Renkli fundus fotoğrafı, fundus muayenesinde gözlemlenen bulgulara benzer yüksek çözünürlüklü görüntüler sağlar. İşleme olmadan fundusun doğal rengini yeniden üretir ve belirli lezyonları vurgulamak için çeşitli çekim modları ve filtrelerle donatılmış cihazlar da mevcuttur.
Kanama (kırmızı) ve sert eksüda (sarı-beyaz) gibi renk bilgileri ile makula deliği, optik disk çukurluğu ve damar anormallikleri gibi morfolojik değişikliklerin iki boyutlu kaydı, objektif ve zamansal değerlendirmeyi mümkün kılar.
OCT, arka kutup lezyonlarının morfolojik ayrıntılarını sağlar ancak renk bilgisi vermez. Renkli fundus fotoğrafında renk bilgisinden lezyon bileşenlerinin tahmin edilebilmesi benzersiz bir güçtür.
Fundusta kan hemoglobininin kırmızısı, RPE ve koroid melanin pigmentinden kaynaklanan kahverengi, makula pigmentinin (ksantofil) sarısı, sert eksüdanın sarı-beyazı, pamuk yünü lekeleri ve nekrotik retinanın beyazı bulunur.
Renkli fundus fotoğrafının özellikle yararlı olduğu hastalıklar şunlardır:
Diyabetik retinopati (DR): Şiddet, optik disk/retina neovaskülarizasyonu (NVD/NVE) varlığı ve tedavi etkinliğinin kaydı için yararlıdır. Geniş açılı çekim, DR’nin genel görünümünü kavramada özellikle etkilidir. 1)
Retina ven tıkanıklığı (RVO): Retina bulgularının şiddeti, NVE ve retina içi kanamanın yaygınlığının kaydı için yararlıdır. 2)
Retinal Arter Tıkanıklığı (RAO): Retinal bulguların şiddetini, damar çapını, retinal emboliyi ve neovaskülarizasyon varlığını kaydetmek için yararlıdır3)
QFundus fotoğrafı ile OCT arasındaki fark nedir?
A
Fundus fotoğrafı, renk bilgisi ve morfolojik değişiklikleri iki boyutlu olarak kaydeder; kanama, beyaz lekeler, damar anormallikleri ve pigment değişikliklerini görsel olarak değerlendirmeyi sağlar. OCT ise kesitsel görüntülerle morfolojik detayları verir ancak renk bilgisi sağlamaz. İkisi birbirini tamamlayan tetkiklerdir.
2. Normal bulgular ve gözlemlenmesi gereken anatomik yapılar
Fundus fotoğrafında sağ-sol ayrımı için optik disk ile makula arasındaki konum ilişkisi kullanılır. Optik sinir her zaman burun tarafında, makula ise her zaman şakak tarafında yer alır. Görüntünün sağ yarısında optik disk görülüyorsa sağ göz, sol yarısında görülüyorsa sol gözdür.
Optik disk (papil) burun tarafında yer alır, sarı-turuncu ila pembe renktedir ve sınırları belirgindir. Şakak tarafında sınır özellikle belirgin, burun tarafında ise hafif bulanıktır.
Diskin bileşenleri
Skleral halka: Diskin dış kenarını çevreler. Skleranın sonlandığı ve sinir liflerinin göze girdiği noktada oluşur.
Nöroretinal rim: Çukurluğun kenarı ile disk kenarı arasındaki doku. Esas olarak sinir lifleri ve glial hücrelerden oluşur ve genellikle pembe renktedir.
Optik disk çukurluğu: Merkezde soluk, yatay oval bir çöküntü. Normal C/D oranı 0.5’ten küçüktür.
ISNT Kuralı
Tanım: Nöroretinal kenar kalınlığının normal dağılımını gösteren bir hatırlatma yöntemi.
Sıra: Alt (Inferior) > Üst (Superior) > Burun (Nasal) > Şakak (Temporal) yönünde kalınlık azalır.
Önemi: Bu düzenden sapma glokomatöz değişiklikleri düşündürür.
Retina merkez arteri ve veni optik diskten çıkar ve üst temporal, alt temporal, üst nazal ve alt nazal olmak üzere dört dala ayrılır. Popülasyonun yaklaşık üçte birinde, makula çevresine kan sağlayan silioretinal arter bulunur.
Arterler venlerden daha ince ve renkleri daha açıktır
Disk çapının bir katını aştığında arteriol ve venül olarak adlandırılır
Makula: Diskten şakak tarafına ve aşağıya doğru yaklaşık iki disk çapı uzaklıkta. Çapı yaklaşık 5.5 mm. RPE hücrelerinin daha uzun olması ve pigment yoğunluğunun yüksek olması nedeniyle çevresine göre daha koyu görünür
Fovea: Makulanın merkezi, çapı 1.5 mm. Lutein ve zeaksantin sarı renk tonuna katkıda bulunur
Görüntünün parlaklığının homojen olması, kontrastın iyi olması ve fundus yapılarının net bir şekilde görüntülenmesi normal değerlendirme için gerekli koşullardır.
Başlıca artefaktlar şunlardır:
Çevreye ışık girmesi: Optik eksen kayması, kameranın öne/arkaya kayması veya kirpiklerin ışık yolunu engellemesi nedeniyle oluşur
Görüntüde lekeler: Objektif lens, cihaz içi ayna veya lenslerin kirlenmesine bağlı beyaz lekeler
Siyah merkezi nokta: Yüksek miyop gözlerin fotoğraflanmasında sık görülür
QSağ ve sol göz nasıl ayırt edilir?
A
Görüntüde optik disk sağ yarıdaysa sağ göz, sol yarıdaysa sol gözdür. Bu, optik sinirin her zaman burun tarafında, makulanın ise her zaman şakak tarafında olduğu anatomik prensibine dayanır.
3. Anormal bulguların sınıflandırılması ve neden olan hastalıklar
Disk solukluğu: Damar kaybına bağlı iskemi veya fibrozis, demiyelinizasyon, gliozisi düşündürür. Başlıca nedenler: Anterior iskemik optik nöropati (AION), optik atrofi, optik sinir hipoplazisi
Disk hiperemisi: Disk ödemi veya inflamasyonundan kaynaklanır. Kafa içi basınç artışına bağlı papilödem (papilledema), “optik disk ödemi”nden ayırt edilmelidir
Pigmentasyon: Optik disk melanositomu (merkez dışı siyah lezyon), koroid melanomunun infiltrasyonu
Disk ödemi: Sınırların belirsizleşmesi ve hiperemi ile karakterizedir. Şiddet derecelendirmesinde Frisen skalası yaygın olarak kullanılır
Psödödem: Sinir lifi tabakasında şişlik olmaksızın diskin kabarık görünmesi durumu. Gerçek disk ödeminden ayırt edilmesi önemlidir
Peripapiller atrofi (PPA): α bölgesi (düzensiz pigmentasyon/depigmentasyon) ve β bölgesi (sklera ve büyük koroid damarlarının görünmesi) olmak üzere iki bölge vardır. Hem yüksek miyopide hem de glokomda görülen nonspesifik bir bulgudur
Miyopik kresent (Myopic crescent): Optik disk temporalinde beyaz, depigmente hilal şeklinde lezyon. Sklera gerilmesi ve RPE incelmesine bağlı
Disk notching (Disc notching): RNFL lokal defektine bağlı disk konturunda lokal çöküntü. Glokomatöz değişikliklerle ilişkili
Miyelinli sinir lifleri (Myelinated nerve fibers): Beyaz-gri, kenarları tüylü yama şeklinde lezyonlar. Altındaki damarları örter
Optik disk çukuru (Optic disc pit): Alt-temporal kadranda gri-beyaz, yuvarlak veya oval çöküntü. Konjenital anomali
Optik disk druseni (Optic disc drusen): Kalsifiye sarı-beyaz yuvarlak birikintiler. Disk topaklı (lumpy-bumpy) görünümde kabarıktır
Kristalin retinopati: Çok sayıda küçük sarı kristalimsi birikintiler. Nedenleri arasında talk retinopatisi, Bietti hastalığı, sistinoz ve tamoksifen retinopatisi bulunur.
Epiretinal membran (ERM): Makulayı kaplayan saydamdan beyaza ve sarıya değişen fibrovasküler membran. Membran kontraksiyonu, fovea çukurunun kaybolmasına ve retina yüzeyinde kırışıklıklara neden olur.
QFundus fotoğrafında kanamanın derinliği nasıl belirlenir?
A
Retina damarlarıyla olan konumsal ilişki anahtardır. Kanama damarları örtüyorsa preretinal (vitreus/İLM altı), damarların arasındaysa intraretinal, damarlar kanamanın üzerinden geçiyorsa subretinal kanamadır. Kanamanın şekli (alevsi, noktasal, tekne şeklinde) de derinlik ayırımında yardımcıdır.
Xiaohong Guo; Yingjie Wu; Yuhong Wu; Hui Liu; Shuai Ming; Hongpei Cui; Ke Fan; Shuyin Li; Bo Lei. Detection of superficial and buried optic disc drusen with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2022 May 13; 22:219. Figure 3. PMCID: PMC9107153. License: CC BY.
Tipik bir gömülü ODD’nin multimodal görüntülemesi a Optik diskte belirgin bir psödoödem yoktu. b Otofloresan tespit edilmedi. c B-scan ultrasonografi, akustik gölgelenme ile güçlü eko noktaları gösterdi. d Yatay tarama çizgisi e’ye, dikey tarama çizgisi f’ye karşılık geliyordu. e/f Bir ODD, optik disk kenarının yakınında bulunuyordu (beyaz ok) ve optik papilla çevresinde yüksek yansıtıcı kitle yoktu.
Her görüntüleme cihazı ve modunun özelliklerini doğru anlamak, uygun yorumlamanın ön koşuludur.
Görüntüleme yöntemlerinin özellik karşılaştırması aşağıda verilmiştir.
Görüntüleme Yöntemi
Işık Kaynağı
Görüş Açısı
Pupil Genişletme
Geleneksel fundus kamerası
Beyaz ışık flaşı
Yaklaşık 60 derece
Gerekli
Ultra geniş açılı fundus kamerası
Lazer (kırmızı, yeşil, mavi)
Yaklaşık 130-135 derece
Gerekmez
Elde taşınabilir fundus kamerası
—
25-40 derece
Gerekmez
Geleneksel fundus kamerası: Beyaz ışık flaşı ile yaklaşık 60 derecelik görüntü alır. Görüntü formatı TIFF (sıkıştırılmamış) veya JPEG (sıkıştırılmış) olarak seçilebilir.
Ultra geniş açılı fundus kamerası (Optos vb.): Lazer ışık kaynağı kullanan tarama tipi. Kırmızı, yeşil (ve mavi) dalga boylarındaki ışık kaynakları, pupilla merkezinden geçecek şekilde hızla hareket eder ve elde edilen noktasal bilgiler yalancı renklerle görüntülenir. Yaklaşık 130-135 derecelik geniş açılı görüntü, pupil dilatasyonu olmadan kısa sürede alınabilir. DR genel görünümünün değerlendirilmesinde özellikle etkilidir1).
Elde taşınabilir fundus kamerası (OPTOMED M5, iExaminer vb.): Görüş açısı 25-40 derece, pupil dilatasyonu gerekmez. Saha koşullarında arka kutup görüntülemesi için uygundur.
Red-free (kırmızısız) çekim: Yeşil ve mavi bileşenlerin çıkarıldığı siyah-beyaz fotoğraf. Kanama, kapiller anevrizma ve RNFLD’nin gösterilmesinde üstündür. Geniş açılı renkli fundus fotoğrafında parlaklık fazla olduğu için RNFLD’nin gözlenemediği durumlarda faydalıdır.
Dalga boyuna göre katman seçici çekim: Mavi ışık → yüzeyel katman (RNFL), yeşil ışık → vasküler lezyonlar, kırmızı ışık → derin katman ve koroid değerlendirmesi için uygundur.
Floresein anjiyografi (FA): Sodyum floresein intravenöz enjeksiyonu sonrası çekilir. Esas olarak retina anormalliklerinin (damar duvar anormalliği, neovaskülarizasyon, RPE anormalliği) tespitinde üstündür. Lezyonlar hiperfloresans (sızıntı, pencere defekti, doku boyanması, boya birikimi) ve hipofloresans (blokaj, dolum gecikmesi) ile değerlendirilir.
İndosiyanin yeşili anjiyografisi (ICG): Esas olarak koroid lezyonlarının tespitinde üstündür
QKırmızısız çekim nedir?
A
Bu, yalnızca yeşil ve mavi bileşenlerin çıkarılıp siyah-beyaz dönüştürüldüğü bir fundus fotoğrafıdır. Kanın (kırmızı) çıkarılmasıyla kanama, mikroanevrizma ve retina sinir lifi tabakası defektlerinin (RNFLD) kontrastı artar. Elektronik sağlık kaydı arşivleme sistemlerinde bazen tek bir tuşla dönüştürülebilir.
5. Renk bilgisine dayalı lezyon yorumlama prensibi
Anormal mevcut damarlar: Retina ana veninde dilatasyon ve tortuozite (retina ven tıkanıklığı), retina kapiller anevrizması ve IRMA (diyabetik retinopati), kapiller ektazi (Coats hastalığı), optik disk damar dilatasyonuna bağlı kızarıklık (optik nörit)
Yeni damarlar: Retina neovaskülarizasyonu (DR, retina ven tıkanıklığı), koroid neovaskülarizasyonu (yaşa bağlı makula dejenerasyonu, neovasküler makülopati)
Yalancı kırmızı lezyonlar
Retina yırtığı: Çevresindeki beyazımsı retina ile çevrili, yırtık bölgesi kırmızımsı görünür
Makula deliği: Delik bölgesinde RPE ve koroid rengi daha belirgin görünür
Retina içi: Beyaz noktalı retinit, Stargardt hastalığı, Best hastalığı (konjenital), sert eksudalar, retinal arter tıkanıklığında iskemik nekrotik retina, nekrotizan retinitli nekrotik retina, beyaz kılıflı damarlar (edinsel), retinoblastom, tüberoskleroz (neoplastik)
Retina altı: Sert ve yumuşak druzen (yaşa bağlı), fibrin kümesi (polipoidal koroidal vaskülopati), sarkoid nodül, fundus beyaz nokta sendromu (inflamatuar), eski subretinal kanama (yaşa bağlı makula dejenerasyonu), koroidal osteom, metastatik koroidal tümör (neoplastik)
Geleneksel fundus kameralarına (beyaz ışık, yaklaşık 60 derece) ek olarak, lazer ışık kaynağı kullanan taramalı ultra geniş açılı fundus görüntüleme cihazları yaygınlaşmaktadır. Bu cihazlar, yaklaşık 130-135 derecelik geniş açılı görüntüleri pupil dilatasyonu olmadan ve kısa sürede alabilir.
Diyabetik retinopati, retinal ven tıkanıklığı ve retina dekolmanı gibi periferik lezyonların önemli olduğu hastalıklarda, genel görünümün anlaşılması önemli ölçüde iyileşmiştir. Temsili bir cihaz olarak Optos serisi yaygın olarak kullanılmaktadır. Ayrıca RetCam, pediatrik fundus görüntülemede (prematüre retinopatisi değerlendirmesi gibi) kullanılır.
Amerikan Oftalmoloji Akademisi’nin diyabetik retinopati klinik kılavuzu (2024), geniş açılı görüntülemenin özellikle diyabetik retinopati yükünün (DR burden) genel olarak değerlendirilmesinde faydalı olduğunu belirtmektedir1).
Taramalı lazer oftalmoskop (SLO) kullanılarak yapılan çok renkli görüntülemede, dalga boyuna göre farklı katmanlardan bilgi elde edilebilir. Mavi ışık yüzeyel katmanı (sinir lifi tabakası), yeşil ışık vasküler lezyonları, kırmızı ışık ise derin katman ve koroidi yansıtır.
