سندرم گل صبحگاهی

سندرم گل صبحگاهی یک ناهنجاری مادرزادی دیسک بینایی است که توسط کیندلر گزارش شده و با گشادشدگی قیفی شکل ناحیه دیسک، بافت گلیال سفید و الگوی عروقی شعاعی مشخص می‌شود.
اغلب یک طرفه است و وراثت مشخصی ندارد.
حدت بینایی از تشخیص حرکت دست تا ۱.۰ متغیر است و موقعیت ماکولا (رابطه با فرورفتگی) تا حد زیادی بینایی را تعیین می‌کند.
جداشدگی شبکیه با فراوانی بالا رخ می‌دهد و از نوع موضعی اطراف دیسک تا جداشدگی کامل تاولی متغیر است.
درمان جداشدگی شبکیه عمدتاً ویترکتومی است، اما موارد مقاوم به درمان شایع هستند، به‌ویژه در کودکان زیر ۱۰ سال که پیش‌آگهی ضعیفی دارند.
ارتباط با انسفالوسل ترانس اسفنوئیدال وجود دارد و در همه موارد نیاز به MRI مغز است.¹⁾
درمان تنبلی چشم در صورت تأیید ماکولا و سن زیر ۶ سال در نظر گرفته می‌شود.

۱. سندرم گل صبحگاهی چیست؟

سندرم گل صبحگاهی (Morning glory disc anomaly) یک ناهنجاری مادرزادی دیسک بینایی است که توسط کیندلر گزارش شده است. ناحیه دیسک گشاد شده و به صورت قیفی فرورفته است و کف فرورفتگی با بافت سفید (بافت گلیال یا باقیمانده هیالوئید اولیه = PFV) پوشیده شده است. شکل آن شبیه گل صبحگاهی است و به همین دلیل نامگذاری شده است.

ویژگی‌های اصلی این بیماری به شرح زیر است:

گشادشدگی ناحیه دیسک به رنگ خاکستری-سفید و فرورفتگی قیفی شکل
بافت سفید پیش‌دیسکی در کف فرورفتگی (بافت گلیال یا PFV)
ناهنجاری رنگدانه‌ای مشیمیه-شبکیه اطراف دیسک و برجستگی حلقوی
عروق شبکیه از زیر بافت سفید منشأ گرفته، تعداد زیاد و به صورت شعاعی و مستقیم عبور می‌کنند
در برخی موارد ماکولا قابل مشاهده است و در برخی موارد به داخل فرورفتگی کشیده شده و قابل مشاهده نیست

همه‌گیرشناسی: اغلب یک‌طرفه است و موارد دوطرفه نادر است. وراثت مشخص نیست و عوامل خطر خاصی شناخته نشده است. حدت بینایی از حرکت دست تا ۱.۰ متغیر است. داده‌های کمی همه‌گیرشناسی در مورد شیوع و بروز (بیماری نادر) مشخص نشده است.

پاتوفیزیولوژی: به دلیل کشش بافت سفید، شبکیه اطراف پاپی به داخل فرورفتگی تا شده است. تصور می‌شود که کولوبوم عصب بینایی یا استافیلوم اطراف پاپی ناشی از بسته نشدن شکاف جامی، همراه با تکثیر بافت گلیال روی پاپی یا PFV، شبکیه اطراف پاپی را به داخل فرورفتگی می‌کشد.

Q ریشه نام «سندرم گل صبحگاهی» چیست؟

به دلیل شباهت شکل فرورفتگی قیفی ناحیه پاپی و عروق شعاعی به گل صبحگاهی (morning glory) نامگذاری شده است. اولین بار توسط کیندلر گزارش شد.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

عکس فوندوس سندرم گل صبحگاهی. پاپی عصب بینایی گشاد شده قیفی شکل و عروق شبکیه شعاعی را نشان می‌دهد.

Cennamo G, et al. Congenital Optic Disc Anomalies: Insights from Multimodal Imaging. J Clin Med. 2024. Figure 1. PMCID: PMC10932420. License: CC BY.

در عکس فوندوس سمت راست، پاپی عصب بینایی به صورت قیفی عمیقاً فرورفته است و بافت سفید مرکزی و عروق شعاعی به اطراف دیده می‌شود. این یافته نمای مشخصه پاپی در سندرم گل صبحگاهی است.

علائم ذهنی

کاهش حدت بینایی: از حرکت دست تا ۱.۰ متغیر است. بستگی به اندازه فرورفتگی، موقعیت ماکولا (رابطه با فرورفتگی) و میزان جداشدگی شبکیه دارد
کاهش بینایی یک‌طرفه: اغلب از بدو تولد وجود دارد و در کودکان با شکایت کاهش بینایی یک‌طرفه مراجعه می‌کنند
استرابیسم: در موارد کاهش شدید بینایی ممکن است استرابیسم غیرفعال ایجاد شود
مردمک سفید: به ندرت به صورت مردمک سفید تشخیص داده می‌شود

یافته‌های فوندوس

یافته‌های پاپی

بزرگ شدن ناحیه پاپی و فرورفتگی قیفی شکل مشخصه آن است. کف فرورفتگی با بافت سفید (بافت گلیال یا PFV) پوشیده شده و برجستگی حلقوی در اطراف پاپی دیده می‌شود. شکل خود پاپی اغلب به دلیل پوشیده شدن با بافت سفید نامشخص است.

یافته‌های عروقی

عروق شبکیه از زیر بافت سفید منشأ می‌گیرند. تعداد آنها زیاد است و به صورت شعاعی و خطی حرکت می‌کنند. به دلیل جابجایی شبکیه اطراف پاپی به داخل فرورفتگی، تعداد آنها ظاهراً زیاد به نظر می‌رسد.

یافته‌های کوریورتینال

ناهنجاری رنگدانه‌ای کوریورتینال اطراف پاپی مشاهده می‌شود. اغلب یک ناحیه آتروفی کوریورتینال زبانی شکل در زیر پاپی همراه است که نشان‌دهنده ارتباط با بسته نشدن شکاف کره چشم است. فرورفتگی استافیلوماتوز اطراف پاپی نیز مشخصه است.

یافته‌های ماکولا

در برخی موارد ماکولا قابل مشاهده است و در برخی دیگر در داخل فرورفتگی قرار دارد و قابل مشاهده نیست. اگر ماکولا قابل تأیید باشد، اغلب حدت بینایی 0.1 یا بیشتر است. اگر ماکولا وجود نداشته باشد، حدت بینایی به شدت پایین است.

ویژگی‌های جداشدگی شبکیه

در سندرم گل صبحگاهی، جداشدگی شبکیه که از نزدیک پاپی شروع می‌شود اغلب همراه است. مکانیسم‌های زیر برای منشأ مایع زیرشبکیه ای در نظر گرفته شده است:

نظریه مایع مغزی نخاعی: مایع مغزی نخاعی از فضای زیرعنکبوتیه از طریق بافت ضعیف پاپی (ناهنجاری صفحه کریبریفرم) به فضای زیرشبکیه ای نفوذ می‌کند.
نظریه نشت عروقی: نشت مایع سروزی از عروق غیرطبیعی
نظریه کشش + پارگی همزمان: جداشدگی کششی ناشی از کشش زجاجیه با پارگی در داخل فرورفتگی پاپی همراه شده و به جداشدگی رگماتوژن تبدیل می‌شود.

در مراحل اولیه، ممکن است جداشدگی اگزوداتیو یا کششی خودبه‌خود بهبود یابد. در موارد پیشرفته، اغلب پارگی در نزدیکی بافت پیش‌پاپی ایجاد می‌شود. اغلب به ناحیه اطراف پاپی محدود می‌شود و پیشرفت نمی‌کند، اما ممکن است به جداشدگی کامل تاولی پیشرفت کرده و منجر به نابینایی شود.

3. علل و عوامل خطر

زمینه جنین‌شناسی

نقص در بسته شدن شکاف جام بینایی (شکاف جنینی) زمینه مشترک ناهنجاری رشدی است. شکاف جام بینایی در هفته چهارم جنینی تشکیل می‌شود و بسته شدن آن در هفته‌های ۶-۷ کامل می‌شود. در سندرم گل صبحگاهی، علاوه بر نقص بسته شدن، تصور می‌شود که تکثیر بافت گلیال یا PFV در ناحیه دیسک بینایی نیز رخ می‌دهد. فرآیند رشدی شامل کولوبوم عصب بینایی یا استافیلوم اطراف دیسک به همراه تکثیر گلیال/PFV روی دیسک است که منجر به کشیده شدن شبکیه اطراف دیسک به داخل فرورفتگی می‌شود.

در بسیاری از موارد، یک ضایعه زبانی شکل آتروفی مشیمیه-شبکیه در پایین دیسک دیده می‌شود که نشانه نقص بسته شدن شکاف جام بینایی در نظر گرفته می‌شود. بحث در مورد این که بافت سفید در کف فرورفتگی بافت گلیال است یا PFV وجود دارد و احتمالاً هر دو با هم مخلوط هستند. وراثت مشخص نیست و موارد خانوادگی نادر است.

عوارض سیستمیک

ارتباط با انسفالوسل ترانس اسفنوئیدال شناخته شده است که از طریق نقص استخوانی در قاعده جمجمه (استخوان اسفنوئید)، مننژها، کیاسمای بینایی و هیپوتالاموس ممکن است بیرون بزنند¹⁾. Bhatti یک مورد از سندرم گل صبحگاهی یک طرفه همراه با انسفالوسل ترانس اسفنوئیدال در یک زن ۲۰ ساله گزارش کرد که در آن سابقه آمنوره و ارتباط با اختلالات غدد درون‌ریز نیز مطرح بود¹⁾.

در صورت تشخیص سندرم گل صبحگاهی، در همه موارد باید MRI سر برای ارزیابی ناهنجاری‌های داخل جمجمه انجام شود. انسفالوسل ممکن است با بیرون زدگی هیپوتالاموس یا کیاسمای بینایی همراه باشد و ارزیابی عملکرد غدد درون‌ریز (محور هیپوتالاموس-هیپوفیز) نیز باید در نظر گرفته شود¹⁾.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص بالینی

تشخیص بر اساس یافته‌های مشخص فوندوس انجام می‌شود.

بزرگ شدن ناحیه دیسک بینایی و فرورفتگی قیفی شکل
بافت گلیال سفید در کف فرورفتگی
مسیر رگ‌های خونی شعاعی و مستقیم
ناهنجاری رنگدانه مشیمیه-شبکیه اطراف دیسک

تصویربرداری

آزمایش	هدف
افتالموسکوپی (مستقیم و غیرمستقیم)	بررسی یافته‌های مشخصه دیسک بینایی
دوربین فوندوس دیجیتال زاویه باز	بررسی نمای کلی و وسعت جداشدگی شبکیه
سونوگرافی	ارزیابی عمق حفرۀ دیسک و فرورفتگی استافیلوماتوز
OCT	ارزیابی لایه‌ای ساختار ماکولا و شبکیه اطراف دیسک. بررسی دقیق ارتباط با فرورفتگی
MRI سر	بررسی مننگوسل ترانس اسفنوئیدال (توصیه شده در همه موارد) ¹⁾

تشخیص افتراقی

بیماری افتراقی	نکات افتراقی
کولوبوم عصب بینایی	فرورفتگی سفید (نقص فنجانی) در زیر پاپی. بدون گشادشدگی قیفی‌شکل و بدون مسیر رادیال عروق
استافیلوم اطراف پاپی	فرورفتگی اطراف پاپی اما بدون بافت گلیال سفید روی پاپی
PFV پاپیلاری	بافت گلیال روی پاپی وجود دارد اما بدون فرورفتگی قیفی‌شکل
هیپوپلازی عصب بینایی	کوچک‌شدن پاپی (در morning glory بزرگ‌شدگی). علامت حلقه دوتایی. مرتبط با دیابت مادری
حفره عصب بینایی	فرورفتگی کوچک موضعی. بدون گشادشدگی قیفی‌شکل. مرتبط با اسکیز ماکولا

Q تفاوت سندرم morning glory و کولوبوم عصب بینایی چیست؟

سندرم morning glory با گشادشدگی قیفی‌شکل ناحیه پاپی، بافت گلیال سفید و مسیر رادیال عروق مشخص می‌شود. کولوبوم عصب بینایی یک نقص فنجانی در زیر پاپی است که با بافت گلیال همراه نیست و الگوی مسیر عروقی متفاوتی دارد. هر دو ناشی از بسته‌ناقص شکاف جنینی چشم هستند، اما وجود یا عدم وجود تکثیر گلیال/PFV روی پاپی نکته کلیدی در تشخیص افتراقی است.

5. روش‌های درمانی استاندارد

پیگیری

حتی در صورت عدم وجود جداشدگی شبکیه، معاینات منظم فوندوس ضروری است. در موارد جداشدگی شبکیه محدود به اطراف پاپی که احتمال دارد مایع زیرشبکیه از مایع مغزی‌نخاعی منشأ گرفته باشد، اغلب ابتدا پیگیری محتاطانه انتخاب می‌شود.

درمان تنبلی چشم

حتی در صورت عدم وجود جداشدگی شبکیه، در کودکان زیر ۶ سال که ماکولا قابل مشاهده است، درمان تنبلی چشم در نظر گرفته می‌شود. تمرینات تنبلی چشم با پوشاندن چشم سالم (پچینگ) اصلی‌ترین روش است. اگر ماکولا درگیر حفره شده و بینایی در حد حس نور باشد، این درمان مناسب نیست.

جراحی جداشدگی شبکیه

اندیکاسیون جراحی: جداشدگی شبکیه که فراتر از ناحیه اطراف دیسک بینایی پیشرفت کرده است. اغلب با پارگی در داخل حفره دیسک بینایی همراه است.

مراحل جراحی:

ویترکتومی (برداشتن ژل زجاجیه و درمان غشاهای پرولیفراتیو)
تعویض مایع با هوا و تخلیه مایع زیر شبکیه داخل چشمی
فتوکوآگولاسیون اطراف دیسک بینایی (پس از جااندازی شبکیه)
پر کردن با ماده تامپوناد

انتخاب تامپوناد:

تامپوناد	ویژگی‌ها / موارد استفاده
گاز با ماندگاری طولانی (SF₆ یا C₃F₈)	انتخاب اول. نیاز به وضعیت خوابیده به شکم پس از جراحی دارد
روغن سیلیکون	موارد کودکان، موارد مقاوم، مواردی که حفظ وضعیت خوابیده به شکم دشوار است. باید مراقب خطر نفوذ به فضای زیر عنکبوتیه بود
بوتیل سیانواکریلات (چسب شبکیه)	در موارد عودکننده و مقاوم، روش استفاده از آن بر روی ناحیه پارگی امتحان شده است.

پیش‌آگهی: اغلب مقاوم به جراحی و درمان‌ناپذیر است. به‌ویژه در کودکان زیر 10 سال، به دلیل فرورفتگی شدید اطراف پاپی و ناهنجاری شدید صفحه کریبریفرم، تمایل به پیش‌آگهی ضعیف وجود دارد. حتی در صورت جااندازی، دستیابی به دید خوب دشوار است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم بروز

مکانیسم جنین‌شناسی

بسته نشدن شکاف جام بینایی (شکاف جنینی) زمینه مشترک ناهنجاری در سندرم گل صبحگاهی است. شکاف جام بینایی که در هفته چهارم جنینی تشکیل می‌شود، در هفته‌های 6-7 بسته می‌شود، اما اگر بسته نشود، ناهنجاری ساختاری در ناحیه پاپی عصب بینایی ایجاد می‌کند.

در سندرم گل صبحگاهی، تصور می‌شود که علاوه بر بسته نشدن، تکثیر بافت گلیال یا PFV در ناحیه پاپی نیز رخ می‌دهد. فرآیند رشدی به صورت کولوبوم عصب بینایی یا استافیلوم اطراف پاپی + تکثیر گلیال/PFV روی پاپی → درگیر شدن شبکیه اطراف پاپی در فرورفتگی فرض می‌شود. وجود ضایعه آتروفی کوریورتینال زبانی شکل در پایین پاپی در بسیاری از موارد، نشانه بسته نشدن شکاف جام بینایی در نظر گرفته می‌شود.

مکانیسم بروز جداشدگی شبکیه (3 فرضیه)

چندین فرضیه در مورد منشأ مایع زیرشبکیه وجود دارد.

فرضیه مایع مغزی-نخاعی: در سندرم گل صبحگاهی، ناهنجاری ساختاری صفحه کریبریفرم وجود دارد و مایع مغزی-نخاعی از فضای زیرعنکبوتیه از طریق بافت ضعیف پاپی وارد فضای زیرشبکیه می‌شود. خطر نفوذ روغن سیلیکون به فضای زیرعنکبوتیه نیز به طور غیرمستقیم از وجود این مسیر حمایت می‌کند.

فرضیه نشت عروقی: نشت مایع سروزی از عروق غیرطبیعی روی پاپی (عروق داخل بافت سفید) منبع مایع زیرشبکیه است.

فرضیه کشش + پارگی همزمان: جداشدگی کششی ناشی از کشش زجاجیه با پارگی در فرورفتگی پاپی همراه می‌شود و به جداشدگی رگماتوژن تبدیل می‌شود. در موارد پیشرفته، اغلب پارگی در نزدیکی بافت پیش‌پاپی یافت می‌شود و در عمل بالینی، نقش جداشدگی رگماتوژن مهم تلقی می‌شود.

اهمیت ناهنجاری صفحه کریبریفرم

بافت سفید روی دیسک بینایی در ناحیه‌ای که معادل موقعیت صفحه کریبریفرم است قرار دارد و فاقد ساختار حمایتی طبیعی است. تصور می‌شود که این ناهنجاری صفحه کریبریفرم با پاتوفیزیولوژی خاصی مانند انتقال فشار سخت‌شامه، تشکیل مسیر ورود مایع مغزی-نخاعی و نفوذ روغن سیلیکون مرتبط باشد.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

ارتباط با مننگوسل ترانس اسفنوئیدال

Bhatti مورد یک زن ۲۰ ساله را گزارش کرد که سندرم گل صبحگاهی چشم چپ با مننگوسل ترانس اسفنوئیدال همراه بود¹⁾. حدت بینایی چشم راست 20/20 و چشم چپ حرکت دست بود. سابقه آمنوره و ناهنجاری‌های غدد درون‌ریز وجود داشت. MRI مننگوسل را از طریق نقص استخوان اسفنوئید تأیید کرد که گاهی شامل بیرون‌زدگی هیپوتالاموس و کیاسمای بینایی نیز می‌شود¹⁾. در صورت تشخیص سندرم گل صبحگاهی، توصیه می‌شود که مننگوسل قاعده جمجمه در نظر گرفته شود و در همه موارد MRI سر انجام شود¹⁾.

موضوعات تحقیقاتی آینده

اگر ارزیابی دقیق ساختار دیسک بینایی و ماکولا (تحلیل لایه به لایه) با استفاده از OCT پیشرفت کند، ممکن است دقت پیش‌بینی پیش‌آگهی بینایی بهبود یابد. روشن شدن مکانیسم ایجاد جداشدگی شبکیه (بررسی نظریه مایع مغزی-نخاعی و نظریه نشت عروقی) نیز یک موضوع مهم است. انتظار می‌رود که با جمع‌آوری داده‌های چندمرکزی از نتایج ویترکتومی، معیارهای اندیکاسیون جراحی و انتخاب تامپوناد استاندارد شود. در مورد زمینه ژنتیکی (جستجوی ژن‌های عامل)، بسیاری از موارد در حال حاضر ناشناخته است و انباشت تحقیقات ژنومی مورد انتظار است.

Q آیا در سندرم گل صبحگاهی انجام MRI سر ضروری است؟

از آنجایی که همراهی با مننگوسل ترانس اسفنوئیدال و ناهنجاری‌های داخل جمجمه گزارش شده است، انجام MRI سر در همه موارد توصیه می‌شود. مننگوسل ممکن است با بیرون‌زدگی هیپوتالاموس و کیاسمای بینایی همراه باشد و غربالگری ناهنجاری‌های غدد درون‌ریز (مانند آمنوره) نیز باید در نظر گرفته شود.

8. منابع

Bhatti MT. Morning Glory Disc Anomaly Associated Transsphenoidal Encephalocele. Ophthalmology. Images in Ophthalmology.
Landsend ECS, Svenøy LE, Ladstein GE. Morning Glory Disc Anomaly in an Infant. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2023;60(1):75. PMID: 35758196.
Firouzabadi FD, Soldatelli MD, Rameh V, Heidary G, Vargas SO, Gonzalez E, et al. Morning Glory Disc Anomaly: Expanding the MR Phenotype. AJNR Am J Neuroradiol. 2024;45(8):1070-1075. PMID: 38991766.