Optik Sinir Hipoplazisi (ONH)

Bir bakışta önemli noktalar

Optik sinir hipoplazisi (ONH), optik sinir akson sayısında azalma ile karakterize konjenital optik sinir anomalilerinin en sık görülenidir.
Tek veya iki taraflı olabilir ve yapısal santral sinir sistemi anomalileri (yaklaşık %90) ve nörogelişimsel bozukluklar (yaklaşık %70) ile yüksek oranda birliktelik gösterir.
Septoopatik displazi (SOD, de Morsier sendromu), ONH, hipopitüitarizm ve septum pellucidum agenezisi triadından en az ikisinin varlığı ile tanınır.
Oftalmoskopide çift halka işareti tanısal ipucudur ve MRI ile beyin yapısının değerlendirilmesi ile endokrin tarama zorunludur.
Görme keskinliği normalden ışık hissi yokluğuna kadar değişir ve papillomaküler demetin yoğunluğuna bağlıdır.
Endokrin anormallikler daha sonraki yıllarda ortaya çıkabilir ve büyüme hormonu, tiroid hormonu ve kortikosteroidler ile uzun süreli yönetim gerekir.
Optik sinir hipoplazisi, glokom eşlik etmedikçe ilerleyici değildir, ancak multidisipliner iş birliği ile uzun süreli takip önemlidir.

1. Optik Sinir Hipoplazisi Nedir?

Optik sinir hipoplazisi (ONH), optik sinir akson sayısında azalma ile karakterize konjenital optik sinir anomalilerinin en sık görülenidir. Tek veya iki taraflı olabilir ve orta hat beyin yapılarında defektler eşlik edebilir.

1877’de Briere ilk histolojik tanımı yapmış, 1941’de Reeves klinik tanımı yapmıştır. 1956’da de Morsier, septum pellucidum agenezisi ile birlikteliği bildirmiş ve de Morsier sendromu (septoopatik displazi, SOD) olarak bilinir hale gelmiştir. 1970’te Hoyt ve arkadaşları detaylı klinik tabloyu bildirmiş ve hastalığın tanınması yaygınlaşmıştır.

SOD, aşağıdaki üç bulgudan en az ikisinin varlığında tanınır³⁾⁶⁾:

ONH (tek veya iki taraflı)
Hipopitüitarizm
Orta hat beyin anomalileri (septum pellucidum agenezisi, korpus kallozum agenezisi vb.)

SOD prevalansı yaklaşık 1/10.000 doğum olarak tahmin edilmektedir²⁾⁶⁾. Epidemiyolojik olarak, 3 yaş altı görme bozukluğunun üçüncü en sık nedenidir. İngiltere’de 100.000’de 10.9, İsveç’te 17.3 olarak bildirilmiştir.

Japonya’daki Niigata Üniversitesi’nde 16 vaka üzerinde yapılan bir çalışmada, ilk başvuru yaşı ortancası 2.4 yıl, 12/16 vaka (%75) kadın ve 11/16 vaka (%69) bilateral idi¹⁾.

Şiddetli tipi optik sinir aplazisidir (optic nerve aplasia). Papil ve retina damarları tamamen yoktur ve ışık hissi yoktur.

Üst segmental optik hipoplazi (superior segmental optic hypoplasia; SSOH), yalnızca üst kısımdaki optik sinir liflerinin hipoplastik olduğu özel bir tiptir ve maternal diyabet ile ilişkisi belirtilmiştir. Japonya’da prevalansı yaklaşık %0.3 olarak bildirilmiştir. Cinsiyet farkı yoktur.

Q ONH ve SOD arasındaki fark nedir?

ONH, optik sinirin izole morfolojik anomalisini ifade eder. SOD, ONH, hipofiz yetmezliği ve orta hat beyin yapı anomalisinden oluşan üçlüden en az ikisini karşılayan bir sendromdur ve ONH, SOD’nin bileşenlerinden biridir. ONH hastalarının yaklaşık %37.5’inin SOD tanı kriterlerini karşıladığı bildirilmiştir¹⁾.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Optik sinir hipoplazisinin fundus fotoğrafı. Sol gözde küçük optik disk ve peripapiller çift halka benzeri hale.

Mujahid M, et al. Superior Segmental Optic Nerve Hypoplasia: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2026. Figure 1. PMCID: PMC12906824. License: CC BY.

Fundus fotoğraflarının karşılaştırmalı görüntüsü: Sol panelde optik disk küçük ve disk çevresinde çift halka benzeri hale görülüyor. Optik sinir hipoplazisinde, özellikle segmental tipte görülen disk küçülmesi ve çift halka benzeri hale gösterilmiştir.

Sübjektif belirtiler

ONH’de görme keskinliği normalden ışık hissi yokluğuna kadar geniş bir yelpazede değişir. Çoğu 0.1’in altındadır ve görme keskinliği papillomaküler demetin yoğunluğuna bağlıdır. Optik sinir hipoplazisi bu açıdan diğer disk anomalilerinden farklıdır; makula oluşmuş olsa bile papillomaküler sinir lifi demetinin gelişim derecesi değişkendir, bu nedenle görme keskinliği 1.0 olan vakalardan çok düşük olanlara kadar geniş bir aralık görülür.

Görme azlığı: Derecesi değişkendir, bazı vakalarda normal görme korunur.
Görme alanı defekti: Nazal ve alt kadranlarda lokalize defektler oluşabilir. Nispeten iyi gören tek taraflı veya iki taraflı vakalarda bazen bitemporal hemianopsi eğilimi saptanabilir.
RAPD (Rölatif afferent pupil defekti): Tek taraflı veya asimetrik vakalarda görülür.
Nistagmus: İki taraflı vakalarda doğumdan 1-3 ay sonra başlar. Sıklıkla pendüler nistagmus veya see-saw nistagmus eşlik eder.
Şaşılık: İki taraflı vakalarda genellikle 1 yaşına kadar ortaya çıkar.

Japon verilerine göre, görme azlığı 11/16 vakada (%69), şaşılık 8/16 vakada (%50) ve nistagmus 5/16 vakada (%31) görülmüştür¹⁾.

Klinik Bulgular (Doktorun muayenede tespit ettiği bulgular)

Oftalmoskopide karakteristik bulgular izlenir.

Optik disk: Soluk veya gri renkte, normalin yaklaşık yarısı büyüklüğünde.
Çift halka işareti (pigment halkası): Küçük diskin çevresinde soluk iç halka (skleral kribriform plak) ve dış halka (koroid pigment tabakası) olmak üzere çift halka görünümü. Bu bulgu hastalığa özgüdür. Sinir lifi demetlerinin azalması sonucu disk küçülür ve aslında disk olması gereken alan halka şeklinde görünür.
DM/DD oranı: Disk merkezi ile fovea arasındaki mesafe (DM) ile disk çapı (DD) oranı. 3 ve üzeri şüpheli, 4 ve üzeri yüksek kabul edilir. 3.2 ve üzeri küçük disk olarak değerlendirilir. DD/DM oranında 0.35’in altı kriter olarak alınır.
Retinal venöz tortuozite: Varlığı, endokrin anormalliklerin eşlik ettiğini düşündürür.
OKT bulguları: Retina sinir lifi tabakası (RNFL), ganglion hücre tabakası (GCL) ve iç pleksiform tabakada (IPL) incelme izlenir.
Retinal damarlar: Seyirleri genellikle normaldir, ancak bazı olgularda damar çapları dardır.

Başlıca göz bulguları ve sistemik komplikasyonların sıklığı aşağıda gösterilmiştir.

Bulgular	Sıklık
Yapısal SSS anormallikleri	Yaklaşık %90
Nörogelişimsel bozukluklar	Yaklaşık %70
Hipotalamik disfonksiyon (iki taraflı)	%81
Hipotalamik disfonksiyon (tek taraflı)	%69
Gelişim geriliği (iki taraflı)	%78

Q Tek taraflı ONH'de de tüm vücut muayenesi gerekli midir?

Tek taraflı olsa bile hipotalamik disfonksiyon %69 oranında görülür ve asemptomatik hastaların %18,2’sinde beyin anormalliği mevcuttur¹⁾. Tek taraflı olsa bile MRG ve endokrin tarama zorunludur.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

ONH’nin patolojisi, retina ganglion hücreleri (RGC) ve sinir liflerinin gelişimsel yetersizliğidir. Gelişimsel anomali ve retrograd dejenerasyon olmak üzere iki hipotez vardır. Anterior serebral arterin vasküler hasarına bağlı kiazma ve optik sinir iskemisinin etyolojik bir faktör olduğu hipotezi de öne sürülmüştür.

Vakaların çoğu sporadiktir²⁾³⁾.

Genetik Faktörler

Aşağıdaki gen mutasyonları rol oynayabilir.

HESX1: Ön beyin ve hipofiz gelişiminde rol oynar. Mutasyon taşıyıcıları tüm SOD vakalarının %1’inden azını oluşturur⁷⁾.
PAX6, SOX2, OTX2: Göz ve beyin gelişiminde rol oynayan transkripsiyon faktörleri.

Çevresel Faktörler

Genç yaşta doğum (özellikle ilk doğumda genç anne)
Anne diyabeti: Özellikle SSOH ile güçlü ilişki
Erken doğum
İlaç maruziyeti: Fenitoin, Kinin, LSD, Alkol

4. Tanı ve Test Yöntemleri

ONH tanısı oftalmoskopi bulgularına dayanır ve görüntüleme ile endokrin taramanın birleştirilmesiyle yapılır.

Oftalmoskopi Muayenesi

Çift halka işaretinin (double ring sign) doğrulanması tanının ilk adımıdır. DM/DD oranı ≥3 (≥3.2 küçük papil için) kriter olarak kullanılır.

Görüntüleme Tanısı

MRI: Tüm ONH hastalarına önerilir. Septum pellucidum yokluğu, korpus kallozum şekli, hipofiz boyutu ve şekli değerlendirilir.
- Pointing down işareti: Kiazmanın aşağı doğru yer değiştirmesi. SOD için karakteristiktir³⁾.
- Kiazmanın normal genişliği 11.13-16.92 mm olarak kabul edilir ve optik sinir kesit alanı ≤4.0 mm² atrofi olarak değerlendirilir³⁾.
OCT: cpRNFL kalınlığının (peripapiller retina sinir lifi tabakası kalınlığı) ölçümü. İncelmenin objektif kantifikasyonu mümkündür.

Japon hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada, beyin anormalliği %43.8, SOD ise %37.5 oranında saptanmıştır. Dikkat çekici olan, asemptomatik olsalar bile %18.2’sinde beyin anormalliği bulunmasıdır¹⁾. Ayrıca, hipofiz yetmezliği gösteren 3 vakadan 2’sinde MRI’da hipofiz morfolojisi normaldi¹⁾.

Endokrin tarama

Tüm ONH hastalarına aşağıdaki testler önerilir:

Kortizol
TSH (tiroid uyarıcı hormon), FT4 (serbest tiroksin)
IGF-1 (insülin benzeri büyüme faktörü-1), IGFBP-3
LH (luteinize edici hormon), FSH (folikül uyarıcı hormon)

Ayırıcı tanı

Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı gereklidir:

Optik atrofi: Edinsel aksonal dejenerasyon. Papil solukluğu görülür ancak çift halka işareti yoktur.
Optik kolobom: Embriyonik yarık kapanma defektine bağlı papil çöküntüsü.
Morning Glory sendromu: Taç yaprağı şeklinde genişlemiş papil.
Eğik papil sendromu: Papilin asimetrik eğimi.
Glokomatöz optik nöropati: Optik disk çukurlaşmasının genişlemesi ile karakterizedir. Ayırıcı tanı noktası, ONH’de zamanla görme alanı değişikliği olmaması ve RNFL defekt paterninin farklı olmasıdır. Mümkünse OCT ile RNFL kalınlığı periyodik olarak ölçülmeli ve değişiklik olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Q MRI normal olsa bile endokrin anormallikler olabilir mi?

Evet, olabilir. Japon hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada, hipofiz yetmezliği gösteren 3 hastanın 2’sinde MRI bulguları normaldi¹⁾. MRI sonucundan bağımsız olarak, tüm hastalara endokrin tarama yapılmalıdır.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

ONH’nin kendisi için kesin bir tedavi yoktur. Yönetimin odağı, görme fonksiyonunun optimize edilmesi ve sistemik komplikasyonların (özellikle endokrin anormallikler) ele alınmasıdır. Multidisipliner bir ekip (oftalmoloji, endokrinoloji, pediatri, nöroloji, rehabilitasyon) ile işbirliği esastır. Büyümenin altı ayda bir, görme fonksiyonunun ise yılda bir değerlendirilmesi önerilir.

Görme Fonksiyonu Yönetimi

Refraksiyon düzeltmesi: Çocuklarda refraksiyon kusurlarının erken düzeltilmesi önemlidir. Nistagmus varsa, gözlük veya kontakt lens ile refraksiyon düzeltmesi denenir.
Şaşılık cerrahisi: Şaşılık eşlik ediyorsa, geriletme ameliyatı odaklı şaşılık cerrahisi yapılır. Nistagmus için ekstraoküler kas cerrahisi de düşünülür.

Endokrin Replasman Tedavisi

Büyüme Hormonu

Sıklık: ONH hastalarının yaklaşık %70’i buna ihtiyaç duyar.

Endikasyon: Büyüme hormonu eksikliği doğrulandığında başlanır.

Tiroid Hormonu

Sıklık: Yaklaşık %43’ü buna ihtiyaç duyar.

Endikasyon: TSH ve FT4 anormalliğinde replasman başlanır.

Adrenal Korteks Hormonu

Sıklık: Yaklaşık %27’sinde gereklidir.

Dikkat: Adrenal yetmezlik stres anında ölümcül olabilir. Stres dozlaması (ateş/cerrahi sırasında doz artışı) eğitimi zorunludur⁵⁾.

Antidiüretik Hormon

Sıklık: Yaklaşık %5’inde diabetes insipidus görülür.

Dikkat: Sodyumun hızlı düzeltilmesi nöbetlere yol açabilir. Düzeltme hızı 0.5 mEq/L/saat’in altında olmalıdır⁴⁾.

Erişkin yönetim örneklerinde, levotiroksin 137 μg, desmopressin ve hidrokortizon 10 mg (sabah) / 7.5 mg (akşam) gibi replasman rejimleri bildirilmiştir²⁾.

Prognoz

Optik sinir hipoplazisi, glokom eşlik etmiyorsa kendiliğinden ilerleyici değildir. Glokom yoksa, göz içi basıncını düşürmek için gereksiz damla veya cerrahi tedaviden kaçınılmalıdır. Ancak endokrin anormallikler zamanla ortaya çıkabilir veya kötüleşebilir, bu nedenle uzun süreli takip zorunludur¹⁾. Erken tanı ve gerekli vakalarda 3 yaşına kadar hormon replasman tedavisine başlanması sekel bırakmayabilir, bu nedenle tek taraflı vakalarda bile bu hastalığın akılda tutulması ve gözden kaçırılmaması önemlidir.

Q Gelecekte görme kötüleşir mi?

Optik sinir hipoplazisinin kendisi ilerleyici değildir ve glokom eşlik etmiyorsa görme genellikle stabildir. Ancak endokrin anormallikler sonraki yıllarda ortaya çıkabilir, bu nedenle düzenli sistemik değerlendirmenin sürdürülmesi önemlidir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

ONH’nin özü, retina sinir lifi tabakası (RNFL) ve ganglion hücrelerinin azalmasıdır ve retina dış tabakaları üzerinde etkisi azdır. Oluşum mekanizması için iki ana hipotez vardır.

Gelişimsel anomali hipotezi: Embriyonik dönemde retina ganglion hücrelerinin farklılaşma ve göçündeki bozukluk nedeniyle optik sinir aksonları yeterince oluşmaz.
Retrograd dejenerasyon hipotezi: Merkezi sinir sistemindeki yapısal anomalilere (septum pellucidum yokluğu, korpus kallozum yokluğu vb.) bağlı retrograd akson dejenerasyonu.

Ayrıca, anterior serebral arterin vasküler hasarına bağlı kiazma ve optik sinir bölgesinde iskeminin rol oynadığı hipotezi de vardır.

Sistemik komplikasyonların mekanizması

Hipotalamik disfonksiyon, tek taraflı ONH’de %69, iki taraflı ONH’de ise %81 oranında görülür. Hipofiz bezi ve optik sinir embriyolojik olarak yakın komşuluktadır ve aynı gelişimsel bozukluğun her ikisini de etkilediği düşünülmektedir.

Gelişimsel gecikme tüm vakaların %75’inde görülür ve iki taraflı (%78) vakalarda tek taraflıya (%39) göre daha yüksektir.

SOD plus ve önemi

SOD plus, klasik SOD’ye ek olarak kortikal malformasyonları (polimikrogiri, şizensefali vb.) içeren bir durumdur ve klasik SOD’den daha sık görüldüğü bildirilmiştir⁷⁾. Nörogelişimsel prognoz daha kötüdür ve epilepsi riski de daha yüksektir.

7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)

Setmelanotide klinik deneyi

SOD’ye bağlı obezite için bir ilaç tedavisi olarak melanokortin 4 reseptörü (MC4R) agonisti setmelanotidin klinik deneyi (NCT06760546) devam etmektedir²⁾. Hipotalamik obezite, SOD hastalarının yaşam kalitesini önemli ölçüde düşürdüğü için yeni bir tedavi seçeneği olarak dikkat çekmektedir.

Endokrin Müdahalelerde Yeni Yaklaşımlar

Normal kan şekeri ile teşhis edilen SOD’lu yenidoğanlarda, mikropenis ve inmemiş testis yönetimi için testosteron tedavisi (25 mg IM, ayda bir × 3 ay) ve rekombinant FSH tedavisi denemeleri rapor edilmiştir⁵⁾. Bunlar, erken endokrin replasman müdahalesinin potansiyelini göstermektedir, ancak uzun vadeli etkinlik ve güvenlik henüz kanıtlanmamıştır.

8. Kaynaklar

Kiyokawa M, Ueki S, Hatase T, Hanyu T, Fukuchi T. The Prevalence of Brain Abnormalities in Japanese Patients with Optic Nerve Hypoplasia. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(4):265-270.
Swami A, Sharma M, VanDyke L. Hypopituitarism and Other Endocrinopathies as a Consequence of Septo-Optic Dysplasia. Cureus. 2025;17(4):e82329.
Suwal S, Khatiwada A, Lamichhane S, Ghimire P, KC S. Exploring the diverse imaging spectrum of Septo-optic dysplasia: A case series. Radiol Case Rep. 2025;20:384-390.
Oyadiran OO, Gonzalez N, Khiami A. Hypernatremia in an Infant: A Case of Septo-Optic Dysplasia. Cureus. 2021;13(1):e12450.
Palorath A, Kharode I. Septo-Optic Dysplasia Diagnosed in a Newborn Infant with Normoglycemia. Case Rep Pediatr. 2021;2021:4836030.
Aliu E, Musa J, Parisapogu A, et al. Septo-optic dysplasia in an infant. Radiol Case Rep. 2022;17:3147-3150.
Reyes A, Galvis J, Estupinan Y. Septo-optic dysplasia plus: A case report. Biomedica. 2024;44:451-459.