Hội chứng Morning Glory

Những điểm chính của bệnh này

• Hội chứng morning glory là một dị tật bẩm sinh của đĩa thị giác được báo cáo bởi Kindler, đặc trưng bởi sự giãn rộng hình phễu của vùng đĩa thị, mô thần kinh đệm trắng và các mạch máu xếp tỏa tròn
• Thường một mắt, tính di truyền không rõ ràng
• Thị lực dao động từ thấy bàn tay cử động đến 1.0, vị trí của hoàng điểm (liên quan đến chỗ lõm) quyết định lớn đến thị lực
• Thường kết hợp với bong võng mạc, tiến triển từ khu trú quanh đĩa thị đến bong toàn bộ dạng bọng nước
• Điều trị bong võng mạc chủ yếu là phẫu thuật dịch kính, nhưng nhiều trường hợp khó trị, đặc biệt ở trẻ dưới 10 tuổi tiên lượng xấu
• Liên quan đến thoát vị não qua xương bướm (transsphenoidal encephalocele), tất cả các trường hợp cần chụp MRI sọ não¹⁾
• Điều trị nhược thị được xem xét khi xác định được hoàng điểm và trẻ ≤6 tuổi

1. Hội chứng morning glory là gì

Hội chứng morning glory (morning glory disc anomaly) là một dị tật bẩm sinh của đĩa thị giác được báo cáo bởi Kindler. Vùng đĩa thị giãn rộng và lõm hình phễu, đáy chỗ lõm được phủ bởi mô trắng (mô thần kinh đệm hoặc di tích của tăng sản thể thủy tinh nguyên phát = PFV). Hình thái của nó giống với hoa morning glory, do đó được đặt tên như vậy.

Các đặc điểm chính của bệnh này như sau:

• Giãn rộng vùng đĩa thị màu xám trắng và lõm hình phễu
• Mô trắng trước đĩa thị ở đáy chỗ lõm (mô thần kinh đệm hoặc PFV)
• Bất thường sắc tố võng mạc-hắc mạc quanh đĩa thị và gờ vòng
• Các mạch máu võng mạc xuất phát từ dưới mô trắng, có nhiều và chạy theo hướng tỏa tròn và thẳng
• Hoàng điểm có thể quan sát được hoặc không do bị kéo vào trong hõm

Dịch tễ học: Thường một mắt, hiếm gặp hai mắt. Tính di truyền không rõ ràng, không có yếu tố nguy cơ đặc hiệu nào được biết. Thị lực dao động từ nhận biết cử động tay đến 1.0. Dữ liệu dịch tễ định lượng về tỷ lệ mắc và tỷ lệ hiện mắc chưa được thiết lập (bệnh hiếm).

Khái niệm bệnh sinh: Do sự kéo của mô trắng, võng mạc quanh gai thị bị gấp vào trong hõm. Người ta cho rằng u nguyên bào thần kinh thị giác hoặc u nhú mạch máu quanh gai thị do đóng không hoàn toàn khe thị giác, cùng với sự tăng sinh mô thần kinh đệm trên gai thị hoặc PFV, đã kéo võng mạc quanh gai thị vào trong hõm.

Q Nguồn gốc tên gọi "hội chứng hoa bìm bìm" là gì?

A

Được đặt tên như vậy vì hình dạng hõm hình phễu ở vùng gai thị và các mạch máu chạy tỏa tròn giống hoa bìm bìm (morning glory). Lần đầu tiên được báo cáo bởi Kindler.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Ảnh đáy mắt của hội chứng hoa bìm bìm. Cho thấy gai thị giãn rộng hình phễu và các mạch máu võng mạc chạy tỏa tròn.

Cennamo G, et al. Congenital Optic Disc Anomalies: Insights from Multimodal Imaging. J Clin Med. 2024. Figure 1. PMCID: PMC10932420. License: CC BY.

Trong ảnh đáy mắt ngoài cùng bên phải, gai thị cho thấy một hõm lớn hình phễu, với mô trắng trung tâm và các mạch máu kéo dài tỏa tròn ra ngoại vi. Đây là dấu hiệu đặc trưng của hình thái gai thị trong hội chứng hoa bìm bìm.

Triệu chứng chủ quan

• Giảm thị lực: Dao động từ nhận biết cử động tay đến 1.0, tùy thuộc vào kích thước hõm, vị trí hoàng điểm (mối quan hệ vị trí với hõm) và mức độ bong võng mạc kèm theo
• Thị lực kém một mắt: Thường có từ khi sinh ra, ở trẻ em thường đến khám vì thị lực kém một mắt
• Lác: Có thể xảy ra lác chức năng trong trường hợp thị lực kém nặng
• Đồng tử trắng: Hiếm khi được phát hiện dưới dạng đồng tử trắng

Dấu hiệu đáy mắt

Hình ảnh gai thị

Đặc trưng bởi sự mở rộng vùng gai thị và lõm hình phễu. Đáy lõm được phủ bởi mô trắng (mô thần kinh đệm hoặc PFV), và có một vòng nổi xung quanh gai thị. Hình thái của gai thị thường không rõ do bị che phủ bởi mô trắng.

Hình ảnh mạch máu

Các mạch máu võng mạc xuất phát từ bên dưới mô trắng. Số lượng nhiều, chạy theo hướng tỏa tròn và thẳng. Do võng mạc quanh gai thị bị lệch vào trong lõm, các mạch máu trông có vẻ nhiều hơn thực tế.

Hình ảnh hắc mạc-võng mạc

Có bất thường sắc tố hắc mạc-võng mạc quanh gai thị. Thường kèm theo teo hắc mạc-võng mạc hình lưỡi ở phía dưới gai thị, gợi ý liên quan đến sự đóng không hoàn toàn của khe thị giác. Lõm dạng u mạch quanh gai thị cũng là đặc điểm.

Hình ảnh hoàng điểm

Có trường hợp quan sát được hoàng điểm và có trường hợp hoàng điểm nằm trong lõm nên không quan sát được. Nếu xác định được hoàng điểm, thị lực thường từ 0,1 trở lên. Nếu không có hoàng điểm, thị lực rất kém.

Đặc điểm bong võng mạc

Trong hội chứng morning glory, thường xảy ra bong võng mạc bắt đầu từ gần gai thị. Nguồn gốc của dịch dưới võng mạc được cho là do các cơ chế sau:

1. Thuyết dịch não tủy: Dịch não tủy từ khoang dưới nhện xâm nhập vào khoang dưới võng mạc qua mô gai thị yếu (bất thường lamina cribrosa).
2. Thuyết rò rỉ mạch máu: Rò rỉ dịch thanh mạc từ các mạch máu bất thường.
3. Thuyết kéo + lỗ rách: Bong do kéo từ dịch kính, kết hợp với lỗ rách trong lõm gai thị, chuyển thành bong do lỗ rách.

Giai đoạn đầu, có thể là bong xuất tiết hoặc bong do kéo và tự hồi phục. Trường hợp tiến triển, thường xuất hiện lỗ rách gần mô trước gai thị. Bong thường khu trú quanh gai thị và không tiến triển, nhưng có thể tiến triển thành bong toàn bộ dạng bọng nước và dẫn đến mù lòa.

Lưu ý về bong võng mạc

Bong võng mạc có thể tự khỏi, nhưng cũng có thể tiến triển thành bong toàn bộ dạng bọng nước và dẫn đến mù lòa. Khám mắt định kỳ là cần thiết để xác nhận không có tiến triển. Nếu lan rộng ra ngoài vùng quanh gai thị, cần xem xét điều trị phẫu thuật.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nền tảng Phôi thai học

Đóng không hoàn toàn khe hở mắt (khe hở phôi thai) là cơ sở bất thường phát triển chung. Khe hở mắt hình thành vào tuần thứ 4 của thai kỳ và hoàn tất đóng vào tuần thứ 6-7. Trong hội chứng morning glory, được cho là do đóng không hoàn toàn kết hợp với tăng sinh mô thần kinh đệm hoặc PFV ở vùng gai thị. Quá trình phát triển được giả định: u nguyên bào thần kinh thị giác hoặc u nhú quanh gai + tăng sinh mô thần kinh đệm/PFV trên gai → kéo võng mạc quanh gai vào trong hõm.

Trong nhiều trường hợp, thấy tổn thương teo hắc võng mạc hình lưỡi bên dưới gai thị, được coi là dấu vết của đóng không hoàn toàn khe hở mắt. Vẫn còn tranh cãi liệu mô trắng ở đáy hõm là mô thần kinh đệm hay PFV, và có thể là hỗn hợp cả hai. Không rõ tính di truyền, và trường hợp gia đình hiếm gặp.

Biến chứng Toàn thân

Được biết có liên quan đến thoát vị não qua xương bướm (transsphenoidal encephalocele), trong đó màng não, giao thoa thị giác và vùng dưới đồi có thể thoát ra qua khuyết xương nền sọ (xương bướm)¹⁾. Bhatti báo cáo một phụ nữ 20 tuổi bị hội chứng morning glory một mắt và thoát vị não qua xương bướm, và trường hợp này có tiền sử vô kinh, gợi ý liên quan đến bất thường nội tiết¹⁾.

Khi được chẩn đoán hội chứng morning glory, tất cả các trường hợp cần chụp MRI sọ não để đánh giá bất thường nội sọ. Thoát vị não có thể kèm theo thoát vị vùng dưới đồi hoặc giao thoa thị giác, do đó cần xem xét đánh giá chức năng nội tiết (trục dưới đồi-tuyến yên)¹⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán Lâm sàng

Chẩn đoán dựa trên hình ảnh đáy mắt đặc trưng.

• Vùng gai thị mở rộng và hõm hình phễu
• Mô thần kinh đệm trắng ở đáy hõm
• Đường đi mạch máu dạng tỏa tròn hoặc thẳng
• Bất thường sắc tố hắc võng mạc quanh gai

Chẩn đoán hình ảnh

Xét nghiệm	Mục đích
Soi đáy mắt (trực tiếp/gián tiếp)	Xác nhận các dấu hiệu đặc trưng của gai thị
Máy ảnh đáy mắt kỹ thuật số góc rộng	Đánh giá tổng thể và phạm vi bong võng mạc
Siêu âm cắt lớp	Đánh giá độ sâu của hõm gai thị và hõm dạng bướu
OCT	Đánh giá cấu trúc hoàng điểm và các lớp võng mạc quanh gai thị. Kiểm tra chi tiết mối quan hệ với hõm
MRI sọ não	Khảo sát thoát vị não qua xương bướm (khuyến cáo cho tất cả các trường hợp) 1)

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cần phân biệt	Điểm phân biệt
U mắt thần kinh thị giác	Lõm trắng dưới gai thị (khuyết dạng chén). Không có giãn hình phễu và không có mạch máu xếp tỏa tròn
U nhú quanh gai thị	Lõm quanh gai thị nhưng thiếu mô thần kinh đệm trắng trên gai thị
PFV gai thị	Có mô thần kinh đệm trên gai thị nhưng không có lõm hình phễu
Giảm sản thần kinh thị giác	Gai thị nhỏ (trong hội chứng morning glory, gai thị to). Dấu hiệu vòng đôi. Liên quan đến tiểu đường mẹ
Hố thần kinh thị giác	Lõm nhỏ khu trú. Không giãn hình phễu. Liên quan đến tách lớp hoàng điểm

Q Hội chứng morning glory khác u mắt thần kinh thị giác như thế nào?

A

Hội chứng morning glory đặc trưng bởi giãn hình phễu vùng gai thị, mô thần kinh đệm trắng và mạch máu xếp tỏa tròn. U mắt thần kinh thị giác là khuyết dạng chén dưới gai thị, không có mô thần kinh đệm và kiểu mạch máu khác. Cả hai đều do đóng không hoàn toàn khe thị giác, nhưng sự có hay không của tăng sinh thần kinh đệm/PFV trên gai thị là điểm mấu chốt trong chẩn đoán phân biệt.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Theo dõi

Ngay cả khi không có bong võng mạc, cần khám đáy mắt định kỳ. Trong trường hợp bong võng mạc khu trú quanh gai thị và dịch dưới võng mạc có khả năng có nguồn gốc từ dịch não tủy, thường chọn theo dõi cẩn thận trước.

Điều trị nhược thị

Nếu không có bong võng mạc và hoàng điểm được xác nhận ở trẻ dưới 6 tuổi, hãy xem xét điều trị nhược thị. Phương pháp chính là tập luyện nhược thị bằng cách che mắt lành (bịt mắt). Nếu hoàng điểm bị kẹt trong hõm và thị lực chỉ ở mức cảm nhận ánh sáng, thì không chỉ định.

Phẫu thuật bong võng mạc

Chỉ định phẫu thuật: Bong võng mạc lan rộng qua đĩa thị giác. Thường kèm theo vết rách trong hõm đĩa thị.

Quy trình phẫu thuật:

1. Cắt dịch kính (loại bỏ gel dịch kính và xử lý màng tăng sinh)
2. Trao đổi dịch-khí và dẫn lưu dịch dưới võng mạc nội nhãn
3. Quang đông quanh đĩa thị (sau khi tái định vị võng mạc)
4. Bơm vật liệu chèn ép

Lựa chọn chất chèn ép:

Chất chèn ép	Đặc điểm/Chỉ định
Khí lưu trú dài (SF₆ hoặc C₃F₈)	Lựa chọn đầu tiên. Yêu cầu tư thế nằm sấp sau phẫu thuật
Dầu silicone	Trẻ em, ca khó, ca khó duy trì tư thế nằm sấp. Chú ý nguy cơ lạc vào khoang dưới nhện
Butyl cyanoacrylate (keo võng mạc)	Ở các trường hợp tái phát và khó trị, đã được thử nghiệm bôi lên vị trí lỗ rách

Tiên lượng: Thường kháng phẫu thuật và khó điều trị. Đặc biệt ở trẻ em dưới 10 tuổi, mức độ lõm quanh gai thị rõ rệt và bất thường lamina cribrosa nặng, nên tiên lượng có xu hướng xấu. Ngay cả khi đạt được sự tái áp, khó có được thị lực tốt.

Về tiên lượng phẫu thuật

Trong phẫu thuật bong võng mạc kèm hội chứng morning glory, ngay cả khi tái áp thành công, thường không đạt được thị lực tốt. Nếu mắt kia bình thường, cần thảo luận kỹ về cân bằng lợi ích và nguy cơ của phẫu thuật với bác sĩ điều trị. Ở trẻ em, cần quyết định đặc biệt thận trọng.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh

Cơ chế phôi thai học

Sự đóng không hoàn toàn của khe hở mắt (khe phôi) là nền tảng bất thường phát triển chung của hội chứng morning glory. Khe hở mắt hình thành vào tuần thứ 4 của thai kỳ và đóng hoàn toàn vào tuần thứ 6-7; nếu đóng không hoàn toàn sẽ gây ra bất thường cấu trúc ở gai thị.

Trong hội chứng morning glory, ngoài đóng không hoàn toàn, được cho là có sự tăng sinh mô thần kinh đệm hoặc PFV ở gai thị. Quá trình phát triển được giả định: u nguyên bào thần kinh thị giác hoặc u sao quanh gai + tăng sinh thần kinh đệm/PFV trên gai → kéo võng mạc quanh gai vào trong hõm. Sự hiện diện của tổn thương teo hắc võng mạc hình lưỡi dưới gai thị ở nhiều trường hợp được coi là dấu vết của đóng không hoàn toàn khe hở mắt.

Cơ chế phát sinh bong võng mạc (3 giả thuyết)

Nhiều giả thuyết song song về nguồn gốc dịch dưới võng mạc.

Giả thuyết dịch não tủy: Trong hội chứng morning glory có bất thường cấu trúc lamina cribrosa, và dịch não tủy từ khoang dưới nhện xâm nhập vào khoang dưới võng mạc qua mô gai thị yếu. Nguy cơ dầu silicone lạc vào khoang dưới nhện cũng gián tiếp ủng hộ sự tồn tại của đường này.

Giả thuyết rò rỉ mạch máu: Rò rỉ dịch huyết thanh từ các mạch máu bất thường trên gai thị (mạch trong mô trắng) là nguồn cung cấp dịch dưới võng mạc.

Giả thuyết kéo + lỗ rách đồng thời: Bong võng mạc do kéo dịch kính kết hợp với lỗ rách trong hõm gai thị, chuyển thành bong võng mạc do rách. Ở các trường hợp tiến triển, thường tìm thấy lỗ rách gần mô trước gai, và trong thực hành lâm sàng, vai trò của bong võng mạc do rách được coi là quan trọng.

Ý nghĩa của bất thường lamina cribrosa

Mô trắng trên gai thị nằm ở vị trí tương ứng với lamina cribrosa và thiếu cấu trúc nâng đỡ bình thường. Sự bất thường của lamina cribrosa này được cho là có liên quan đến các cơ chế bệnh lý đặc trưng như truyền áp lực dịch não tủy, hình thành đường vào dịch não tủy và di chuyển dầu silicone.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Về những phát hiện trong giai đoạn nghiên cứu

Nội dung sau đây là những phát hiện hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu và có thể chưa được thiết lập như thực hành lâm sàng tiêu chuẩn. Quyết định lâm sàng dựa trên từng trường hợp cụ thể và đánh giá chuyên môn của bác sĩ điều trị.

Mối liên quan với thoát vị não qua xương bướm

Bhatti đã báo cáo một trường hợp phụ nữ 20 tuổi mắc hội chứng morning glory mắt trái kèm thoát vị não qua xương bướm ¹⁾. Thị lực mắt phải 20/20, mắt trái chỉ còn phân biệt cử động tay. Bệnh nhân có tiền sử vô kinh và các bất thường nội tiết. MRI xác nhận thoát vị não qua khuyết xương bướm, có thể liên quan không chỉ màng não mà còn thoát vị vùng dưới đồi và giao thoa thị giác ¹⁾. Khi chẩn đoán hội chứng morning glory, nên xem xét khả năng có thoát vị não nền và thực hiện MRI sọ não cho tất cả các trường hợp ¹⁾.

Các chủ đề nghiên cứu trong tương lai

Nếu việc đánh giá chi tiết cấu trúc gai thị và hoàng điểm (phân tích từng lớp) bằng OCT tiến triển, độ chính xác của dự đoán tiên lượng thị lực có thể được cải thiện. Làm sáng tỏ cơ chế bong võng mạc (kiểm chứng giả thuyết dịch não tủy và giả thuyết rò rỉ mạch máu) cũng là một chủ đề quan trọng. Việc thu thập dữ liệu đa trung tâm về kết quả phẫu thuật dịch kính được kỳ vọng sẽ chuẩn hóa các tiêu chí phẫu thuật và lựa chọn chất chèn ép. Về nền tảng di truyền (tìm kiếm gen gây bệnh), hiện còn nhiều điều chưa biết, và sự tích lũy nghiên cứu hệ gen đang được chờ đợi.

Q Có nhất thiết phải chụp MRI sọ não trong hội chứng morning glory không?

A

Đã có báo cáo về sự kết hợp với thoát vị não qua xương bướm và các bất thường nội sọ, do đó chụp MRI sọ não được khuyến cáo cho tất cả các trường hợp. Thoát vị não có thể bao gồm thoát vị vùng dưới đồi và giao thoa thị giác, và cần xem xét tầm soát các bất thường nội tiết (như vô kinh).

8. Tài liệu tham khảo

1. Bhatti MT. Morning Glory Disc Anomaly Associated Transsphenoidal Encephalocele. Ophthalmology. Images in Ophthalmology.
2. Landsend ECS, Svenøy LE, Ladstein GE. Morning Glory Disc Anomaly in an Infant. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2023;60(1):75. PMID: 35758196.
3. Firouzabadi FD, Soldatelli MD, Rameh V, Heidary G, Vargas SO, Gonzalez E, et al. Morning Glory Disc Anomaly: Expanding the MR Phenotype. AJNR Am J Neuroradiol. 2024;45(8):1070-1075. PMID: 38991766.