모닝글로리 증후군

이 질환의 요점

• 모닝글로리 증후군은 Kindler가 보고한 시신경 유두의 선천성 기형으로, 유두 부위의 깔때기 모양 확장, 백색 신경교 조직, 방사상 혈관 주행을 특징으로 합니다.
• 대부분 단안성이며, 유전성은 명확하지 않습니다.
• 시력은 안전 수동에서 1.0까지 다양하며, 황반의 위치(함몰과의 관계)가 시력을 크게 결정합니다.
• 망막 박리가 높은 빈도로 합병되며, 유두 주위 국한형에서 포상 전박리까지 다양한 진행을 보입니다.
• 망막 박리의 치료는 유리체 절제술이 중심이지만 난치례가 많으며, 특히 10세 이하 소아에서는 예후가 불량합니다.
• 경접형골 뇌류(transsphenoidal encephalocele)와 관련이 있으며, 모든 예에서 두부 MRI 정밀 검사가 필요합니다 ¹⁾.
• 약시 치료는 황반이 확인되고 6세 이하인 경우 고려합니다.

1. 모닝글로리 증후군이란?

모닝글로리 증후군(morning glory disc anomaly)은 Kindler가 보고한 시신경 유두의 선천성 기형입니다. 유두 부위가 확장되어 깔때기 모양으로 함몰되고, 함몰 바닥은 백색 조직(신경교 조직 또는 원시 유리체 과형성 잔류=PFV)으로 덮입니다. 그 형태가 나팔꽃(morning glory)을 닮아 명명되었습니다.

본 질환의 주요 특징은 다음과 같습니다.

• 회백색을 띤 유두 부위의 확장과 깔때기 모양 함몰
• 함몰 바닥의 유두 전 백색 조직(신경교 조직 또는 PFV)
• 유두 주위 맥락망막 색소 이상과 환상 융기
• 망막 혈관이 흰색 조직 아래에서 기시하며, 개수가 많고 방사상 및 직선으로 주행합니다.
• 황반이 관찰되는 경우와 함몰 내로 견인되어 관찰되지 않는 경우가 있습니다.

역학: 대부분 단안성이며, 양안성 보고는 드뭅니다. 유전성은 명확하지 않으며, 특정 위험 인자는 알려져 있지 않습니다. 시력은 수동변에서 1.0까지 다양합니다. 유병률 및 발병률에 대한 정량적 역학 데이터는 확립되어 있지 않습니다(희귀 질환).

병태 개념: 흰색 조직의 견인으로 유두 주위 망막이 함몰 내로 접혀 있습니다. 안배열 폐쇄 부전으로 인한 시신경 결손 또는 유두 주위 포도종과 유두 위의 신경교 조직 또는 PFV 증식이 결합되어 유두 주위 망막을 함몰 내로 끌어들인 것으로 생각됩니다.

Q “나팔꽃 증후군”이라는 명칭의 유래는 무엇입니까?

A

유두 영역의 깔때기 모양 함몰과 방사상으로 주행하는 혈관의 형태가 나팔꽃(morning glory)과 유사하여 명명되었습니다. Kindler에 의해 처음 보고되었습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

나팔꽃 증후군의 안저 사진. 깔때기 모양으로 확장된 시신경 유두와 방사상으로 주행하는 망막 혈관을 보여줍니다.

Cennamo G, et al. Congenital Optic Disc Anomalies: Insights from Multimodal Imaging. J Clin Med. 2024. Figure 1. PMCID: PMC10932420. License: CC BY.

오른쪽 안저 사진에서 시신경 유두가 깔때기 모양으로 깊게 함몰되고, 중앙의 흰색 조직과 주변으로 방사상으로 뻗는 혈관이 보입니다. 나팔꽃 증후군에 특징적인 유두 형태를 보여주는 소견입니다.

자각 증상

• 시력 저하: 수동변에서 1.0까지 다양합니다. 함몰의 크기, 황반의 위치(함몰과의 위치 관계), 망막 박리 합병 정도에 따라 다릅니다.
• 단안 시력 불량: 출생 시부터 시력 불량인 경우가 많으며, 소아에서는 단안 시력 불량을 주소로 내원합니다.
• 사시: 고도 시력 불량 예에서 폐용성 사시가 발생할 수 있습니다.
• 백색 동공: 드물게 백색 동공으로 발견되는 경우가 있습니다.

안저 소견

유두 소견

시신경 유두 영역의 확대와 깔때기 모양의 함몰이 특징적입니다. 함몰 바닥은 흰색 조직(신경교 조직 또는 PFV)으로 덮여 있고, 유두 주위에 환상 융기가 관찰됩니다. 유두 자체의 형태는 흰색 조직에 덮여 불명확한 경우가 많습니다.

혈관 소견

망막 혈관은 흰색 조직 아래에서 시작됩니다. 숫자가 많고 방사상, 직선상으로 주행합니다. 유두 주위 망막이 함몰 내로 편위되어 있어 겉보기에 더 많아 보입니다.

망막맥락막 소견

유두 주위 망막맥락막 색소 이상이 관찰됩니다. 유두 아래쪽에 설상(혀 모양)의 망막맥락막 위축 병변이 동반되는 경우가 많으며, 안배열 폐쇄 부전과의 관련성을 시사합니다. 유두 주위의 포도종양 함몰도 특징적입니다.

황반 소견

황반이 관찰되는 경우와 함몰 내에 존재하여 관찰할 수 없는 경우가 있습니다. 황반이 확인되면 시력 0.1 이상인 경우가 많습니다. 황반이 없으면 시력은 심각하게 나쁩니다.

망막 박리의 특징

모닝글로리 증후군에서는 유두 근처에서 시작되는 망막 박리가 자주 합병됩니다. 망막하액의 기원으로 다음 기전이 고려됩니다.

1. 뇌척수액설: 취약한 유두부 조직(체판 이상)을 통해 지주막하강에서 뇌척수액이 망막하강으로 침입합니다.
2. 혈관 누출설: 이상 혈관에서 장액 누출.
3. 견인+열공 병발설: 유리체 견인에 의한 견인성 박리에 유두 함몰 내 열공이 더해져 열공성 박리로 이행합니다.

초기에는 삼출성 또는 견인성 박리로 자연 회복되는 경우가 있습니다. 진행된 경우에는 유두 전 조직 부근에 열공이 병발하는 경우가 많습니다. 유두 주변에 국한되어 진행되지 않는 경우도 많지만, 수포성 전박리로 진행되어 실명에 이르기도 합니다.

망막 박리의 주의점

망막박리는 자연적으로 호전되기도 하지만, 수포성 전박리로 진행하여 실명에 이를 수도 있습니다. 진행 여부를 확인하기 위해 정기적인 안과 검진이 필수적입니다. 범위가 시신경유두 주변을 넘어 확장되는 경우 수술적 치료를 고려합니다.

3. 원인 및 위험 요인

발생학적 배경

안배열(태생열) 폐쇄 부전이 공통적인 발생 이상 기반입니다. 안배열은 태생 제4주에 형성되고 제6~7주에 폐쇄가 완료됩니다. 모닝글로리 증후군에서는 폐쇄 부전에 더하여 시신경유두 부위의 신경아교조직 또는 PFV 증식이 겹쳐서 발생하는 것으로 생각됩니다. 시신경 결손 또는 시신경유두 주위 포도종 + 유두상의 신경아교/PFV 증식 → 유두 주위 망막을 함몰 내로 끌어들이는 발생 과정이 추정됩니다.

많은 증례에서 유두 아래쪽에 설상의 맥락망막 위축 병변이 관찰되며, 이는 안배열 폐쇄 부전의 흔적으로 간주됩니다. 함몰 바닥의 백색 조직이 신경아교조직인지 PFV인지는 논란이 있으며, 둘이 혼재되어 있을 가능성이 있습니다. 유전성은 명확하지 않으며 가족 내 발병은 드뭅니다.

전신 합병증

경접형골 뇌류와의 연관성이 알려져 있으며, 두개저(접형골)의 골 결손을 통해 수막, 시교차, 시상하부가 탈출할 수 있습니다¹⁾. Bhatti는 20세 여성에서 한쪽 눈의 모닝글로리 증후군과 경접형골 뇌류의 병발을 보고하였고, 이 증례에서는 무월경 병력이 있어 내분비 이상과의 연관성도 시사되었습니다¹⁾.

모닝글로리 증후군으로 진단된 경우 모든 증례에서 두부 MRI 정밀 검사를 시행하여 두개내 이상 유무를 평가합니다. 뇌류에는 시상하부나 시교차의 탈출을 동반하는 경우가 있으며, 내분비 기능 평가(시상하부-뇌하수체 축)도 고려해야 합니다¹⁾.

4. 진단 및 검사 방법

임상 진단

특징적인 안저 소견으로 진단합니다.

• 시신경유두 영역의 확대와 깔때기 모양 함몰
• 함몰 바닥의 백색 신경아교조직
• 방사상 또는 직선상의 혈관 주행
• 유두 주위 맥락망막 색소 이상

영상 검사

검사	목적
검안경 검사 (직접/간접)	특징적 유두 소견 확인
광각 디지털 안저 카메라	전체상 및 망막박리 범위 파악
초음파 단층 검사	유두 함몰 깊이 및 포도종양 함몰 평가
OCT	황반 구조 및 유두주위 망막의 층별 평가; 함몰과의 관계를 상세히 확인
두부 MRI	경접형골 뇌류 정밀 검사 (모든 예에서 권장) 1)

감별 진단

감별 질환	감별 포인트
시신경 결손	유두 아래의 흰색 함몰(배상 결손). 깔때기 모양 확장이 없고 방사상 혈관 주행도 없음.
유두 주위 포도종	유두 주위 함몰이 있으나 유두 위의 흰색 신경교 조직이 없음.
유두부 PFV	유두 위에 신경교 조직이 있으나 깔때기 모양 함몰을 동반하지 않음.
시신경 형성 부전	유두의 축소(조안 증후군은 확대). 이중 고리 징후. 모체 당뇨병과 관련.
시신경 피트	국소적인 작은 함몰. 깔때기 모양 확장 없음. 황반 분리증과 관련.

Q 조안 증후군과 시신경 결손은 어떻게 다른가?

A

조안 증후군은 유두 부위의 깔때기 모양 확장, 흰색 신경교 조직, 방사상 혈관 주행을 특징으로 합니다. 시신경 결손은 유두 아래의 배상 결손으로, 신경교 조직을 동반하지 않으며 혈관 주행 패턴도 다릅니다. 둘 다 안배열 폐쇄 부전을 배경으로 하지만, 유두 위의 신경교/PFV 증식 유무가 감별의 핵심입니다.

5. 표준 치료법

경과 관찰

망막 박리가 없더라도 정기적인 안저 검사가 필요합니다. 유두 주위에 국한된 망막 박리로 망막하액이 뇌척수액에서 유래했을 가능성이 높은 경우, 먼저 신중한 경과 관찰을 선택하는 경우가 많습니다.

약시 치료

망막박리가 없더라도 6세 이하에서 황반이 확인된 경우 약시 치료를 고려합니다. 건강한 눈을 가림(패칭)하여 약시 훈련을 하는 것이 중심이 됩니다. 황반이 시신경 유두 함몰 내에 말려 들어가 시력이 광각 수준인 경우에는 적응증이 되지 않습니다.

망막박리의 수술 치료

수술 적응증: 유두 주위를 넘어 진행된 망막박리. 유두 함몰 내에 열공이 동반되는 경우가 많습니다.

수술 과정:

1. 유리체 절제술(유리체 젤 제거 및 증식막 처리)
2. 액체-공기 교환 및 안내 망막하액 배액
3. 유두 주위 광응고(망막 재유착 후)
4. 탐포네이드 물질 충전

탐포네이드 선택:

탐포네이드	특징/대상
장기 체류 가스(SF₆ 또는 C₃F₈)	일차 선택. 수술 후 엎드린 자세 필요.
실리콘 오일	소아 예, 난치 예, 엎드린 자세 유지가 어려운 예. 지주막하강으로의 전위 위험에 주의.
부틸시아노아크릴레이트 (망막 접착제)	재발성 또는 난치성 증례에서 열공 부위에 도포하는 방법이 시도되고 있습니다.

예후: 수술에 저항하여 난치성인 경우가 많습니다. 특히 10세 이하 소아에서는 유두주위 함몰 정도가 심하고 사상판 이상이 중증이므로 예후가 불량한 경향이 있습니다. 정복이 되더라도 좋은 시력을 얻기 어렵습니다.

수술 예후에 대해

모닝글로리 증후군에 합병된 망막박리 수술은 정복이 되더라도 좋은 시력을 얻지 못하는 경우가 적지 않습니다. 반대안이 정상인 경우 수술의 이점과 침습의 균형에 대해 주치의와 잘 상담하는 것이 중요합니다. 소아 증례에서는 특히 신중한 판단이 필요합니다.

6. 병태생리학·발병 기전

발생학적 기전

안배열 (태생열) 폐쇄 부전이 모닝글로리 증후군의 공통된 발생 이상 기반입니다. 태생 제4주에 형성된 안배열은 제6~7주에 폐쇄가 완료되지만, 폐쇄 부전이 발생하면 시신경 유두부에 구조 이상을 초래합니다.

모닝글로리 증후군에서는 폐쇄 부전에 더하여 유두부에서의 신경아교조직 또는 PFV의 증식이 겹쳐서 발생하는 것으로 생각됩니다. 시신경 결손 또는 유두주위 포도종 + 유두상의 신경아교/PFV 증식 → 유두주위 망막을 함몰 내로 끌어들이는 발생 과정이 상정됩니다. 많은 증례에서 유두 하방에 설상의 망막맥락막 위축 병변이 관찰되는 점이 안배열 폐쇄 부전의 흔적으로 간주됩니다.

망막박리의 발생 기전 (3가지 가설)

망막하액의 기원에 대해 여러 가설이 병립하고 있습니다.

뇌척수액설: 모닝글로리 증후군에서는 사상판의 구조 이상이 있어 취약한 유두부 조직을 통해 지주막하강에서 뇌척수액이 망막하강으로 침입한다는 가설입니다. 실리콘 오일의 지주막하강 내 유입 위험이 지적되고 있는 점도 이 경로의 존재를 간접적으로 지지합니다.

혈관 누출설: 유두상의 이상 혈관 (백색 조직 내의 혈관)에서의 장액 누출이 망막하액의 공급원이 된다는 가설입니다.

견인 + 열공 병발설: 유리체 견인에 의한 견인성 박리에 유두 함몰 내의 열공이 더해져 열공성 박리로 이행한다는 가설입니다. 진행 증례에서는 유두전 조직 부근에서 열공을 발견하는 경우가 많으며, 실제 임상에서는 열공성 박리의 관여가 중요하다고 생각됩니다.

사상판 이상의 의의

시신경 유두 위의 흰색 조직은 사상판(sieve plate) 위치에 해당하는 부위에 존재하며 정상적인 지지 구조가 결여되어 있습니다. 이러한 사상판 이상은 안압 전달, 뇌척수액 유입로 형성, 실리콘 오일의 유입 등 특유의 병태와 관련이 있는 것으로 생각됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

연구 단계의 소견에 대하여

다음 내용은 현재 연구 단계의 소견이며 표준 진료로 확립되지 않은 것을 포함합니다. 진료상의 판단은 개별 증례와 담당 의사의 전문적 판단에 따릅니다.

경접형골 뇌류와의 연관성

Bhatti는 20세 여성 환자에서 좌안의 모닝글로리 증후군에 경접형골 뇌류가 합병된 증례를 보고했습니다¹⁾. 우안 시력은 20/20, 좌안은 안전 수동이었습니다. 무월경의 병력이 있었고 내분비 이상을 동반했습니다. MRI에서 접형골 골결손을 통한 뇌류가 확인되었으며, 수막뿐만 아니라 시상하부·시교차의 탈출을 동반하는 경우도 있습니다¹⁾. 모닝글로리 증후군을 진단할 때는 기저부 뇌류의 합병을 고려하여 전례에서 두부 MRI 정밀 검사를 시행하는 것이 권장됩니다¹⁾.

향후 연구 과제

OCT를 이용한 시신경 유두 및 황반 구조의 상세 평가(층별 분석)가 진행되면 시력 예후 예측 정확도가 향상될 가능성이 있습니다. 망막박리 발생 기전의 규명(뇌척수액설·혈관 누출설의 검증)도 중요한 과제입니다. 유리체 수술 성적의 다기관 데이터 축적을 통해 수술 적응 기준과 탐포네이드 선택의 표준화가 기대됩니다. 유전학적 배경(원인 유전자 탐색)에 대해서는 현재 불명확한 점이 많아 게놈 연구의 축적이 기다려집니다.

Q 모닝글로리 증후군에서 반드시 두부 MRI가 필요한가요?

A

경접형골 뇌류 및 두개내 이상의 합병이 보고되어 있으며, 전례에서 두부 MRI 정밀 검사가 권장됩니다. 뇌류에는 시상하부나 시교차의 탈출을 동반하는 경우가 있어 내분비 이상(무월경 등)의 선별 검사도 고려할 필요가 있습니다.

8. 참고문헌

1. Bhatti MT. Morning Glory Disc Anomaly Associated Transsphenoidal Encephalocele. Ophthalmology. Images in Ophthalmology.
2. Landsend ECS, Svenøy LE, Ladstein GE. Morning Glory Disc Anomaly in an Infant. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2023;60(1):75. PMID: 35758196.
3. Firouzabadi FD, Soldatelli MD, Rameh V, Heidary G, Vargas SO, Gonzalez E, et al. Morning Glory Disc Anomaly: Expanding the MR Phenotype. AJNR Am J Neuroradiol. 2024;45(8):1070-1075. PMID: 38991766.