هیپوپلازی عصب بینایی (ONH)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• هیپوپلازی عصب بینایی (ONH) شایع‌ترین ناهنجاری مادرزادی عصب بینایی است که با کاهش تعداد آکسون‌های عصب بینایی مشخص می‌شود.
• می‌تواند یک‌طرفه یا دوطرفه باشد و با ناهنجاری‌های ساختاری سیستم عصبی مرکزی (حدود 90%) و اختلالات رشد عصبی (حدود 70%) همراهی بالایی دارد.
• دیسپلازی سپتو-اپتیک (SOD، سندرم د مورسیه) با وجود دو یا بیشتر از سه علامت ONH، کم‌کاری هیپوفیز و فقدان سپتوم پلوسیدوم تشخیص داده می‌شود.
• علامت حلقه دوتایی در افتالموسکوپی سرنخ تشخیصی است و ارزیابی ساختار مغز با MRI و غربالگری غدد درون‌ریز ضروری است.
• حدت بینایی از طبیعی تا عدم درک نور متغیر است و به تراکم دسته پاپیلو-ماکولار بستگی دارد.
• ناهنجاری‌های غدد درون‌ریز ممکن است در سال‌های بعد آشکار شوند و نیاز به مدیریت طولانی‌مدت با هورمون رشد، هورمون تیروئید و کورتیکواستروئیدها دارند.
• هیپوپلازی عصب بینایی به خودی خود غیرپیشرونده است مگر اینکه گلوکوم همراه شود، اما پیگیری طولانی‌مدت با همکاری چندتخصصی مهم است.

1. هیپوپلازی عصب بینایی چیست؟

هیپوپلازی عصب بینایی (ONH) شایع‌ترین ناهنجاری مادرزادی عصب بینایی است که با کاهش تعداد آکسون‌های عصب بینایی مشخص می‌شود. می‌تواند یک‌طرفه یا دوطرفه باشد و ممکن است با نقص ساختارهای خط وسط مغز همراه باشد.

در سال 1877، بریر اولین توصیف بافت‌شناسی را ارائه داد و در سال 1941، ریوز توصیف بالینی را انجام داد. در سال 1956، د مورسیه همراهی با فقدان سپتوم پلوسیدوم را گزارش کرد که به سندرم د مورسیه (دیسپلازی سپتو-اپتیک، SOD) معروف شد. در سال 1970، هویت و همکاران تصویر بالینی دقیقی را گزارش کردند و آگاهی از این بیماری گسترش یافت.

SOD زمانی تشخیص داده می‌شود که دو یا بیشتر از سه علامت زیر وجود داشته باشد³⁾⁶⁾:

• ONH (یک‌طرفه یا دوطرفه)
• کم‌کاری هیپوفیز
• ناهنجاری ساختارهای خط وسط مغز (فقدان سپتوم پلوسیدوم، فقدان جسم پینه‌ای و غیره)

شیوع SOD حدود 1 در 10,000 تولد تخمین زده می‌شود²⁾⁶⁾. از نظر اپیدمیولوژیک، سومین علت شایع اختلال بینایی در کودکان زیر 3 سال است. در انگلستان 10.9 در 100,000 نفر و در سوئد 17.3 در 100,000 نفر گزارش شده است.

در یک مطالعه از ۱۶ مورد در دانشگاه نیگاتا ژاپن، میانگین سن در اولین مراجعه ۲.۴ سال، ۱۲ نفر از ۱۶ مورد (۷۵٪) زن و ۱۱ نفر از ۱۶ مورد (۶۹٪) دوطرفه بودند¹⁾.

نوع شدید آن آپلازی عصب بینایی (optic nerve aplasia) نام دارد. در این حالت، پاپی و عروق شبکیه به طور کامل وجود ندارند و بیمار درک نور ندارد.

هیپوپلازی سگمان فوقانی عصب بینایی (superior segmental optic hypoplasia; SSOH) نوع خاصی است که در آن فقط فیبرهای عصبی فوقانی هیپوپلاستیک هستند و ارتباط آن با دیابت مادری ذکر شده است. شیوع آن در ژاپن حدود ۰.۳٪ گزارش شده است. تفاوت جنسیتی ندارد.

Q تفاوت ONH و SOD چیست؟

A

ONH به ناهنجاری مورفولوژیک مجزای عصب بینایی اشاره دارد. SOD سندرمی است که حداقل دو مورد از سه علامت ONH، نارسایی هیپوفیز و ناهنجاری ساختاری مغز میانی را شامل می‌شود و ONH یکی از اجزای تشکیل‌دهنده SOD است. گزارش شده است که حدود ۳۷.۵٪ از بیماران ONH معیارهای تشخیصی SOD را دارند¹⁾.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

عکس فوندوس چشم در هیپوپلازی عصب بینایی. در چشم چپ، پاپی کوچک و هاله دوحلقه‌ای اطراف پاپی دیده می‌شود.

Mujahid M, et al. Superior Segmental Optic Nerve Hypoplasia: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2026. Figure 1. PMCID: PMC12906824. License: CC BY.

تصویر مقایسه‌ای عکس فوندوس: در پانل چپ، پاپی عصب بینایی کوچک و هاله دوحلقه‌ای اطراف پاپی دیده می‌شود. کاهش اندازه پاپی و هاله دوحلقه‌ای که در هیپوپلازی عصب بینایی، به ویژه نوع سگمانال، دیده می‌شود.

علائم ذهنی

دید در ONH از طبیعی تا عدم درک نور متغیر است. بسیاری از موارد دید کمتر از ۰.۱ دارند و دید به تراکم دسته پاپیلوماکولار بستگی دارد. هیپوپلازی عصب بینایی از این نظر با سایر ناهنجاری‌های مادرزادی پاپی متفاوت است؛ حتی اگر ماکولا تشکیل شده باشد، درجه توسعه دسته عصبی پاپیلوماکولار متغیر است، بنابراین مواردی از دید ۱.۰ تا دید بسیار پایین دیده می‌شود.

• کاهش دید: درجات مختلف دارد و برخی موارد دید طبیعی دارند.
• نقص میدان بینایی: ممکن است نقص موضعی در سمت بینی و پایین ایجاد شود. در موارد یک‌طرفه یا دوطرفه با دید نسبتاً خوب، گاهی تمایل به همیانوپسی دوتمپورال قابل تشخیص است.
• RAPD (نقص نسبی مردمک آوران): در موارد یک‌طرفه یا نامتقارن دیده می‌شود.
• نیستاگموس: در موارد دوطرفه، در ۱ تا ۳ ماهگی شروع می‌شود. اغلب با نیستاگموس آونگی یا سی‌سو همراه است.
• استرابیسم: در موارد دوطرفه، اغلب تا یک سالگی ظاهر می‌شود.

بر اساس داده‌های ژاپنی، ضعف بینایی در 11 مورد از 16 مورد (69٪)، استرابیسم در 8 مورد از 16 مورد (50٪) و نیستاگموس در 5 مورد از 16 مورد (31٪) مشاهده شد¹⁾.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

یافته‌های مشخصی با افتالموسکوپی مشاهده می‌شود.

• دیسک بینایی: رنگ پریده یا خاکستری، با اندازه تقریباً نصف طبیعی.
• علامت حلقه دوتایی (حلقه رنگدانه‌ای): یک حلقه داخلی کم رنگ (صفحه کریبریفرم صلبیه) و یک حلقه خارجی (لایه رنگدانه مشیمیه) در اطراف دیسک کوچک دیده می‌شود که ظاهری دوگانه دارد. این علامت برای این بیماری اختصاصی است. در نتیجه کاهش دسته‌های فیبر عصبی، دیسک کوچک می‌شود و ناحیه‌ای که باید دیسک باشد به صورت حلقه‌ای دیده می‌شود.
• نسبت DM/DD: نسبت فاصله مرکز دیسک تا فووئا (DM) به قطر دیسک (DD). نسبت 3 یا بیشتر مشکوک و 4 یا بیشتر بالا در نظر گرفته می‌شود. نسبت 3.2 یا بیشتر به عنوان دیسک کوچک تشخیص داده می‌شود. در نسبت DD/DM، کمتر از 0.35 معیار است.
• پیچ خوردگی وریدهای شبکیه: در صورت مشاهده، نشان‌دهنده وجود ناهنجاری‌های غدد درون‌ریز است.
• یافته‌های OCT: نازک شدن لایه فیبر عصبی شبکیه (RNFL)، لایه سلول‌های گانگلیونی (GCL) و لایه شبکه‌ای داخلی (IPL) مشاهده می‌شود.
• عروق شبکیه: مسیر عروق تقریباً طبیعی است، اما در برخی موارد قطر عروق باریک است.

فراوانی یافته‌های اصلی چشمی و عوارض سیستمیک در زیر نشان داده شده است.

یافته	فراوانی
ناهنجاری‌های ساختاری CNS	حدود 90٪
اختلالات رشد عصبی	حدود 70٪
اختلال عملکرد هیپوتالاموس (دوچشمی)	81%
اختلال عملکرد هیپوتالاموس (یک‌چشمی)	69%
تأخیر رشد (دوچشمی)	78%

Q آیا در ONH یک‌چشمی نیز معاینه کامل بدن ضروری است؟

A

حتی در موارد یک‌چشمی، اختلال عملکرد هیپوتالاموس در 69% موارد دیده می‌شود و در 18.2% از بیماران بدون علامت نیز ناهنجاری مغزی وجود دارد¹⁾. در موارد یک‌چشنی نیز MRI و غربالگری غدد درون‌ریز ضروری است.

3. علل و عوامل خطر

پاتولوژی ONH ناهنجاری در رشد سلول‌های گانگلیونی شبکیه (RGC) و رشته‌های عصبی است. دو فرضیه وجود دارد: فرضیه ناهنجاری رشدی و فرضیه دژنراسیون رتروگرید. همچنین فرضیه ایسکمی کیاسمای بینایی و عصب بینایی ناشی از آسیب عروقی شریان مغزی قدامی مطرح شده است.

اکثر موارد پراکنده هستند²⁾³⁾.

عوامل ژنتیکی

جهش‌های ژنتیکی زیر ممکن است دخیل باشند.

• HESX1: در رشد پیش‌مغز و غده هیپوفیز نقش دارد. دارندگان جهش کمتر از 1% کل SOD را تشکیل می‌دهند⁷⁾.
• PAX6، SOX2، OTX2: فاکتورهای رونویسی درگیر در رشد چشم و مغز.

عوامل محیطی

• زایمان در سنین پایین (به‌ویژه مادران جوان در اولین زایمان)
• دیابت مادری: به‌ویژه ارتباط قوی با SSOH
• زایمان زودرس
• مواجهه با داروها: فنی‌توئین، کینین، LSD، الکل

توجه در مورد بیماری‌های مادرزادی

علت ONH در بسیاری از موارد قابل شناسایی نیست و موارد تأیید شده با عوامل ژنتیکی بسیار نادر است. عوامل خطر محیطی گزارش شده‌اند، اما روش اثبات شده‌ای برای پیشگیری کامل از بروز ONH وجود ندارد. کنترل مناسب قند خون در دوران بارداری و اجتناب از داروها توصیه می‌شود.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص ONH بر اساس یافته‌های افتالموسکوپی است و با تصویربرداری تشخیصی و غربالگری غدد درون‌ریز ترکیب می‌شود.

معاینه افتالموسکوپی

تشخیص علامت حلقه دوتایی اولین گام در تشخیص است. نسبت DM/DD 3 یا بیشتر (3.2 یا بیشتر برای پاپیل کوچک) به عنوان معیار در نظر گرفته می‌شود.

تصویربرداری تشخیصی

• MRI: برای همه بیماران ONH توصیه می‌شود. فقدان سپتوم پلوسیدوم، شکل جسم پینه‌ای، و اندازه و شکل غده هیپوفیز ارزیابی می‌شود.
  • علامت pointing down: جابجایی کیاسمای بینایی به سمت پایین. مشخصه SOD است³⁾.
  • عرض طبیعی کیاسمای بینایی 11.13 تا 16.92 میلی‌متر است و سطح مقطع عصب بینایی ≤4.0 میلی‌متر مربع به عنوان آتروفی در نظر گرفته می‌شود³⁾.
• OCT: اندازه‌گیری ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه اطراف پاپی (cpRNFL). امکان تعیین کمی عینی نازک شدن.

در بررسی بیماران ژاپنی، ناهنجاری مغزی در 43.8% و SOD در 37.5% مشاهده شد. قابل توجه این است که حتی در افراد بدون علامت، 18.2% ناهنجاری مغزی داشتند¹⁾. علاوه بر این، در 2 مورد از 3 موردی که کم کاری هیپوفیز نشان دادند، MRI مورفولوژی هیپوفیز طبیعی بود¹⁾.

غربالگری غدد درون ریز

آزمایشات زیر برای همه بیماران ONH توصیه می شود:

• کورتیزول
• TSH (هورمون محرک تیروئید)، FT4 (تیروکسین آزاد)
• IGF-1 (فاکتور رشد شبه انسولین-1)، IGFBP-3
• LH (هورمون لوتئینیزه کننده)، FSH (هورمون محرک فولیکول)

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی با بیماری های زیر ضروری است:

• آتروفی عصب بینایی: دژنراسیون آکسونی اکتسابی. با رنگ پریدگی پاپی همراه است، اما علامت حلقه دوتایی دیده نمی شود.
• کولوبوم عصب بینایی: فرورفتگی پاپی ناشی از بسته نشدن شکاف جنینی.
• سندرم Morning Glory: پاپی بزرگ شده به شکل گلبرگ.
• سندرم پاپی مایل: شیب نامتقارن پاپی.
• نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز: با بزرگ شدن حفره پاپی مشخص می شود. نکته افتراقی این است که در ONH تغییرات میدان بینایی در طول زمان رخ نمی دهد و الگوی نقص لایه فیبرهای عصبی شبکیه متفاوت است. در صورت امکان، ضخامت RNFL را به طور دوره ای با OCT اندازه گیری کرده و تغییرات را بررسی کنید.

Q آیا ممکن است MRI طبیعی باشد اما اختلالات غدد درون‌ریز وجود داشته باشد؟

A

بله، ممکن است. در مطالعه‌ای بر روی بیماران ژاپنی، از ۳ مورد با کاهش عملکرد هیپوفیز، ۲ مورد MRI طبیعی داشتند¹⁾. صرف‌نظر از نتیجه MRI، غربالگری غدد درون‌ریز باید برای همه بیماران انجام شود.

۵. درمان‌های استاندارد

هیچ درمان قطعی برای خود ONH وجود ندارد. مدیریت اصلی بر بهینه‌سازی عملکرد بینایی و رسیدگی به عوارض سیستمیک (به‌ویژه اختلالات غدد درون‌ریز) متمرکز است. همکاری یک تیم چندتخصصی (چشم‌پزشکی، غدد، اطفال، نورولوژی، توانبخشی) ضروری است. ارزیابی رشد هر شش ماه و ارزیابی بینایی سالیانه توصیه می‌شود.

مدیریت عملکرد بینایی

• اصلاح عیوب انکساری: اصلاح زودهنگام عیوب انکساری در کودکان مهم است. در صورت وجود نیستاگموس، اصلاح با عینک یا لنز تماسی امتحان می‌شود.
• جراحی استرابیسم: در صورت وجود استرابیسم، جراحی با تمرکز بر عقب‌گذاری عضلات انجام می‌شود. جراحی عضلات خارج چشمی برای نیستاگموس نیز در نظر گرفته می‌شود.

درمان جایگزینی هورمونی

هورمون رشد

شیوع: حدود ۷۰٪ از بیماران ONH به آن نیاز دارند.

اندیکاسیون: در صورت تأیید کمبود هورمون رشد شروع می‌شود.

هورمون تیروئید

شیوع: حدود ۴۳٪ نیاز دارند.

اندیکاسیون: در صورت غیرطبیعی بودن TSH و FT4 شروع می‌شود.

هورمون کورتیکواستروئید

فراوانی: در حدود 27% موارد نیاز است.

توجه: نارسایی آدرنال می‌تواند در زمان استرس کشنده باشد. آموزش دوز استرس (افزایش دوز در هنگام تب یا جراحی) ضروری است⁵⁾.

هورمون ضدادراری

فراوانی: حدود 5% با دیابت بی‌مزه عارضه دارند.

توجه: اصلاح سریع سدیم می‌تواند باعث تشنج شود. سرعت اصلاح باید کمتر از 0.5 mEq/L در ساعت باشد⁴⁾.

در موارد مدیریت بزرگسالان، رژیم‌های جایگزینی مانند لووتیروکسین 137 میکروگرم، دسموپرسین، و هیدروکورتیزون 10 میلی‌گرم (صبح) / 7.5 میلی‌گرم (عصر) گزارش شده است²⁾.

نکات مهم در مدیریت غدد درون‌ریز

• اختلالات غدد درون‌ریز ممکن است در دوران نوزادی بدون علامت باشند، اما با رشد در سال‌های بعد آشکار شوند. ارزیابی دوره‌ای طولانی‌مدت ضروری است¹⁾.
• در صورت نارسایی آدرنال، در زمان استرس مانند عفونت، ضربه یا جراحی، افزایش دوز هیدروکورتیزون (دوز استرس) حیاتی است⁵⁾.
• در مدیریت دیابت بی‌مزه، سرعت اصلاح هیپرناترمی باید به دقت رعایت شود. اصلاح سریع می‌تواند باعث تشنج و ادم مغزی شود⁴⁾.

پیش‌آگهی

هیپوپلازی عصب بینایی به خودی خود، در صورت عدم ابتلا به گلوکوم، غیرپیشرونده است. در صورت عدم وجود گلوکوم، باید از تجویز بی‌مورد قطره‌های چشمی یا جراحی برای کاهش فشار چشم خودداری کرد. با این حال، اختلالات غدد درون‌ریز ممکن است به مرور زمان ظاهر یا بدتر شوند و پیگیری طولانی‌مدت ضروری است¹⁾. تشخیص زودهنگام و شروع درمان جایگزینی هورمونی تا سن 3 سالگی در موارد لازم می‌تواند از عوارض جلوگیری کند، بنابراین حتی در موارد یک‌طرفه نیز مهم است که این بیماری را در نظر داشت و از دست نداد.

Q آیا بینایی در آینده بدتر می‌شود؟

A

هیپوپلازی عصب بینایی به خودی خود غیرپیشرونده است و در صورت عدم ابتلا به گلوکوم، بینایی معمولاً پایدار است. با این حال، اختلالات غدد درون‌ریز ممکن است در سال‌های بعد ظاهر شوند، بنابراین ادامه ارزیابی دوره‌ای سیستمیک مهم است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

ماهیت ONH کاهش لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) و سلول‌های گانگلیونی است و تأثیر کمی بر لایه‌های خارجی شبکیه دارد. دو فرضیه اصلی برای مکانیسم بروز آن وجود دارد.

• فرضیه ناهنجاری رشدی: به دلیل اختلال در تمایز و مهاجرت سلول‌های گانگلیونی شبکیه در دوره جنینی، آکسون‌های عصب بینایی به اندازه کافی تشکیل نمی‌شوند.
• فرضیه دژنراسیون رتروگراد: دژنراسیون آکسونی رتروگراد به دنبال ناهنجاری‌های ساختاری سیستم عصبی مرکزی (مانند فقدان سپتوم شفاف، فقدان جسم پینه‌ای).

همچنین فرضیه‌ای وجود دارد که ایسکمی ناحیه کیاسمای بینایی و عصب بینایی ناشی از اختلال عروقی شریان مغزی قدامی در این امر نقش دارد.

مکانیسم عوارض سیستمیک

اختلال عملکرد هیپوتالاموس در ۶۹٪ موارد ONH یک‌طرفه و ۸۱٪ موارد دوطرفه مشاهده می‌شود. غده هیپوفیز و عصب بینایی از نظر جنین‌شناسی نزدیک به هم هستند و تصور می‌شود که یک اختلال رشدی یکسان بر هر دو تأثیر می‌گذارد.

تأخیر رشدی در ۷۵٪ کل موارد مشاهده می‌شود و در موارد دوطرفه (۷۸٪) بیشتر از یک‌طرفه (۳۹٪) است.

SOD plus و اهمیت آن

SOD plus وضعیتی است که علاوه بر SOD کلاسیک، ناهنجاری‌های قشر مغز (مانند پلی‌میکروژیری، شیارنگاری مغز) را نیز شامل می‌شود و گزارش شده است که بیشتر از SOD کلاسیک دیده می‌شود⁷⁾. پیش‌آگهی رشد عصبی بدتر است و خطر تشنج نیز بالاتر است.

---

۷. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برای بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشد. این اطلاعات مرجعی برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

کارآزمایی بالینی Setmelanotide

کارآزمایی بالینی (NCT06760546) برای setmelanotide، آگونیست گیرنده ملانوکورتین ۴ (MC4R)، به عنوان درمان دارویی برای چاقی مرتبط با SOD در حال انجام است²⁾. چاقی هیپوتالاموسی به طور قابل توجهی کیفیت زندگی بیماران SOD را کاهش می‌دهد، بنابراین این دارو به عنوان یک گزینه درمانی جدید مورد توجه است.

رویکردهای جدید در مداخلات غدد درون‌ریز

در نوزادان مبتلا به SOD که با قند خون طبیعی تشخیص داده شده‌اند، درمان با تستوسترون (25 میلی‌گرم تزریق عضلانی، ماهی یک بار به مدت 3 ماه) برای مدیریت میکروپنیس و کریپتورکیدیسم و همچنین درمان با FSH نوترکیب گزارش شده است⁵⁾. این موارد نشان‌دهنده امکان مداخله زودهنگام جایگزینی هورمونی هستند، اما اثربخشی و ایمنی طولانی‌مدت هنوز ثابت نشده است.

---

8. منابع

1. Kiyokawa M, Ueki S, Hatase T, Hanyu T, Fukuchi T. The Prevalence of Brain Abnormalities in Japanese Patients with Optic Nerve Hypoplasia. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(4):265-270.
2. Swami A, Sharma M, VanDyke L. Hypopituitarism and Other Endocrinopathies as a Consequence of Septo-Optic Dysplasia. Cureus. 2025;17(4):e82329.
3. Suwal S, Khatiwada A, Lamichhane S, Ghimire P, KC S. Exploring the diverse imaging spectrum of Septo-optic dysplasia: A case series. Radiol Case Rep. 2025;20:384-390.
4. Oyadiran OO, Gonzalez N, Khiami A. Hypernatremia in an Infant: A Case of Septo-Optic Dysplasia. Cureus. 2021;13(1):e12450.
5. Palorath A, Kharode I. Septo-Optic Dysplasia Diagnosed in a Newborn Infant with Normoglycemia. Case Rep Pediatr. 2021;2021:4836030.
6. Aliu E, Musa J, Parisapogu A, et al. Septo-optic dysplasia in an infant. Radiol Case Rep. 2022;17:3147-3150.
7. Reyes A, Galvis J, Estupinan Y. Septo-optic dysplasia plus: A case report. Biomedica. 2024;44:451-459.