo de diversas enfermedades retinianas y del nervio óptico.
La OCTA puede representar finamente las anomalías capilares en la RD. Permite detectar agrandamiento/irregularidad de la FAZ, pérdida capilar (vacíos de flujo) y neovascularización. Las áreas de no perfusión (NPA) se delinean más claramente que con la AF. Dado que las formas de NV e IRMA pueden ser confusas en las imágenes en face, se deben usar los cortes B de OCT para confirmar las señales de flujo. La Guía de Práctica Clínica de la AAO para Retinopatía Diabética (2024) establece que la OCTA es una prueba complementaria a la AF, particularmente útil para evaluar la red capilar macular4).
La densidad vascular (VD) se correlaciona con el estadio de la DR y se está investigando como un indicador objetivo de isquemia retiniana. Srinivasan et al. (2023) informaron en un estudio longitudinal de pacientes con DR que una SCP-VD basal más baja se asociaba con un mayor riesgo de progresión de la gravedad de la DR durante un año 2). La mediana de SCP-VD en el grupo de progresión fue del 12,90%, en comparación con el 14,90% en el grupo sin progresión, con una diferencia significativa (p=0,032) y una razón de riesgo de 0,825 (AUC=0,643).
La detección de neovascularización coroidea (MNV) es una de las principales indicaciones de la OCTA. Para la evaluación de la OCTA macular, es deseable un ángulo de exploración fino de 3×3 mm o 6×6 mm. La Guía de Práctica Clínica de AMD de la AAO (2024) informa que la OCTA tiene una sensibilidad de 0,87 y una especificidad de 0,97 para detectar neovascularización macular, con una precisión diagnóstica comparable a la AF 5).
Además, la OCTA puede detectar neovascularización macular subclínica asintomática (MNV tipo 1, MNV asociada a drusas) que no es detectable por AF, lo que es de interés desde la perspectiva de la intervención temprana 5).
En la RVO, la pérdida capilar y los vacíos de flujo en el sitio de oclusión se visualizan claramente en la OCTA. Es posible evaluar las estructuras vasculares por capas retinianas, y también se pueden identificar microaneurismas (MA) que ocurren en las capas capilares superficial o profunda. La Guía de Práctica Clínica de RVO de la AAO (2024) establece que la OCTA es útil para evaluar la extensión de la isquemia en la red capilar macular 6).
En la RAO, se observan vacíos de flujo en los capilares superficiales correspondientes al área irrigada por el vaso ocluido desde la fase aguda. La Guía de Práctica Clínica de RAO de la AAO (2024) establece que la evaluación temprana del flujo sanguíneo mediante OCTA es útil para el manejo 7).
El glaucoma es una causa principal de ceguera irreversible. La OCTA puede detectar una disminución de la densidad vascular en ojos glaucomatosos y se espera que se aplique para el diagnóstico y la evaluación de la progresión. Las Guías de Práctica Clínica para Glaucoma (5ª edición) establecen que la OCTA puede evaluar el flujo sanguíneo retiniano superficial y profundo, y se sabe que el flujo sanguíneo retiniano superficial disminuye a medida que el glaucoma progresa 8).
En ojos glaucomatosos, la densidad vascular (VD) en las áreas peripapilar y macular disminuye y se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. La disminución de la VD es más pronunciada en la capa superficial. Es menos afectada por el efecto suelo de la OCT estructural y puede ser ventajosa para evaluar la progresión en glaucoma avanzado 8). A medida que progresa la excavación, los capilares dentro del disco óptico desaparecen y los capilares peripapilares radiales se pierden en correspondencia con los defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina.
La pérdida microvascular (Microvascular dropout: MvD) se refiere a la desaparición de los capilares coroideos en el área atrófica peripapilar. A menudo se observa en el área inferotemporal dentro de la zona β. La MvD se asocia con adelgazamiento de la RNFL, defectos de la lámina cribosa y defectos del campo visual, y es un indicador que predice una progresión más rápida del adelgazamiento de la RNFL y la pérdida del campo visual.
Una VD peripapilar y macular basal más baja se asocia con una progresión más rápida de la RNFL en glaucoma de temprano a moderado. Esta asociación es independiente del grosor basal de la RNFL, lo que sugiere que la OCTA puede proporcionar una contribución adicional a la evaluación del riesgo de progresión.
Múltiples estudios han informado un aumento significativo en la VD microvascular después de la cirugía de glaucoma, probablemente debido al aumento del flujo sanguíneo ocular resultante de la reducción de la presión intraocular.
Teoría Mecánica
Elevación de la presión intraocular y deformación de la lámina cribosa: La elevación relativa de la presión intraocular causa deformación y adelgazamiento de la lámina cribosa, interrumpiendo el transporte axonal de las células ganglionares de la retina (RGC) y provocando apoptosis.
Fundamento del tratamiento hipotensor: Muchos estudios a gran escala identifican la presión intraocular como el mayor factor de riesgo para el inicio y la progresión del glaucoma.
Limitaciones: No puede explicar completamente el glaucoma de presión normal o los casos que progresan a pesar de la reducción de la presión intraocular.
Teoría vascular
Disminución del flujo sanguíneo ocular e isquemia: La reducción de la presión de perfusión ocular o la pérdida de la autorregulación vascular exponen el nervio óptico a isquemia y estrés oxidativo.
Participación de la arteriosclerosis: Se ha sugerido que la arteriosclerosis puede generar una alta pulsatilidad, causando daño a los microvasos oculares9).
Importancia de la OCTA: La OCTA, que puede evaluar cuantitativamente la densidad vascular, se convierte en una herramienta poderosa para verificar la teoría vascular.
En los últimos años, la “teoría mecánica” y la “teoría vascular” no se consideran independientes; más bien, se ha vuelto dominante una visión integrada como teoría biomecánica de la cabeza del nervio óptico. Se cree que la neuropatía óptica glaucomatosa está compuesta por interacciones complejas entre factores dependientes de la presión intraocular y factores no dependientes de la presión intraocular (trastornos circulatorios, autoinmunidad, estrés oxidativo, etc.)10).
En ojos glaucomatosos, el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas y la reducción de la densidad vascular peripapilar pueden preceder a las anomalías del campo visual, y se están realizando investigaciones sobre la detección temprana mediante OCTA. La capacidad diagnóstica de la OCTA se considera generalmente comparable a la de la OCT (grosor de CFNR, grosor de GCC), pero algunos informes indican que el grosor de CFNR medido por OCT tiene mejor sensibilidad en el glaucoma temprano. En el glaucoma avanzado, la OCTA puede ser ventajosa ya que es menos susceptible al efecto suelo8). Actualmente, el diagnóstico y manejo se basan principalmente en las imágenes estructurales de OCT y las pruebas de campo visual, y la OCTA desempeña un papel complementario.
La OCTA se basa en SD-OCT o SS-OCT. Se adquieren B-scans repetidos en la misma ubicación retiniana y se detecta la decorrelación (cambio de señal) entre imágenes consecutivas. Los glóbulos rojos que fluyen dentro de los vasos alteran la señal reflejada, mientras que el tejido estacionario circundante no cambia. Esta diferencia se visualiza como un mapa de flujo sanguíneo.
Algoritmos principales
SSADA: Angiografía de decorrelación de amplitud de espectro dividido. Incorporado en AngioVue® (Optovue®).
OMAG: Microangiografía basada en OCT. Incorporado en Angioplex® (Zeiss®).
OCTARA: Análisis de relación OCTA. Montado en el SS-OCTA de Triton® (TopCon®).
Otros: Método de combinación de decorrelación de intensidad y fase de AngioScan® (NIDEK®), etc.
Puntos a tener en cuenta al seleccionar un dispositivo
Incompatibilidad entre dispositivos: Debido a que los algoritmos y las profundidades de slab predeterminadas difieren, la comparación directa entre dispositivos no es posible incluso para el mismo paciente.
SS-OCTA: TopCon®, Canon® y Zeiss® proporcionan OCTA de fuente de barrido, que mejora la velocidad y la resolución en la evaluación de la capa coroidea.
Criterios de calidad de imagen: Excluir imágenes de baja calidad con un índice de intensidad de señal (SSI) inferior a 40 (inferior a 6 para Zeiss).
| Término | Definición |
|---|---|
| Densidad vascular (VD) | Porcentaje del área ocupada por vasos sanguíneos (%) |
| VD peripapilar | VD en una región anular de 750 µm fuera del borde del disco óptico |
| VD parafoveal | VD entre 1 y 3 mm de diámetro desde el centro de la fóvea |
| Vacío de flujo | Área de pérdida capilar / no perfusión |
| FAZ | Zona avascular foveal (foveal avascular zone) |
Se están realizando investigaciones para utilizar indicadores cuantitativos de OCTA como biomarcadores de predicción de la progresión de la DR. Srinivasan et al. (2023) mostraron longitudinalmente que la SCP-VD (densidad vascular) basal se asoció significativamente con el riesgo de progresión de la DR 2). VD fue 12.90% (grupo con progresión) vs. 14.90% (grupo sin progresión), p=0.032, razón de riesgo 0.825, AUC=0.643.
El desarrollo y la difusión de la OCTA de campo ultraamplio de más de 12×12 mm mejorarán la sensibilidad de detección de lesiones vasculares retinianas periféricas y neovascularización en la retinopatía preproliferativa 3).
Se están llevando a cabo estudios clínicos para investigar si el tratamiento anti-VEGF de la neovascularización macular subclínica detectada por OCTA puede suprimir la transición a AMD exudativa 5).
Beros et al. (2024) mostraron en una gran cohorte que la velocidad de la onda de pulso arterial (aPWV) se asocia con un mayor riesgo de glaucoma primario de ángulo abierto 9). La alta rigidez arterial puede contribuir al inicio del glaucoma a través del daño microvascular ocular, lo que sugiere que la evaluación de la densidad vascular mediante OCTA podría desempeñar un papel como biomarcador en el futuro 10).
Los principales temas de investigación son el análisis automatizado de imágenes de OCTA mediante IA, la estandarización de valores cuantitativos entre dispositivos y el desarrollo de modelos de predicción de progresión. Si se logra la estandarización de los valores cuantitativos, serán posibles estudios comparativos longitudinales multicéntricos.
Las principales direcciones son un ángulo más amplio, mayor velocidad, análisis automatizado por IA y estandarización de biomarcadores cuantitativos. El establecimiento de criterios de estandarización para eliminar las diferencias en los valores cuantitativos entre dispositivos también es un tema de investigación importante. También se espera la aplicación de la OCTA conjuntival para el monitoreo de enfermedades sistémicas3).
