Optik Koherens Tomografi Anjiyografi (Optical Coherence Tomography Angiography; OCTA), yakın kızılötesi ışık kullanan OCT cihazına kan akışı tespit fonksiyonu eklenmiş non-invaziv bir fundus anjiyografi tekniğidir. İlk kez 2014 yılında klinik olarak uygulanmış ve kontrast madde gerektirmeyen bir damar görüntüleme tekniği olarak hızla yaygınlaşmıştır.
OCTA, retina ve koroid kan akışından damar yapısını non-invaziv olarak görüntüler ve yaşa bağlı makula dejenerasyonu, diyabetik retinopati gibi hastalıkların tanı ve tedavi kararlarına katkıda bulunur.
OCTA’nın temel prensibi hareket kontrastıdır (bölünmüş akış: OCTA sinyali). Aynı bölge tekrar tekrar taranır ve zamansal olarak değişen sinyal bileşenleri (kan hücrelerinin hareketi) ile durağan doku sinyali ayrıştırılarak kan akış bilgisi elde edilir. Spesifik olarak, aynı bölge kısa sürede tekrarlanan OCT taramaları yapılır ve A-scan’ler arasındaki genlik ve faz değişimi (dekorrelasyon) hesaplanır. Durağan doku değişmez, kan akışı olan bölgelerde değişim olur. Bu farktan damar yapısı görüntülenir.
Kullanılan ışık kaynağına bağlı olarak SD-OCT (Spektral Domain) ve SS-OCT (Swept Source) olmak üzere iki tip bulunur. SS-OCT, daha uzun dalga boyu sayesinde koroidin derin kısımlarını görüntülemede üstündür.
FA’da kontrast madde damar içine enjekte edilir ve sızıntı dahil floresan patern iki boyutlu olarak kaydedilir. OCTA, kontrast madde gerektirmeden yalnızca damar akışını üç boyutlu olarak görüntüler ve katmanlı analiz ile kantifikasyon sağlar. Ancak sızıntı, boyanma veya havuzlanma değerlendirilemez, bu nedenle FA ile tamamlayıcı olarak kullanılır. Kontrast madde alerjisi veya böbrek yetmezliği olan hastalarda özellikle faydalıdır. Ayrıntılar için “Temel Özellikler ve FA ile Karşılaştırma” bölümüne bakın.
Non-invaziv ve Hızlı
Kontrast madde gerektirmez: Anafilaksi gibi kontrast madde yan etkileri riski yoktur.
Kısa süreli inceleme: Her bir görüntüleme birkaç saniye ile birkaç on saniye arasında tamamlanır.
Tekrarlanabilirlik: Takip amacıyla sık görüntüleme hasta üzerinde yük oluşturmadan yapılabilir.
Üç Boyutlu ve Kantitatif
Katmanlı analiz: Retina dört katmana ayrılır ve her katmanın damar ağı ayrı ayrı görüntülenebilir.
Kantitatif değerlendirme: Damar yoğunluğu (VD) ve kapiller perfüzyon yoğunluğu (MPD) sayısal olarak ölçülebilir.
Morfoloji ve kan akışının eş zamanlı değerlendirilmesi: OCT yapısal görüntüleri ve damar görüntüleri üst üste bindirilerek incelenebilir.
FA'ya göre avantajlar
Flow void görüntüleme: Perfüzyonsuz alanlar ve kapiller kaybı ayrıntılı olarak görselleştirilebilir.
Kapiller pleksusların ayrılması: Yüzeysel ve derin kapiller pleksuslar ayrı ayrı değerlendirilebilir.
NPA görüntülemede üstünlük: Perfüzyonsuz alanlar (NPA), FA’ya göre daha net sınırlarla görüntülenir.
FA'ya göre sınırlamalar
Sızıntının görüntülenememesi: Damar geçirgenliğinde artış ve yeni damarlardan sızıntı tespit edilemez.
Dar görüş alanı: Standart 3×3 ila 12×12 mm arasındadır ve geniş açılı FA’nın gerisinde kalır.
Kantitatif değerlerde cihaz farklılıkları: Damar yoğunluğu gibi değerler cihazlar arasında doğrudan karşılaştırılamaz.
FA ve OCTA arasındaki temel farklılıklar aşağıda gösterilmiştir.
| Özellik | FA | OCTA |
|---|---|---|
| Kontrast madde | Gerekli | Gerekli değil |
| Sızıntı değerlendirmesi | Mümkün | Mümkün değil |
| Katmanlı analiz | Mümkün değil | Mümkün |
| Görüş açısı | Geniş açı mümkün | Genellikle 3-12 mm |
| Nicel değerlendirme | Zor | VD, MPD vb. ile mümkün |
| Yan etki riski | Var (alerji vb.) | Yok |
OCTA’nın doğru bir şekilde yapılması için uygun hazırlık ve görüntüleme prosedürleri gereklidir.
OCTA’da, OCT kesit görüntülerine dayanarak her katmanın sınırları (segmentasyon) otomatik olarak ayarlanır, ancak hastalıklı gözlerde otomatik segmentasyon sıklıkla başarısız olur. Görüntüleme sonrasında mutlaka segmentasyon çizgilerini kontrol edin ve kayma varsa manuel olarak düzeltin.
OCTA’da retina damar ağları aşağıdaki dört katmana ayrılarak görüntülenir.
| Katman adı | Kısaltma | Ana konum |
|---|---|---|
| Yüzeyel kapiller ağ | SCP | Sinir lifi tabakasından ganglion hücre tabakasına |
| Derin kapiller pleksus | DCP | İç granüler tabakanın iç kısmından dış kısmına |
| Dış retina | — | Avasküler tabaka (normalde kan akımı yok) |
| Koroid kapiller pleksus | CC | Bruch membranının hemen altında |
Bazı cihazlar, sinir lifi tabakası kapiller pleksusunu (RPCP) da içeren bir sınıflandırma kullanır.
OCTA’ya özgü artefaktlar klinik kararı etkileyebileceğinden bunların anlaşılması esastır. Bazı bulgular kontrast anjiyografi ile eşdeğer olarak değerlendirilebilirken, bazıları zordur ve yorumlama dikkat gerektirir.
| Artefakt | Neden | Etki |
|---|---|---|
| Sinyal azalması | Medya opasitesi ve pigment | Yalancı akım boşluğu |
| Projeksiyon | Yüzeyel damar gölgesi | Derin tabakada yalancı akım |
| Segmentasyon hatası | Patolojik morfolojik değişiklikler | Tabakalar arası sinyal karışması |
| Göz hareketleri | Kötü fiksasyon | Çizgisel beyaz bantlar / bindirme |
Temel olarak, çekim öncesinde midriyazis, fiksasyon kontrolü ve ortam değerlendirmesi yapılmalı, görüntü kalite skoru kontrol edilmelidir. Segmentasyon çekim sonrası mutlaka görsel olarak doğrulanmalıdır. Projeksiyon giderme özelliği olan cihazlarda bu özellik etkinleştirilmelidir. Hareket artefaktı, damar segmentasyon hatası veya ortam opasitesi olan görüntüler değerlendirme dışı bırakılmalıdır.
OCTA, çeşitli retina ve optik sinir hastalıklarının tanı ve yönetiminde kullanılır.
OCTA, DR’deki kapiller anormallikleri ayrıntılı olarak gösterebilir. FAZ genişlemesi/düzensizliği, kapiller kaybı (akım boşluğu) ve neovaskülarizasyon tespiti mümkündür. Perfüzyonsuz alanlar (NPA), FA’ya göre daha net sınırlarla görüntülenir. En face görüntülerde NV ve IRMA şekilleri karıştırılabileceğinden, OCT B-scan ile akım sinyali varlığı kontrol edilmelidir. AAO Diyabetik Retinopati Klinik Rehberi (2024)‘nde OCTA, FA’nın tamamlayıcısı olarak, özellikle makula kapiller ağının değerlendirilmesinde yararlı kabul edilmektedir4).
Damar yoğunluğu (VD), DR evresi ile korelasyon gösterir ve retina iskemisinin objektif bir göstergesi olarak araştırılmaktadır. Srinivasan ve ark. (2023), DR hastalarında yaptıkları boylamsal bir çalışmada, başlangıçtaki SCP-VD’nin düşük olmasının 1 yıl içinde DR şiddetinde ilerleme riskini artırdığını bildirmiştir 2). İlerleme grubunda medyan SCP-VD %12.90, ilerleme olmayan grupta %14.90 idi ve anlamlı fark vardı (p=0.032); hazard oranı 0.825 (AUC=0.643) idi.
Koroid neovaskülarizasyonunun (MNV) tespiti, OCTA’nın ana endikasyonlarından biridir. Makula OCTA değerlendirmesi için 3×3mm veya 6×6mm gibi küçük görüş açıları tercih edilir. AAO AMD Klinik Rehberi’ne (2024) göre, OCTA ile makula neovaskülarizasyonu tespit duyarlılığı 0.87, özgüllüğü 0.97 olarak rapor edilmiştir ve FA’ya eşdeğer tanısal doğruluğa sahiptir 5).
Ayrıca, FA ile tespit edilemeyen asemptomatik subklinik makula neovaskülarizasyonu (Tip 1 MNV / drusen altı MNV) OCTA ile tespit edilebilir ve erken müdahale açısından dikkat çekmektedir 5).
RVO’da tıkanıklık bölgesindeki kapiller kaybı ve akışsız alanlar OCTA ile net bir şekilde görüntülenir. Retina katmanlarına göre damar yapısının değerlendirilmesi mümkündür ve yüzeyel veya derin kapiller katmanlarda oluşan kapiller anevrizmalar (MA) da tespit edilebilir. AAO RVO Klinik Rehberi’nde (2024), makula kapiller ağının iskemi alanının değerlendirilmesinde OCTA’nın yararlı olduğu belirtilmiştir 6).
RAO’da tıkalı damarın beslediği alana uygun olarak yüzeyel kapillerlerde akışsız alan akut dönemden itibaren izlenir. AAO RAO Klinik Rehberi’nde (2024), OCTA ile erken kan akımı değerlendirmesinin yönetimde yararlı olduğu belirtilmiştir 7).
Glokom, geri dönüşümsüz körlüğün önde gelen nedenlerindendir ve OCTA, glokomlu gözlerde vasküler yoğunluk azalmasını tespit edebilir; tanı ve ilerleme değerlendirmesinde kullanımı umut vaat etmektedir. Glokom Tanı ve Tedavi Kılavuzu (5. baskı), OCTA ile retina yüzeyel ve derin kan akımının değerlendirilebileceğini ve ilerlemiş glokomda retina yüzeyel kan akımının azaldığını belirtmektedir8).
Glokomlu gözlerde peripapiller ve maküler vasküler yoğunluk (VD) azalır ve hastalık şiddeti ile korelasyon gösterir. Yüzeyel (superficial) tabakada VD azalması daha belirgindir. Yapısal OCT’nin taban etkisine (floor effect) daha az duyarlıdır ve ilerlemiş glokomda ilerleme değerlendirmesinde avantaj sağlayabilir8). Çukurluğun ilerlemesiyle birlikte optik disk içi kapillerler kaybolur ve retina sinir lifi tabakası defektine uygun olarak radyal peripapiller kapillerler dökülür.
Mikrovasküler dökülme (Microvascular dropout: MvD), peripapiller atrofi alanında koroid kapillerlerinin kaybolmasıdır. Çoğunlukla beta zonu içinde alt-temporal bölgede görülür. MvD, RNFL incelmesi, lamina kribroza defekti ve görme alanı defekti ile ilişkilidir ve RNFL incelmesi ile görme alanı defektinin daha hızlı ilerleme hızını öngören bir göstergedir.
Başlangıçtaki düşük peripapiller ve maküler VD, erken-orta evre glokomda daha hızlı RNFL ilerlemesi ile ilişkilidir. Bu ilişki başlangıç RNFL kalınlığından bağımsızdır ve OCTA’nın ilerleme risk değerlendirmesine ek katkı sağlayabileceğini düşündürmektedir.
Glokom cerrahisi sonrası mikrovasküler VD’de anlamlı artış birden fazla çalışmada rapor edilmiştir; bunun cerrahi ile göz içi basıncı düşüşünün etkisiyle oküler kan akımındaki artıştan kaynaklandığı düşünülmektedir.
Mekanik teori
Göz içi basıncı yükselmesi ve lamina kribroza deformasyonu: Göreceli göz içi basıncı yükselmesi lamina kribrozada deformasyon ve incelmeye neden olur, retina ganglion hücrelerinin (RGC) aksonal taşınması bozulur ve apoptoz meydana gelir.
Göz içi basıncı düşürücü tedavinin dayanağı: Birçok büyük çalışma, göz içi basıncını glokom başlangıcı ve ilerlemesi için en büyük risk faktörü olarak tanımlamaktadır.
Sınırlamalar: Normal tansiyonlu glokom veya göz içi basıncı düşmesine rağmen ilerleyen vakaları yeterince açıklayamaz.
Vasküler teori
Göz kan akımında azalma ve iskemi: Göz perfüzyon basıncının düşmesi ve vasküler otoregülasyon kaybı nedeniyle optik sinir iskemi ve oksidatif strese maruz kalır.
Aterosklerozun rolü: Aterosklerozun yüksek pulsatilite oluşturarak gözün mikrodamarlarına zarar verebileceği öne sürülmüştür9).
OCTA’nın önemi: Vasküler teorinin test edilmesinde, damar yoğunluğunu kantitatif olarak değerlendirebilen OCTA güçlü bir araçtır.
Son yıllarda «mekanik teori» ve «vasküler teori» birbirinden bağımsız olarak değil, optik sinir başının biyomekanik teorisi olarak bütünleşik bir şekilde ele alınan görüş baskın hale gelmiştir. Göz içi basıncına bağımlı faktörler ve bağımsız faktörlerin (dolaşım bozukluğu, otoimmünite, oksidatif stres vb.) karmaşık bir şekilde ilişkili olduğu ve glokomatöz optik nöropatiyi oluşturduğu düşünülmektedir10).
Glokomlu gözlerde, görme alanı defektinden önce sinir lifi tabakasında incelme ve peripapiller damar yoğunluğunda azalma olabilir ve OCTA ile erken tespit üzerine araştırmalar devam etmektedir. OCTA’nın tanısal performansı OCT (RNFL kalınlığı, GCC kalınlığı) ile genel olarak eşdeğerdir, ancak erken glokomda OCT ile RNFL kalınlığının daha duyarlı olduğunu bildiren çalışmalar da vardır. İlerlemiş glokomda, taban etkisinden daha az etkilenen OCTA avantajlı olabilir8). Şu anda tanı ve yönetimde ana rol OCT yapısal görüntüleme ve görme alanı testine aittir; OCTA tamamlayıcı bir rol oynamaktadır.
OCTA, SD-OCT veya SS-OCT’ye dayanır. Aynı retina konumunda tekrarlanan B-tarama alınır ve ardışık görüntüler arasında dekorelasyon (sinyal değişimi) tespit edilir. Damar içinde akan kırmızı kan hücreleri yansıyan sinyali değiştirirken, çevredeki durağan doku değişmez. Bu fark, kan akış haritası olarak görselleştirilir.
Ana algoritmalar
SSADA: Spektrum bölünmüş genlik dekorelasyon yöntemi. AngioVue® (Optovue®) üzerinde bulunur.
OMAG: OCT tabanlı mikrovasküler anjiyografi yöntemi. Angioplex® (Zeiss®) üzerinde bulunur.
OCTARA: OCTA karşılaştırma analizi yöntemi. Triton® (TopCon®) SS-OCTA cihazında bulunur.
Diğerleri: AngioScan® (NIDEK®) yoğunluk ve faz dekorelasyon birleştirme yöntemi vb.
Cihaz Seçiminde Dikkat Edilmesi Gerekenler
Cihazlar Arası Uyumsuzluk: Algoritmalar ve varsayılan dilim derinlikleri farklı olduğundan, aynı hastada bile cihazlar arasında doğrudan karşılaştırma mümkün değildir.
SS-OCTA: TopCon®, Canon® ve Zeiss® dalga boyu taramalı OCTA sunar; koroid tabakasının değerlendirilmesinde hız ve çözünürlük artar.
Görüntü Kalite Standardı: Sinyal şiddet indeksi (SSI) 40’ın altında (Zeiss’te 6’nın altında) olan düşük kaliteli görüntüler hariç tutulur.
| Terim | Tanım |
|---|---|
| Damar Yoğunluğu (VD) | Damarların kapladığı alan yüzdesi (%) |
| Peripapiller VD | Optik disk sınırından dışa doğru 750 µm halkasal alandaki VD |
| Parafoveal VD | Fovea merkezinden 1-3 mm çap arasındaki VD |
| Flow void | Kılcal damar kaybı/perfüzyonsuz alan |
| FAZ | Foveal avasküler bölge (foveal avascular zone) |
OCTA’nın kantitatif göstergelerinin DR ilerlemesini öngören biyobelirteçler olarak kullanılmasına yönelik araştırmalar devam etmektedir. Srinivasan ve ark. (2023), başlangıçtaki SCP-VD’nin (damar yoğunluğu) DR ilerleme riski ile anlamlı şekilde ilişkili olduğunu boylamsal olarak göstermiştir2). VD %12,90 (ilerleyen grup) vs %14,90 (ilerlemeyen grup), p=0,032, hazard oranı 0,825, AUC=0,643.
12×12 mm’nin üzerinde ultra geniş açılı OCTA’nın geliştirilmesi ve yaygınlaşması, periferik retina vasküler lezyonlarının ve preproliferatif retinopatide neovaskülarizasyonun tespit duyarlılığını artırması beklenmektedir3).
OCTA ile tespit edilen subklinik maküler neovaskülarizasyona anti-VEGF tedavisi uygulanmasının eksüdatif AMD’ye geçişi önleyip önleyemeyeceğini araştıran klinik çalışmalar devam etmektedir5).
Beros ve ark. (2024), büyük bir kohortta arteriyel nabız dalga hızının (aPWV) primer açık açılı glokom riskindeki artışla ilişkili olduğunu göstermiştir9). Yüksek arteriyel sertliğin oküler mikrovasküler hasar yoluyla glokom gelişimine katkıda bulunabileceği ve OCTA ile damar yoğunluğu değerlendirmesinin gelecekte biyobelirteç rolü üstlenebileceği öne sürülmektedir10).
Yapay zeka ile OCTA görüntülerinin otomatik analizi, cihazlar arası kantitatif değerlerin standardizasyonu ve ilerleme tahmin modellerinin geliştirilmesi ana araştırma konularıdır. Kantitatif değerlerin standardizasyonu sağlanırsa, çok merkezli boylamsal karşılaştırmalı çalışmalar mümkün olacaktır.
Geniş açı, yüksek hız, yapay zeka ile otomatik analiz ve kantitatif biyobelirteçlerin standardizasyonu ana yönelimlerdir. Cihazlar arası kantitatif değer farklılıklarını gidermek için standardizasyon kriterlerinin oluşturulması da önemli bir araştırma konusudur. Konjonktival OCTA’nın sistemik hastalıkların izlenmesinde kullanımı da beklenmektedir3).
