Tầm soát thị lực trẻ em là hệ thống kiểm tra nhằm phát hiện sớm trẻ em bị nhược thị (amblyopia), lác (strabismus), tật khúc xạ đáng kể (refractive error) và các bất thường mắt khác.
Nhược thị là rối loạn thị lực do đầu vào thị giác bất thường trong giai đoạn phát triển thị giác, và được phân loại thành 4 loại sau 1).
Tỷ lệ mắc nhược thị ở Nhật Bản được ước tính là 0,58% dựa trên phân tích tổng hợp từ kết quả khám sức khỏe trẻ 3 tuổi. Ở nước ngoài, tỷ lệ này dao động từ 0,14% đến 4,8%, và dữ liệu dịch tễ học tại Mỹ cho thấy 1,5% ở người Mỹ gốc Phi và 2,6% ở người gốc Tây Ban Nha.
Nhược thị có thể phục hồi nếu được điều trị thích hợp ở tuổi ấu thơ, nhưng nếu không được điều trị, có thể dẫn đến giảm thị lực vĩnh viễn ở một hoặc cả hai mắt, trở thành nguyên nhân chính gây suy giảm thị lực ở người trưởng thành dưới 40 tuổi. Ngay cả khi không bị nhược thị, tật khúc xạ chưa được chỉnh kính có thể ảnh hưởng tiêu cực đến việc học tập và kết quả học tập ở trường.
Tại Nhật Bản, khám sức khỏe trẻ 3 tuổi là cơ hội sàng lọc quan trọng nhất.
Ngay cả khi bỏ lỡ khám sức khỏe 3 tuổi, các vấn đề vẫn có thể được phát hiện qua khám mắt hàng năm tại nhà trẻ, mẫu giáo, khám khi nhập học và khám mắt hàng năm ở trường tiểu học. Tuy nhiên, theo khảo sát của Hiệp hội Nhãn khoa Nhật Bản, khoảng 25% trẻ em cần đánh giá thêm đã không đến khám bác sĩ nhãn khoa.
Tại Mỹ, Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ (USPSTF) khuyến nghị ít nhất một lần sàng lọc nhược thị cho trẻ từ 3–5 tuổi. Hội Nhãn khoa Nhi và Lác Hoa Kỳ (AAPOS) khuyến nghị sàng lọc liên tục mỗi 1–2 năm sau 5 tuổi.
Tại Nhật Bản, khám chính là ở tuổi lên 3, nhưng với các thiết bị như máy đo khúc xạ video hồng ngoại, có thể sàng lọc từ 6 tháng tuổi. USPSTF khuyến nghị sàng lọc ở độ tuổi 3–5, và AAPOS khuyến nghị tiếp tục mỗi 1–2 năm sau 5 tuổi.
Nhược thị và lác thường không có triệu chứng chủ quan, và bản thân người bệnh thường không nhận ra. Các mục sau đây có trong bảng câu hỏi khám sức khỏe trẻ 3 tuổi là manh mối để phát hiện sớm tại nhà.
Khi trẻ đang tập trung chơi với đồ chơi, nhẹ nhàng che từng mắt bằng tay và quan sát sự khác biệt về phản ứng giữa hai mắt. Nếu có bên nào trẻ cực kỳ khó chịu, có thể có nhược thị. Cũng chú ý đến tư thế đầu bất thường khi xem TV, nheo một mắt hoặc đến rất gần đồ vật.
Các yếu tố sau đây được biết là làm tăng nguy cơ nhược thị:
Nhược thị do tật khúc xạ
Nguyên nhân: Tật khúc xạ nặng tương tự ở cả hai mắt
Cơ chế: Suy giảm phát triển thị lực do hình ảnh không rõ trên võng mạc hố trung tâm. Bao gồm viễn thị, cận thị và loạn thị.
Đặc điểm: Cải thiện tương đối tốt với điều chỉnh kính.
Nhược thị do chênh lệch khúc xạ
Nguyên nhân: Chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt
Tần suất: Phổ biến nhất trong các loại nhược thị.
Đặc điểm: Ở viễn thị, có thể xảy ra ngay cả khi chênh lệch 1D. Mắt gần với chính thị hơn trở thành mắt ưu thế.
Nhược thị do lác
Nguyên nhân: Ức chế mắt không cố định do lệch vị trí mắt
Cơ chế: Sự cạnh tranh đầu vào không dung hợp từ cả hai mắt dẫn đến ưu thế của mắt cố định1).
Đặc điểm: Kiểm tra cố định rất quan trọng để chẩn đoán.
Nhược thị do thiếu hụt hình ảnh
Nguyên nhân: Đục thủy tinh thể bẩm sinh, sụp mí nặng, đục giác mạc, v.v.
Cơ chế: Tắc trục thị giác dẫn đến hình ảnh võng mạc bị suy giảm1).
Đặc điểm: Hiếm gặp nhất nhưng nặng nhất, và kháng trị liệu mạnh.
Ở trẻ em thuộc nhóm thiểu số hoặc thu nhập thấp, tỷ lệ khiếm thị không được chẩn đoán cao hơn đáng kể. Ước tính 7-20% trẻ em trong độ tuổi đi học có khuyết tật thị giác, nhưng tỷ lệ trẻ không được chẩn đoán hoặc điều trị cao hơn ở những trẻ có hoàn cảnh kinh tế xã hội khó khăn. Tỷ lệ tầm soát thị lực đã giảm từ năm 2016 và xu hướng này tiếp tục sau đại dịch.
Kiểm tra thị lực ở trẻ em cần lựa chọn phương pháp phù hợp với độ tuổi và sự phát triển.
| Độ tuổi | Phương pháp xét nghiệm được khuyến nghị |
|---|---|
| Dưới 2 tuổi | Phản xạ chớp mắt, cố định và theo dõi, phản xạ ghê tởm, OKN, phương pháp PL |
| 2 tuổi | Thẻ chấm Morimori, biểu đồ hình ảnh |
| 3–6 tuổi | Một chữ cái, vòng Landolt |
| 6 tuổi trở lên | Chữ cái dày đặc, vòng Landolt |
Đây là phương pháp xét nghiệm yêu cầu phản hồi từ trẻ, hiệu quả nhất đối với trẻ từ 5 tuổi trở lên có khả năng ngôn ngữ.
Phương pháp che bằng tay không được khuyến cáo vì trẻ thường nhìn qua kẽ ngón tay. Sử dụng miếng dán mắt hoặc tấm che không trong suốt. Kính che mắt trẻ em (nhựa không trong suốt cho một mắt) cũng hữu ích.
Hầu như không cần phản hồi từ trẻ và có thể áp dụng cho trẻ nhỏ tuổi hơn.
Đây là xét nghiệm cơ bản nhất, không cần sự hợp tác của bệnh nhân và có thể thực hiện từ giai đoạn sơ sinh. Chiếu ánh sáng vào đồng tử bằng kính soi võng mạc hoặc kính soi đáy mắt trực tiếp, quan sát màu sắc, độ sáng và tính đối xứng của phản xạ. Dễ đánh giá hơn khi thực hiện trong phòng tối, nhưng cũng có thể thực hiện trong phòng bán tối hoặc sáng. Bất thường phản xạ đỏ có thể là dấu hiệu sớm của đục thủy tinh thể bẩm sinh hoặc u nguyên bào võng mạc, cần được chuyển tuyến sớm.
Được sử dụng trên mắt không giãn đồng tử, cung cấp ước tính tật khúc xạ ở trẻ em. Có thể thực hiện ở trẻ chưa biết nói và nhanh hơn nhiều so với kiểm tra thị lực. Các thiết bị chính bao gồm máy đo khúc xạ tự động hai mắt Grand Seiko, Retinomax và SureSight. Tuy nhiên, hầu hết chỉ kiểm tra một mắt, do đó không dùng để sàng lọc lác.
Do trẻ em có khả năng điều tiết mạnh, nếu nghi ngờ bất thường khi sàng lọc, cần thiết phải khám khúc xạ với thuốc liệt điều tiết. Thuốc liệt điều tiết bao gồm thuốc nhỏ mắt atropin 1% và cyclopentolat 1%. Trong trường hợp lác trong hoặc nhược thị, nên khám ít nhất một lần với thuốc nhỏ mắt atropin.
Chụp ảnh phản xạ giác mạc từ đồng tử để phát hiện lác, tật khúc xạ và chênh lệch khúc xạ. Vì kiểm tra cả hai mắt cùng lúc, khác với sàng lọc khúc xạ tự động, phương pháp này cho phép sàng lọc trực tiếp lác rõ. Các bất thường giải phẫu như đục thủy tinh thể, u nhãn cầu và sụp mi cũng có thể được phát hiện qua thay đổi phản xạ đỏ.
Các thiết bị chính bao gồm iScreen, MTI, plusoptiX, Spot và Visiscreen. MTI, iScreen và Visiscreen sử dụng đèn flash ánh sáng khả kiến, trong khi plusoptiX và Spot sử dụng tia hồng ngoại.
Trong những năm gần đây, máy đo khúc xạ video hồng ngoại hai mắt mở đã được phát triển, một số có thể sử dụng từ 6 tháng tuổi. Chúng đang được sử dụng nhiều trong nhi khoa, và tuổi phát hiện nhược thị có xu hướng giảm.
Ghi lại sóng não phát sinh khi nhìn các kích thích dạng chớp hoặc dạng mẫu (bàn cờ hoặc mạng lưới) để ước tính thị lực. Phản ánh chức năng của đường thị giác từ võng mạc đến vỏ não thị giác vùng chẩm. Thị lực VEP có xu hướng cao hơn thị lực đo bằng phương pháp PL hoặc OKN, vì VEP đánh giá trực tiếp phản ứng của vỏ não chẩm. Xét nghiệm yêu cầu trẻ ở trạng thái bình tĩnh, nên thực hiện tại cơ sở quen với xét nghiệm.
Ở khám sơ cấp, kiểm tra thị lực được thực hiện tại nhà bằng thị lực ký 0,5 và điền bảng câu hỏi. Khám thứ cấp được thực hiện tại trung tâm y tế công cộng, nơi tất cả trẻ được khám khúc xạ, và nếu cần, kiểm tra thị lực lại, sau đó được bác sĩ nhi khoa khám. Nếu nghi ngờ nhược thị hoặc bệnh mắt dựa trên “bất thường khúc xạ/không thể khám”, “thị lực kém” hoặc “có dấu hiệu trong bảng câu hỏi”, trẻ được chuyển đến cơ sở nhãn khoa để khám chuyên sâu (bao gồm khám khúc xạ dưới liệt điều tiết như một phần của khám nhãn khoa nhi hoàn chỉnh).
| Tuổi | Thị lực |
|---|---|
| 3 tháng | 0,05 |
| 1 tuổi | 0,1–0,2 |
| 2 tuổi | 0,3–0,5 |
| 3 tuổi | 0,5–0,8 |
| 6 tuổi | 1,0 |
Thị lực khác nhau tùy theo phương pháp kiểm tra và có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân, vì vậy các giá trị này chỉ mang tính tham khảo.
Hầu hết các máy đo khúc xạ tự động là thiết bị kiểm tra một mắt và chuyên ước tính tật khúc xạ. Mặt khác, máy chụp ảnh khúc xạ kiểm tra cả hai mắt cùng một lúc, do đó ngoài tật khúc xạ, còn có thể sàng lọc trực tiếp lác mắt rõ ràng. Sự khác biệt còn nằm ở khả năng phát hiện các bất thường giải phẫu như đục thủy tinh thể và u nhãn cầu (coloboma).
Tầm soát thị lực trẻ em là một hệ thống kiểm tra, không có “điều trị” nào cho bản thân việc tầm soát. Ở đây chúng tôi trình bày tổng quan về điều trị các bệnh chính được phát hiện qua tầm soát.
Đây là nền tảng điều trị nhược thị và lác. Tại Nhật Bản, kính điều trị cho lác trong và nhược thị được bảo hiểm chi trả đến 8 tuổi. Khám khúc xạ phải được thực hiện với liệt điều tiết. Giá trị khúc xạ ở trẻ em thay đổi đáng kể, đặc biệt ở giai đoạn sơ sinh, và cần xác nhận bằng thuốc liệt điều tiết trong quá trình theo dõi.
Đây là phương pháp trung tâm điều trị nhược thị. Mắt lành được bịt bằng miếng che mắt để khuyến khích sử dụng mắt nhược thị tích cực, thúc đẩy phát triển thị lực. Do nguy cơ nhược thị do bịt (rối loạn phát triển thị lực ở mắt lành), việc đánh giá thị lực định kỳ là cần thiết.
Độ nhạy cảm thị giác cao nhất từ 1 đến 18 tháng tuổi, sau đó giảm dần nhưng vẫn còn đáng kể cho đến khoảng 8 tuổi. Nhìn chung, các yếu tố nguy cơ nhược thị được xác định càng sớm và điều trị bắt đầu càng sớm thì khả năng phát triển thị lực bình thường càng cao.
Tuy nhiên, đã có báo cáo về các trường hợp cải thiện thị lực sau khi bắt đầu điều trị sau 12 tuổi, và các trường hợp người lớn có thị lực mắt nhược thị cải thiện do tổn thương mắt kia, khiến việc xác định giai đoạn quan trọng rõ ràng trở nên khó khăn.
Để ngăn ngừa nhược thị do thiếu hụt hình ảnh, cần phục hồi kích thích ánh sáng bằng phẫu thuật trong vòng 6-8 tuần sau sinh đối với trường hợp một mắt, và trong vòng 10-12 tuần đối với trường hợp hai mắt.
Độ nhạy cảm thị giác được cho là vẫn còn đáng kể cho đến khoảng 8 tuổi, nhưng giảm dần theo tuổi. Đã có báo cáo cải thiện thị lực sau 12 tuổi, và chưa xác định được độ tuổi tối đa tuyệt đối. Điều trị sớm được chứng minh là hiệu quả hơn.
Thị lực của con người phát triển thông qua trải nghiệm thị giác ngay sau khi sinh.
Quá trình phát triển thị lực bình thường ở trẻ em được trình bày dưới đây.
| Tuổi/Tháng | Chỉ số phát triển thị giác |
|---|---|
| 1 tháng sau sinh | Xuất hiện theo dõi thị giác |
| 2 tháng sau sinh | Cố định hai mắt, theo dõi thị giác qua đường giữa |
| 3 tháng sau sinh | Hoàn thiện khả năng nhìn theo mọi hướng. Được xác nhận tại khám 3 tháng |
| 1 tuổi | Thị lực 0,1-0,2 |
| 2 tuổi | Thị lực 0,3-0,5 |
| 3 tuổi | Thị lực 0,5-0,8 (có thể đạt 1,0) |
| 6-8 tuổi | Phát triển thị lực gần như hoàn thiện |
Nếu xảy ra sự che chắn kích thích thị giác trong giai đoạn phát triển thị giác, thì càng sớm, thời gian càng dài và mức độ che chắn càng mạnh thì sẽ gây suy giảm thị lực không hồi phục. Trong các thí nghiệm trên động vật, người ta biết rằng sự che chắn không chỉ ảnh hưởng đến chức năng mà còn kèm theo thoái hóa và teo cơ quan từ võng mạc đến dải thị giác.
Theo thuyết của Awaya, độ nhạy cảm thị giác của con người thấp ngay sau sinh, trở nên rất cao từ 1 tháng đến 18 tháng, sau đó giảm dần nhưng vẫn còn độ nhạy đáng kể cho đến khoảng 8 tuổi.
Nhược thị là rối loạn chức năng của hệ thần kinh trung ương do xử lý thông tin thị giác bất thường, không chỉ kèm theo giảm thị lực mà còn rối loạn độ nhạy tương phản và điều tiết. Có thể quan sát thấy rối loạn chức năng tinh tế ở mắt lành 1).
Máy quét thị lực trẻ em blinq™ do Rebion phát triển là công nghệ tầm soát mới sử dụng quét laser phân cực để kiểm tra sợi thần kinh võng mạc và phát hiện lác góc nhỏ cũng như độ lệch nhỏ của điểm vàng. Được giữ cách mắt trẻ khoảng 35 cm, quét đồng thời cả hai võng mạc trong 2,5 giây.
Trong nghiên cứu sử dụng mô hình đầu tiên Pediatric Vision Scanner, độ nhạy 100% (KTC 95%, 54%-100%) và độ đặc hiệu 85% (KTC 95%, 80%-89%) đã được báo cáo, với thời gian đo trung bình là 28 giây. Mô hình mới nhất blinq™ đã được FDA chấp thuận và nhận tài trợ từ Viện Mắt Quốc gia (NEI). Trong một nghiên cứu cắt ngang tiến cứu trên 200 người từ 1-20 tuổi, cho thấy độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 91% trong việc phát hiện nhược thị/lác cần được giới thiệu.
Một hệ thống học sâu dựa trên điện thoại thông minh đã được chứng minh có thể xác định suy giảm thị lực ở trẻ em do nhiều nguyên nhân bao gồm chênh lệch khúc xạ, lác, đục thủy tinh thể và dị tật bẩm sinh. Trong tương lai, nó có thể cải thiện đáng kể hiệu quả và phạm vi tầm soát.
Thiết bị sweep VEP do Diopsys cung cấp sử dụng sweep VEP để ước tính thị lực hoặc chênh lệch thị lực giữa hai mắt, và tự động đưa ra quyết định đạt/giới thiệu.
