Hormônio do Crescimento
Frequência: Necessário em cerca de 70% dos pacientes com ONH.
Indicação: Iniciado se a deficiência de hormônio do crescimento for confirmada.
Hipoplasia do Nervo Óptico (ONH)
Pontos-chave de relance
Seção intitulada “Pontos-chave de relance”1. O que é hipoplasia do nervo óptico
Seção intitulada “1. O que é hipoplasia do nervo óptico”A hipoplasia do nervo óptico (ONH) é a anomalia congênita do nervo óptico mais comum, caracterizada pela redução do número de axônios do nervo óptico. Pode ser unilateral ou bilateral e pode estar associada a defeitos das estruturas cerebrais da linha média.
Foi descrita histologicamente pela primeira vez por Briere em 1877, e clinicamente por Reeves em 1941. Em 1956, de Morsier relatou sua associação com agenesia do septo pelúcido, tornando-se conhecida como síndrome de de Morsier (displasia septo-óptica). Em 1970, Hoyt et al. relataram o quadro clínico detalhado, ampliando o reconhecimento da doença.
A SOD é diagnosticada quando dois ou mais dos três achados a seguir estão presentes3)6):
- ONH (unilateral ou bilateral)
- Hipofunção hipofisária
- Anormalidades das estruturas cerebrais da linha média (agenesia do septo pelúcido, agenesia do corpo caloso, etc.)
A prevalência da SOD é estimada em cerca de 1 em cada 10.000 nascimentos2)6). Epidemiologicamente, é a terceira causa mais comum de deficiência visual em crianças menores de 3 anos. Na Inglaterra, é relatada em 10,9 por 100.000 habitantes, e na Suécia, 17,3.
Em um estudo de 16 casos na Universidade de Niigata, Japão, a idade média ao primeiro diagnóstico foi de 2,4 anos, 12/16 (75%) eram do sexo feminino e 11/16 (69%) eram bilaterais 1).
Um tipo grave é a aplasia do nervo óptico (optic nerve aplasia). Não há papila nem vasos retinianos, e há ausência de percepção luminosa.
A hipoplasia segmentar superior do nervo óptico (superior segmental optic hypoplasia; SSOH) é um tipo especial em que apenas as fibras do nervo óptico superiores são hipoplásicas, e tem sido associada ao diabetes mellitus materno. A prevalência no Japão é relatada em cerca de 0,3%. Não há diferença entre os sexos.
Q
Qual a diferença entre ONH e SOD?
A
ONH refere-se à anormalidade morfológica isolada do nervo óptico. SOD é uma síndrome que preenche dois ou mais dos três sinais: ONH, disfunção hipofisária e anormalidade estrutural do cérebro médio. ONH é um dos componentes da SOD. Relata-se que cerca de 37,5% dos pacientes com ONH preenchem os critérios diagnósticos para SOD 1).
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”
Mujahid M, et al. Superior Segmental Optic Nerve Hypoplasia: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2026. Figure 1. PMCID: PMC12906824. License: CC BY.
Imagem comparativa de fotografias de fundo de olho, no painel esquerdo a papila óptica é pequena com um halo de duplo contorno ao redor. Observa-se a redução da papila e o halo de duplo contorno vistos na hipoplasia do nervo óptico, especialmente no tipo segmentar.
Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”A acuidade visual na ONH varia de normal a ausência de percepção luminosa. A maioria é inferior a 0,1, e a acuidade visual depende da densidade do feixe papilomacular. A hipoplasia do nervo óptico difere de outras anomalias papilares congênitas nesse aspecto; mesmo com mácula formada, há variação no grau de desenvolvimento do feixe papilomacular, resultando em uma ampla gama de acuidade visual, desde 1,0 até muito baixa.
- Baixa acuidade visual: O grau varia, alguns casos mantêm acuidade normal.
- Defeito de campo visual: Pode ocorrer defeito localizado nasal ou inferior. Em casos unilaterais ou bilaterais com acuidade relativamente boa, às vezes pode ser detectada tendência a hemianopsia bitemporal.
- RAPD (Defeito Pupilar Aferente Relativo): Presente em casos unilaterais ou assimétricos.
- Nistagmo: Em casos bilaterais, surge entre 1-3 meses de idade. Frequentemente acompanhado de nistagmo pendular ou nistagmo em gangorra.
- Estrabismo: Em casos bilaterais, frequentemente aparece antes de 1 ano de idade.
Em dados japoneses, baixa acuidade visual foi encontrada em 11/16 casos (69%), estrabismo em 8/16 casos (50%) e nistagmo em 5/16 casos (31%)1).
Achados Clínicos (achados confirmados pelo médico ao exame)
Seção intitulada “Achados Clínicos (achados confirmados pelo médico ao exame)”Há achados característicos à oftalmoscopia.
- Disco óptico: Pálido ou acinzentado, com cerca de metade do tamanho normal.
- Sinal do anel duplo: Um anel interno pálido (lâmina cribrosa escleral) e um anel externo (camada pigmentar coroidal) duplos ao redor de um disco pequeno. Este sinal é específico da doença. Ocorre devido à redução do feixe de fibras nervosas, resultando em um disco menor, e a área que deveria ser o disco aparece como um anel.
- Relação DM/DD: Relação entre a distância disco-fóvea (DM) e o diâmetro do disco (DD). ≥3 é suspeito, ≥4 é alto. ≥3,2 é considerado disco pequeno. Para a relação DD/DM, <0,35 é o ponto de corte.
- Tortuosidade das veias retinianas: Se presente, sugere anormalidade endócrina associada.
- Achados de OCT: Afinamento da camada de fibras nervosas da retina (CFNR), camada de células ganglionares (CCG) e camada plexiforme interna (CPI).
- Vasos retinianos: O trajeto é quase normal, mas o diâmetro dos vasos pode ser estreito em alguns casos.
Abaixo estão os principais achados oculares e a frequência de complicações sistêmicas.
| Achado | Frequência |
|---|---|
| Anomalias estruturais do SNC | Cerca de 90% |
| Distúrbios do neurodesenvolvimento | Cerca de 70% |
| Disfunção hipotalâmica (bilateral) | 81% |
| Disfunção hipotalâmica (unilateral) | 69% |
| Atraso no desenvolvimento (bilateral) | 78% |
Q
Exame sistêmico é necessário mesmo na ONH unilateral?
A
Mesmo na unilateral, disfunção hipotalâmica é observada em 69%, e anormalidades cerebrais estão presentes em 18,2% dos pacientes assintomáticos1). RM e triagem endócrina são obrigatórias mesmo na unilateral.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”A patologia da ONH é a falha no desenvolvimento das células ganglionares da retina (RGC) e fibras nervosas. Existem duas hipóteses: a hipótese de anomalia do desenvolvimento e a hipótese de degeneração retrógrada. Também foi proposta a hipótese de isquemia do quiasma óptico e nervo óptico devido a distúrbio vascular da artéria cerebral anterior.
A maioria dos casos é esporádica2)3).
Fatores Genéticos
Seção intitulada “Fatores Genéticos”As seguintes mutações genéticas podem estar envolvidas.
- HESX1: Envolvido no desenvolvimento do prosencéfalo e hipófise. Menos de 1% dos pacientes com SOD apresentam mutação7).
- PAX6, SOX2, OTX2: Fatores de transcrição envolvidos no desenvolvimento ocular e cerebral.
Fatores Ambientais
Seção intitulada “Fatores Ambientais”- Parto em idade jovem (especialmente mães jovens na primeira gestação)
- Diabetes mellitus materno: fortemente associado ao SSOH
- Parto prematuro
- Exposição a drogas: fenitoína, quinino, LSD, álcool
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”O diagnóstico de ONH baseia-se nos achados da oftalmoscopia, combinados com exames de imagem e triagem endócrina.
Oftalmoscopia
Seção intitulada “Oftalmoscopia”A confirmação do sinal do duplo anel é o primeiro passo no diagnóstico. A relação DM/DD ≥ 3 (≥ 3,2 indica papila pequena) é usada como referência.
Exames de Imagem
Seção intitulada “Exames de Imagem”- RM: Recomendada para todos os pacientes com ONH. Avalia agenesia do septo pelúcido, forma do corpo caloso e tamanho e forma da hipófise.
- Sinal de pointing down: Desvio inferior do quiasma óptico. Característico de SOD 3).
- A largura normal do quiasma óptico é de 11,13 a 16,92 mm, e área de secção transversa do nervo óptico ≤ 4,0 mm² é considerada atrofia 3).
- OCT: Medição da espessura da cpRNFL (espessura da camada de fibras nervosas da retina peripapilar). Permite quantificação objetiva do afinamento.
Em um estudo com pacientes japoneses, anormalidades cerebrais foram encontradas em 43,8% e SOD em 37,5%. Notavelmente, mesmo sem sintomas, anormalidades cerebrais estavam presentes em 18,2% dos casos1). Além disso, em 2 dos 3 casos que apresentaram hipofunção hipofisária, a morfologia hipofisária era normal na RM1).
Triagem Endócrina
Seção intitulada “Triagem Endócrina”Os seguintes exames são recomendados para todos os pacientes com ONH:
- Cortisol
- TSH (hormônio estimulante da tireoide), FT4 (tiroxina livre)
- IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina-1), IGFBP-3
- LH (hormônio luteinizante), FSH (hormônio folículo-estimulante)
Diagnóstico Diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico Diferencial”É necessário diferenciar das seguintes doenças:
- Atrofia do nervo óptico: Degeneração axonal adquirida. Apresenta palidez papilar, mas sem sinal do duplo anel.
- Coloboma do nervo óptico: Escavação papilar devido ao fechamento incompleto da fissura embrionária.
- Síndrome da Glória da Manhã: Papila alargada em forma de pétala.
- Síndrome da papila inclinada: Inclinação assimétrica da papila.
- Neuropatia óptica glaucomatosa: Caracterizada pelo alargamento da escavação papilar. Pontos de diferenciação: na ONH não ocorrem alterações no campo visual ao longo do tempo, e o padrão dos defeitos da RNFL é diferente. Se possível, meça a espessura da RNFL regularmente com OCT para verificar a presença de alterações.
Q
É possível haver anormalidade endócrina mesmo com ressonância magnética normal?
A
Sim, é possível. Em um estudo com pacientes japoneses, 2 de 3 pacientes com hipofunção hipofisária apresentaram RM normal1). A triagem endócrina deve ser realizada em todos os pacientes, independentemente dos resultados da RM.
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”Não existe tratamento curativo para a ONH em si. O manejo concentra-se na otimização da função visual e no tratamento das complicações sistêmicas (especialmente anormalidades endócrinas). A colaboração de uma equipe multidisciplinar (oftalmologia, endocrinologia, pediatria, neurologia, reabilitação) é essencial, com avaliação do crescimento a cada seis meses e da função visual anualmente.
Manejo da Função Visual
Seção intitulada “Manejo da Função Visual”- Correção refrativa: A correção precoce de erros refrativos é importante em crianças. Na presença de nistagmo, tente a correção refrativa com óculos ou lentes de contato.
- Cirurgia de estrabismo: Se houver estrabismo, realize cirurgia de estrabismo com foco em ressecção. A cirurgia dos músculos extraoculares para nistagmo também pode ser considerada.
Terapia de Reposição Hormonal
Seção intitulada “Terapia de Reposição Hormonal”Hormônio Tireoidiano
Frequência: Necessário em cerca de 43%.
Indicação: A reposição é iniciada se TSH e FT4 estiverem anormais.
Hormônio Adrenocortical
Frequência: Necessário em cerca de 27%.
Atenção: A insuficiência adrenal pode ser fatal durante o estresse. A orientação sobre a dosagem de estresse (aumento da dose em febre ou cirurgia) é essencial 5).
Hormônio Antidiurético
Frequência: Cerca de 5% apresentam diabetes insípido.
Atenção: A correção rápida do sódio pode causar convulsões. A velocidade de correção deve ser inferior a 0,5 mEq/L/hora 4).
Em casos de manejo em adultos, regimes de reposição como levotiroxina 137 μg, desmopressina e hidrocortisona 10 mg (manhã)/7,5 mg (tarde) foram relatados 2).
Prognóstico
Seção intitulada “Prognóstico”A hipoplasia do nervo óptico em si é não progressiva se não houver glaucoma concomitante. Na ausência de glaucoma, deve-se evitar o uso desnecessário de colírios ou cirurgia para redução da pressão intraocular. No entanto, anormalidades endócrinas podem surgir ou piorar ao longo do tempo, exigindo acompanhamento de longo prazo 1). O diagnóstico precoce e o início da terapia hormonal antes dos 3 anos de idade em casos necessários podem prevenir sequelas, portanto é importante considerar esta doença mesmo em casos unilaterais.
Q
A visão piorará no futuro?
A
A hipoplasia do nervo óptico em si é não progressiva, e a visão geralmente é estável se não houver glaucoma. No entanto, anormalidades endócrinas podem aparecer mais tarde, portanto a avaliação sistêmica periódica é importante.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado”A essência da ONH é a redução da camada de fibras nervosas da retina (CFNR) e das células ganglionares, com pouco efeito nas camadas externas da retina. Existem duas hipóteses principais para o mecanismo de ocorrência.
- Hipótese de anomalia do desenvolvimento: Falha na formação adequada dos axônios do nervo óptico devido a um distúrbio na diferenciação e migração das células ganglionares da retina durante o período embrionário.
- Hipótese de degeneração retrógrada: Degeneração axonal retrógrada associada a anormalidades estruturais do sistema nervoso central (como agenesia do septo pelúcido, agenesia do corpo caloso).
Há também a hipótese de que a isquemia na área do quiasma óptico e nervo óptico devido a um distúrbio vascular da artéria cerebral anterior esteja envolvida.
Mecanismo das complicações sistêmicas
Seção intitulada “Mecanismo das complicações sistêmicas”A disfunção hipotalâmica é observada em 69% dos casos de ONH unilateral e 81% dos casos bilaterais. A hipófise e o nervo óptico estão próximos embriologicamente, e acredita-se que o mesmo distúrbio do desenvolvimento afete ambos.
O atraso no desenvolvimento é observado em 75% de todos os casos, sendo maior nos casos bilaterais (78%) do que nos unilaterais (39%).
SOD plus e seu significado
Seção intitulada “SOD plus e seu significado”SOD plus é uma condição caracterizada por malformações corticais (como polimicrogiria, esquizencefalia) além da SOD clássica, e foi relatada como mais frequente do que a SOD clássica 7). O prognóstico do neurodesenvolvimento é pior e o risco de epilepsia é maior.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)”Ensaio clínico do Setmelanotide
Seção intitulada “Ensaio clínico do Setmelanotide”Um ensaio clínico (NCT06760546) do setmelanotide, um agonista do receptor de melanocortina 4 (MC4R), está em andamento como terapia medicamentosa para obesidade associada à SOD 2). Como a obesidade hipotalâmica reduz significativamente a qualidade de vida dos pacientes com SOD, esta é uma nova opção terapêutica promissora.
Novas abordagens para intervenção endócrina
Seção intitulada “Novas abordagens para intervenção endócrina”Foram relatadas tentativas de manejo de micropênis e criptorquidia com terapia com testosterona (25 mg IM, 1x/mês por 3 meses) e terapia com FSH recombinante em neonatos com SOD diagnosticados com normoglicemia 5). Isso indica a possibilidade de intervenção precoce com reposição hormonal, mas a eficácia e segurança a longo prazo ainda não foram estabelecidas.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Kiyokawa M, Ueki S, Hatase T, Hanyu T, Fukuchi T. The Prevalence of Brain Abnormalities in Japanese Patients with Optic Nerve Hypoplasia. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(4):265-270.
- Swami A, Sharma M, VanDyke L. Hypopituitarism and Other Endocrinopathies as a Consequence of Septo-Optic Dysplasia. Cureus. 2025;17(4):e82329.
- Suwal S, Khatiwada A, Lamichhane S, Ghimire P, KC S. Exploring the diverse imaging spectrum of Septo-optic dysplasia: A case series. Radiol Case Rep. 2025;20:384-390.
- Oyadiran OO, Gonzalez N, Khiami A. Hypernatremia in an Infant: A Case of Septo-Optic Dysplasia. Cureus. 2021;13(1):e12450.
- Palorath A, Kharode I. Septo-Optic Dysplasia Diagnosed in a Newborn Infant with Normoglycemia. Case Rep Pediatr. 2021;2021:4836030.
- Aliu E, Musa J, Parisapogu A, et al. Septo-optic dysplasia in an infant. Radiol Case Rep. 2022;17:3147-3150.
- Reyes A, Galvis J, Estupinan Y. Septo-optic dysplasia plus: A case report. Biomedica. 2024;44:451-459.