Khám sức khỏe trẻ 3 tuổi là một cuộc kiểm tra sức khỏe cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ do chính quyền địa phương thực hiện theo Luật Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em, bao gồm sàng lọc thị lực. Mục đích chính là phát hiện sớm nhược thị, lác và các tật khúc xạ đáng kể.
Có ba cơ hội chính để sàng lọc chức năng thị giác ở trẻ em.
Luật An toàn Trường học đã được sửa đổi và thực thi vào năm 2009 (Heisei 21) từ Luật Y tế Trường học cũ, và phạm vi y tế trường học đã được mở rộng.
Nhược thị (amblyopia) là rối loạn thị lực do đầu vào thị giác bất thường trong giai đoạn phát triển thị giác, và được phân loại thành 4 loại sau 1).
Tỷ lệ mắc nhược thị ở Nhật Bản được ước tính là 0,58% từ phân tích tổng hợp của chương trình khám sàng lọc trẻ 3 tuổi. Ở nước ngoài, dao động từ 0,14% đến 4,8%, và tại Mỹ, có dữ liệu dịch tễ học là 1,5% ở người Mỹ gốc Phi và 2,6% ở người gốc Tây Ban Nha.
Nhược thị có thể phục hồi nếu được điều trị thích hợp ở giai đoạn đầu thời thơ ấu, nhưng nếu không được điều trị, thị lực có thể giảm vĩnh viễn. Ngay cả khi không bị nhược thị, tật khúc xạ chưa được điều chỉnh có thể ảnh hưởng xấu đến việc học tập và kết quả học tập ở trường.
Ngay cả khi bỏ lỡ khám sàng lọc 3 tuổi, các cuộc kiểm tra mắt hàng năm tại nhà trẻ/mẫu giáo, khám sàng lọc trước khi nhập học và kiểm tra mắt hàng năm ở trường tiểu học có thể là cơ hội để phát hiện. Theo khảo sát của Hiệp hội Nhãn khoa Nhật Bản, khoảng 25% trẻ em cần khám thêm đã không đến gặp bác sĩ nhãn khoa 2).
Khám sàng lọc 3 tuổi là cơ hội sàng lọc quan trọng nhất. Với máy chụp ảnh khúc xạ hoặc máy đo khúc xạ video hồng ngoại, có thể kiểm tra từ 6 tháng tuổi. Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ (USPSTF) khuyến nghị sàng lọc ở độ tuổi 3-5 3). Nếu bỏ lỡ khám sàng lọc 3 tuổi, vẫn có cơ hội phát hiện qua khám sàng lọc trước khi nhập học hoặc kiểm tra hàng năm ở trường tiểu học.
Nhược thị và lác thường không có triệu chứng chủ quan, và bản thân người bệnh thường không nhận ra. Các mục sau đây trong bảng câu hỏi khám sức khỏe trẻ 3 tuổi là manh mối để phát hiện sớm tại nhà.
Khi trẻ đang chơi tập trung với đồ chơi, nhẹ nhàng dùng tay che từng mắt và quan sát sự khác biệt về phản ứng giữa hai mắt. Nếu có bên nào trẻ cực kỳ khó chịu, có thể có nhược thị ở một mắt. Cũng chú ý đến tư thế đầu bất thường khi xem TV, nheo một mắt hoặc hành động đến rất gần đồ vật.
Các yếu tố sau đây được biết là làm tăng nguy cơ mắc nhược thị:
Nhược thị do khúc xạ
Cơ chế: Xảy ra do viễn thị nặng tương tự ở cả hai mắt, khiến không thể tạo hình ảnh rõ ngay cả khi sử dụng cơ chế điều tiết.
Đặc điểm: Hai mắt. Nguyên nhân chính là viễn thị cao (+5D trở lên) và loạn thị cao. Thường bị phát hiện muộn vì không kèm lác.
Nhược thị do lệch khúc xạ
Cơ chế: Xảy ra do sự khác biệt về khúc xạ giữa hai mắt, khiến hình ảnh võng mạc ở một mắt luôn không rõ nét.
Đặc điểm: Loại nhược thị phổ biến nhất. Có thể xảy ra với chênh lệch viễn thị 1D giữa hai mắt. Khó phát hiện bằng mắt thường, vì vậy sàng lọc rất quan trọng.
Nhược thị do lác
Cơ chế: Xảy ra trong lác mắt khi một mắt luôn là mắt cố định, gây ức chế liên tục mắt không cố định.
Đặc điểm: Một bên. Dễ phát hiện do lác rõ ràng, nhưng có thể bị bỏ sót trong trường hợp nhẹ1).
Nhược thị do thiếu hụt hình ảnh
Cơ chế: Xảy ra do tắc trục thị giác bởi đục thủy tinh thể bẩm sinh, sụp mi nặng hoặc đục giác mạc, ngăn cản kích thích thị giác lên điểm vàng.
Đặc điểm: Hiếm gặp nhất nhưng nặng nhất. Tiến triển nhanh sau khi hình thành, do đó phẫu thuật sớm là cần thiết1).
Khi giảm thị lực được phát hiện trong khám sàng lọc học đường, nguyên nhân phổ biến nhất là tật khúc xạ, nhưng nhược thị và rối loạn thị giác tâm lý cũng cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt. Bác sĩ trường học cần chú ý xem trẻ đã được khám chuyên khoa chưa.
Rối loạn thị giác tâm lý: Suy giảm thị lực tạm thời do căng thẳng tâm lý. Thị lực thường giảm ở mức trung bình, không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, nhưng bệnh nhân phàn nàn “không nhìn thấy bảng” hoặc “không đọc được sách giáo khoa”. Đặc trưng bởi thị trường xoắn ốc hoặc hình ống trên thị trường động Goldmann. Hợp tác giữa nhà trường và gia đình là chìa khóa điều trị.
Cần lựa chọn phương pháp kiểm tra thị lực cho trẻ em phù hợp với độ tuổi và sự phát triển.
| Độ tuổi | Phương pháp kiểm tra được khuyến nghị |
|---|---|
| Dưới 2 tuổi | Phản xạ chớp mắt, nhìn cố định và theo dõi, phản xạ ghét, OKN, phương pháp PL |
| 2 tuổi | Thẻ chấm Morimori, biểu tượng hình ảnh |
| 3–6 tuổi | Thị lực một chữ, Vòng Landolt |
| 6 tuổi trở lên | Thị lực chữ dày, Vòng Landolt |
Thị lực của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thay đổi do ảnh hưởng của sự phát triển, sợ người lạ, sợ nơi lạ, tình trạng sức khỏe và tâm trạng trong ngày. Cần lưu ý rằng kết quả có thể khác nhau tùy theo phương pháp kiểm tra.
Phương pháp che bằng tay không được khuyến cáo vì trẻ thường nhìn qua kẽ ngón tay. Sử dụng miếng che mắt dán hoặc tấm chắn mờ đục.
Là xét nghiệm cơ bản nhất, không cần sự hợp tác của bệnh nhân và có thể thực hiện từ giai đoạn sơ sinh. Chiếu ánh sáng vào đồng tử bằng máy soi bóng đồng tử hoặc kính soi đáy mắt trực tiếp, quan sát màu sắc, độ sáng và tính đối xứng của phản xạ. Bất thường phản xạ đỏ là dấu hiệu cần chuyển tuyến sớm cho các bệnh như đục thủy tinh thể bẩm sinh hoặc u nguyên bào võng mạc 1).
Được sử dụng mà không cần làm giãn đồng tử, đưa ra ước tính tật khúc xạ. Các thiết bị chính bao gồm Grand Seiko binocular autorefractor, Retinomax và SureSight. Hầu hết là kiểm tra một mắt, do đó không dùng để sàng lọc lác.
Chụp ảnh phản xạ giác mạc từ đồng tử để phát hiện lác, tật khúc xạ và chênh lệch khúc xạ. Vì được thực hiện đồng thời hai mắt, có thể sàng lọc trực tiếp lác rõ. Cũng có thể phát hiện đục thủy tinh thể, u mắt, và sụp mi 4).
Các thiết bị chính và đặc điểm:
| Thiết bị | Phương pháp | Đặc điểm |
|---|---|---|
| iScreen | Đèn flash ánh sáng khả kiến | Hỗ trợ phân tích từ xa bởi chuyên gia |
| plusoptiX | Video hồng ngoại | Tính toán giá trị khúc xạ tự động. Có thể thay đổi tiêu chí giới thiệu |
| Spot Vision Screener | Video hồng ngoại | Tích hợp chức năng theo dõi mắt. Hoàn thành đo trong vài giây |
| GoCheck KIDS | Ứng dụng iPhone | Chi phí thấp, tương thích với hồ sơ y tế điện tử |
Đây là khám chi tiết bắt buộc đối với các trường hợp nghi ngờ bất thường khi sàng lọc.
Ghi điện não đồ bằng kích thích chớp sáng hoặc hình mẫu để ước tính thị lực. Thị lực VEP có xu hướng cao hơn so với thị lực đo bằng phương pháp PL hoặc OKN.
| Tuổi | Chỉ số thị lực bình thường |
|---|---|
| 3 tháng | Khoảng 0,05 |
| 1 tuổi | 0,1–0,2 |
| 2 tuổi | 0,3–0,5 |
| 3 tuổi | 0,5–0,8 |
| 6 tuổi | 1,0 |
Thị lực của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ phát triển nhanh chóng từ khi sinh đến 3 tuổi và gần như hoàn thiện vào khoảng 6–8 tuổi. Các giá trị này chỉ là ước lượng, và có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân.
| Hạng mục khám | Nội dung |
|---|---|
| Kiểm tra thị lực | Đo thị lực không điều chỉnh của từng mắt riêng biệt bằng bảng thị lực theo tiêu chuẩn quốc tế. Đối với người đeo kính, cũng đo thị lực đã điều chỉnh. |
| Bệnh/bất thường về mắt | Bệnh mắt truyền nhiễm, bất thường phần ngoài mắt, bất thường vị trí mắt, v.v. |
| Hạng mục khám | Nội dung |
|---|---|
| Kiểm tra thị lực | Đo thị lực không điều chỉnh của từng mắt. Đánh giá theo 4 mức: A (1.0 trở lên) đến D (dưới 0.3). |
| Bệnh/bất thường về mắt | Bệnh mắt truyền nhiễm, các bệnh phần ngoài mắt khác, kiểm tra vị trí và chuyển động mắt, v.v. |
| Kiểm tra thị giác màu sắc | Không bắt buộc, nhưng có thể thực hiện với sự đồng ý của học sinh và phụ huynh (đã loại khỏi hạng mục bắt buộc vào năm 2002). |
Auto Refractor hầu hết là kiểm tra một mắt và chuyên về ước tính tật khúc xạ. Trong khi đó, Photo Screener kiểm tra cả hai mắt cùng lúc, do đó ngoài tật khúc xạ còn có thể sàng lọc trực tiếp lác mắt rõ. Điểm khác biệt là nó có thể phát hiện các bất thường giải phẫu như đục thủy tinh thể hoặc u nhãn cầu 4).
Kết luận “cần khám chi tiết” trong sàng lọc không phải là chẩn đoán xác định. Điều quan trọng là nhanh chóng đến khám bác sĩ nhãn khoa nhi và thực hiện kiểm tra chi tiết bao gồm đo khúc xạ dưới liệt điều tiết. Có báo cáo rằng khoảng 25% trẻ cần khám chi tiết không đi khám mắt, và việc không đi khám đồng nghĩa với mất cơ hội điều trị nhược thị 2).
Khám sức khỏe trẻ 3 tuổi và sàng lọc thị giác là hệ thống kiểm tra, bản thân sàng lọc không có “điều trị”. Ở đây chúng tôi trình bày tổng quan về điều trị các bệnh chính được phát hiện qua sàng lọc.
Kính điều trị cho lác trong và nhược thị được trợ cấp cho trẻ dưới 9 tuổi, với mức trợ cấp 70% giá mua, tối đa 36.700 yên × 104,8/100 cho kính (loại gọng). Điều kiện thay mới: dưới 5 tuổi, khoảng cách tối thiểu 1 năm; từ 5 tuổi trở lên, khoảng cách tối thiểu 2 năm. Khám khúc xạ phải luôn được thực hiện dưới liệt điều tiết.
Đây là phương pháp trung tâm điều trị nhược thị. Mắt lành được bịt bằng miếng che để khuyến khích sử dụng tích cực mắt nhược thị, thúc đẩy phát triển thị lực. Do nguy cơ nhược thị do bịt mắt (rối loạn phát triển thị lực ở mắt lành), việc đánh giá thị lực định kỳ là không thể thiếu. Nếu thị lực mắt lành giảm từ 2 dòng trở lên, tạm ngừng bịt mắt và tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa.
Độ nhạy cảm thị giác cao nhất ở giai đoạn 1-18 tháng tuổi và kéo dài đến khoảng 8 tuổi. Điều trị càng sớm, khả năng phát triển thị lực bình thường càng cao 1). Tuy nhiên, đã có báo cáo về các trường hợp cải thiện thị lực sau khi bắt đầu điều trị sau 12 tuổi, do đó khó xác định giai đoạn quan trọng rõ ràng. Nếu đáp ứng điều trị kém, cần phân biệt với các bệnh thực thể như mù màu toàn bộ, viêm võng mạc sắc tố, bong võng mạc, teo thị thần kinh di truyền, giảm sản hoàng điểm, u não, và u nguyên bào võng mạc.
Điều trị có hiệu quả đến khoảng 8 tuổi khi độ nhạy cảm thị giác vẫn còn 1). Bằng chứng gần đây cho thấy đáp ứng đáng kể với liệu pháp che mắt ngay cả ở độ tuổi 7-12, hiệu quả giảm dần theo tuổi, nhưng không có giới hạn tuổi tối đa tuyệt đối. Điều trị sớm được chứng minh là hiệu quả hơn.
Có cơ hội sàng lọc tại khám sức khỏe trước khi đi học hoặc khám sức khỏe định kỳ ở trường. Khám mắt hàng năm tại nhà trẻ hoặc mẫu giáo cũng có thể thay thế. Nếu lo lắng, nên đi khám bác sĩ mắt bất kể tuổi tác. Điều trị trong giai đoạn nhạy cảm là hiệu quả nhất, do đó điều quan trọng là đi khám sớm ngay cả khi phát hiện muộn.
Thị lực của con người phát triển thông qua trải nghiệm thị giác ngay sau khi sinh.
Dưới đây là quá trình phát triển thị lực bình thường ở trẻ em.
| Tuổi (tháng/năm) | Chỉ số phát triển thị giác |
|---|---|
| 1 tháng sau sinh | Xuất hiện theo dõi thị giác |
| 2 tháng sau sinh | Cố định hai mắt, theo dõi thị giác qua đường giữa |
| 3 tháng sau sinh | Hoàn thiện khả năng nhìn theo mọi hướng. Được xác nhận tại khám 3 tháng |
| 1 tuổi | Thị lực 0,1-0,2 |
| 2 tuổi | Thị lực 0,3-0,5 |
| 3 tuổi | Thị lực 0,5-0,8 (có thể đạt 1,0) |
| 6-8 tuổi | Phát triển thị lực gần như hoàn thiện |
Nếu xảy ra sự ngăn chặn kích thích thị giác trong giai đoạn phát triển thị giác, thời điểm càng sớm, thời gian càng dài và mức độ ngăn chặn càng mạnh thì sẽ gây ra suy giảm thị lực không thể phục hồi. Trong các thí nghiệm trên động vật, người ta biết rằng điều này đi kèm với sự thoái hóa và teo lan từ võng mạc đến dải thị giác, không chỉ về mặt chức năng mà còn về mặt tổ chức.
Theo thuyết của Awaya, độ nhạy thị giác của con người thấp ngay sau khi sinh, trở nên rất cao từ 1 tháng đến 18 tháng, sau đó giảm dần nhưng vẫn còn độ nhạy đáng kể cho đến khoảng 8 tuổi.
Bản chất của nhược thị là sự thay đổi chức năng ở trung tâm thị giác (vỏ não thị giác và thể gối bên), không phải tổn thương thực thể. Nhược thị là rối loạn chức năng của hệ thần kinh trung ương phát sinh từ quá trình xử lý bất thường thông tin thị giác, và đi kèm không chỉ giảm thị lực mà còn rối loạn độ nhạy tương phản và điều tiết 1).
Tỷ lệ thị lực không điều chỉnh dưới 1.0 theo Khảo sát Thống kê Y tế Trường học của Bộ Giáo dục, Văn hóa, Thể thao, Khoa học và Công nghệ (năm tài chính 2014):
| Loại trường | Thị lực không điều chỉnh < 1.0 | Thị lực không điều chỉnh < 0.3 |
|---|---|---|
| Mẫu giáo | 26.53% | 0.97% |
| Tiểu học | 30.16% | 8.14% |
| Trung học cơ sở | 53.04% | 24.97% |
| Trường trung học phổ thông | 62,89% | 35,84% |
Tỷ lệ người có thị lực không điều chỉnh dưới 1,0 đang có xu hướng gia tăng. So với năm tài chính 1979 (mẫu giáo 16,47%, tiểu học 17,91%), hiện nay đã tăng đáng kể. Ở mẫu giáo và tiểu học, đây là vấn đề sức khỏe phổ biến thứ hai sau sâu răng, và ở trung học cơ sở và trung học phổ thông, đây là vấn đề sức khỏe phổ biến nhất.
Bác sĩ nhãn khoa trường học đảm nhận sáu vai trò sau trong khám sức khỏe học đường:
Chấn thương mắt nghiêm trọng do thể thao thường gặp trong các môn thể thao bóng, đặc biệt là bóng chày, bóng mềm và bóng đá. Đối với chấn thương thể thao hoặc chấn thương do thí nghiệm hóa học có thể dự đoán trước, cần hướng dẫn đeo kính bảo hộ.
Máy quét thị lực trẻ em blinq™ do Rebion phát triển là công nghệ sàng lọc mới sử dụng quét laser phân cực để kiểm tra các sợi thần kinh võng mạc và phát hiện lác góc nhỏ cũng như lệch nhẹ ở điểm vàng. Thiết bị được giữ cách mắt trẻ khoảng 35 cm và quét đồng thời cả hai võng mạc trong 2,5 giây.
Trong một nghiên cứu sử dụng mô hình đầu tiên Pediatric Vision Scanner, độ nhạy 100% (KTC 95%, 54%-100%) và độ đặc hiệu 85% (KTC 95%, 80%-89%) đã được báo cáo. Mô hình mới nhất blinq™ đã được FDA chấp thuận, và trong một nghiên cứu cắt ngang tiến cứu trên 200 người từ 1-20 tuổi, cho thấy độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 91%1).
Một hệ thống học sâu dựa trên điện thoại thông minh đã được chứng minh có khả năng xác định suy giảm thị lực ở trẻ nhỏ do nhiều nguyên nhân bao gồm chênh lệch khúc xạ, lác, đục thủy tinh thể và dị tật bẩm sinh1). GoCheck KIDS dựa trên ứng dụng iPhone, chi phí thấp và có thể tích hợp với hồ sơ sức khỏe điện tử, có khả năng góp phần phổ biến sàng lọc quy mô lớn.
Thiết bị sweep VEP do Diopsys cung cấp sử dụng sweep VEP để ước tính thị lực hoặc chênh lệch thị lực giữa hai mắt, và tự động đưa ra quyết định đạt/giới thiệu1).
