3 वर्षीय स्वास्थ्य परीक्षण मातृ एवं शिशु स्वास्थ्य कानून के तहत नगर पालिकाओं द्वारा किया जाने वाला शिशु स्वास्थ्य परीक्षण है, जिसमें दृष्टि जांच शामिल है। इसका मुख्य उद्देश्य एम्ब्लियोपिया, स्ट्रैबिस्मस और महत्वपूर्ण अपवर्तन संबंधी असामान्यताओं का शीघ्र पता लगाना है।
बच्चों में दृश्य कार्य की जांच के तीन मुख्य अवसर हैं।
स्कूल स्वास्थ्य सुरक्षा अधिनियम 2009 में पुराने स्कूल स्वास्थ्य अधिनियम से संशोधित और लागू किया गया था, जिससे स्कूल स्वास्थ्य के क्षेत्र का विस्तार हुआ।
एम्ब्लियोपिया (मंददृष्टि) दृश्य विकास अवधि में असामान्य दृश्य इनपुट के कारण होने वाली दृष्टि हानि है, और इसे निम्नलिखित चार प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है 1)।
जापान में एम्ब्लियोपिया की व्यापकता 3 वर्षीय स्वास्थ्य जांच के मेटा-विश्लेषण से 0.58% अनुमानित है। विदेशों में 0.14–4.8% तक की रिपोर्टें हैं, और अमेरिका में अफ्रीकी-अमेरिकियों में 1.5% और हिस्पैनिक्स में 2.6% के महामारी विज्ञान डेटा हैं।
एम्ब्लियोपिया का बचपन में उचित उपचार से ठीक होने की संभावना है, लेकिन अनुपचारित छोड़ देने पर दृष्टि स्थायी रूप से कम हो सकती है। एम्ब्लियोपिया के बिना भी, अनसुधारित अपवर्तक त्रुटियाँ सीखने और स्कूल के प्रदर्शन पर नकारात्मक प्रभाव डाल सकती हैं।
भले ही 3 वर्षीय स्वास्थ्य जांच छूट जाए, नर्सरी/किंडरगार्टन में वार्षिक नेत्र जांच, स्कूल प्रवेश जांच और प्राथमिक विद्यालय में वार्षिक नेत्र जांच पहचान के अवसर प्रदान करते हैं। जापानी नेत्र चिकित्सा संघ के सर्वेक्षण के अनुसार, लगभग 25% बच्चे जिन्हें विस्तृत जांच की आवश्यकता होती है, वे नेत्र चिकित्सक के पास नहीं जाते 2)।
3 वर्षीय स्वास्थ्य जांच सबसे महत्वपूर्ण जांच अवसर है। फोटोस्क्रीनर और इन्फ्रारेड वीडियो रेफ्रेक्टोमीटर 6 महीने की उम्र से जांच संभव बनाते हैं। अमेरिकी निवारक सेवा कार्य बल (USPSTF) 3-5 वर्ष की आयु में जांच की सिफारिश करता है 3)। यदि 3 वर्ष की जांच छूट जाए, तो स्कूल प्रवेश जांच और प्राथमिक विद्यालय की वार्षिक जांच में पहचान के अवसर मिलते हैं।
एम्ब्लियोपिया और स्ट्रैबिस्मस में व्यक्तिपरक लक्षण बहुत कम होते हैं और अक्सर व्यक्ति को इसका पता नहीं चलता। 3 वर्षीय स्वास्थ्य जांच प्रश्नावली में शामिल निम्नलिखित आइटम घर पर प्रारंभिक पहचान के संकेत प्रदान करते हैं।
जब बच्चा किसी खिलौने में ध्यान लगाकर खेल रहा हो, तो एक-एक करके प्रत्येक आँख को धीरे से हाथ से ढकें और प्रतिक्रिया में अंतर देखें। यदि किसी तरफ अत्यधिक विरोध हो, तो एकतरफा एम्ब्लियोपिया (आलसी आँख) की संभावना है। टीवी देखते समय सिर की असामान्य स्थिति, एक आँख बंद करना, या वस्तुओं के बहुत करीब जाने पर भी ध्यान दें।
एम्ब्लियोपिया के उच्च जोखिम वाले कारकों में निम्नलिखित ज्ञात हैं:
अपवर्तक एम्ब्लियोपिया
उत्पत्ति तंत्र: दोनों आँखों में समान रूप से अत्यधिक दूरदर्शिता के कारण, समायोजन क्षमता का पूरा उपयोग करने पर भी स्पष्ट छवि नहीं बन पाती।
विशेषताएँ: द्विपक्षीय। मुख्य कारण उच्च दूरदर्शिता (+5D या अधिक) या उच्च दृष्टिवैषम्य। स्ट्रैबिस्मस के बिना होने के कारण इसका पता देर से चलता है।
एनिसोमेट्रोपिक एम्ब्लियोपिया
उत्पत्ति तंत्र: दोनों आँखों के अपवर्तन में अंतर के कारण, एक आँख की रेटिना छवि हमेशा धुंधली रहती है।
विशेषताएँ : एम्ब्लियोपिया का सबसे सामान्य प्रकार। हाइपरमेट्रोपिया में, एक डायोप्टर का अंतर भी इसे उत्पन्न कर सकता है। बाहरी रूप से पहचानना मुश्किल, इसलिए स्क्रीनिंग महत्वपूर्ण है।
स्ट्रैबिस्मस एम्ब्लियोपिया
उत्पत्ति तंत्र : स्ट्रैबिस्मस में, जहाँ एक आँख हमेशा स्थिर रहती है, गैर-स्थिर आँख का दमन लगातार बना रहता है, जिससे यह उत्पन्न होता है।
विशेषताएँ : एकतरफा। स्ट्रैबिस्मस स्पष्ट होने के कारण इसका पता लगाना आसान है, लेकिन हल्के मामलों में इसे अनदेखा किया जा सकता है1)।
फॉर्म डेप्रिवेशन एम्ब्लियोपिया
उत्पत्ति तंत्र : जन्मजात मोतियाबिंद, गंभीर पीटोसिस, कॉर्नियल अपारदर्शिता आदि के कारण दृश्य अक्ष अवरुद्ध हो जाता है, जिससे फोविया तक दृश्य उत्तेजना नहीं पहुँच पाती।
विशेषताएँ : सबसे दुर्लभ लेकिन सबसे गंभीर। गठन के बाद तेजी से बिगड़ता है, इसलिए प्रारंभिक सर्जरी आवश्यक है1)।
जब स्कूल स्क्रीनिंग में दृष्टि हानि का पता चलता है, तो अपवर्तक त्रुटि सबसे आम कारण है, लेकिन एम्ब्लियोपिया और मनोवैज्ञानिक दृश्य विकार को भी विभेदक निदान में शामिल किया जाना चाहिए। स्कूल डॉक्टर को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि बच्चे ने विशेषज्ञ से परामर्श किया है।
मनोवैज्ञानिक दृश्य विकार : मनोवैज्ञानिक तनाव के कारण अस्थायी दृष्टि हानि। दृष्टि मध्यम रूप से कम होती है, दैनिक जीवन में कोई बाधा नहीं होती, लेकिन बच्चा शिकायत करता है कि वह कक्षा में ब्लैकबोर्ड नहीं देख सकता या पाठ्यपुस्तक नहीं पढ़ सकता। गोल्डमैन डायनेमिक परिधि में सर्पिलाकार या ट्यूबलर दृश्य क्षेत्र देखा जाता है। उपचार में स्कूल और परिवार के बीच सहयोग महत्वपूर्ण है।
बच्चों की दृष्टि जांच उम्र और विकास के अनुसार विधि का चयन करना आवश्यक है।
| आयु | अनुशंसित जांच विधि |
|---|---|
| 2 वर्ष से कम | पलक झपकना प्रतिवर्त, स्थिरीकरण और अनुगमन, घृणा प्रतिवर्त, OKN, PL विधि |
| 2 वर्ष | मोरिज़ेन डॉट कार्ड, चित्र दृष्टि पट्टी |
| 3 से 6 वर्ष | एक अक्षर दृष्टिपटल, लैंडोल्ट वलय |
| 6 वर्ष और उससे अधिक | संकुलित अक्षर दृष्टिपटल, लैंडोल्ट वलय |
शिशुओं और छोटे बच्चों की दृष्टि विकास, अजनबियों से डर, स्थान से डर, स्वास्थ्य स्थिति और दिन के मूड के आधार पर बदलती है। ध्यान दें कि परीक्षण विधि के अनुसार परिणाम भिन्न हो सकते हैं।
हाथ से ढकने की विधि अनुशंसित नहीं है क्योंकि बच्चा अक्सर उंगलियों के बीच से झाँकता है। चिपकने वाली आई पैच या अपारदर्शी ढाल का उपयोग करें।
यह सबसे बुनियादी परीक्षण है जो रोगी के सहयोग के बिना शैशवावस्था से किया जा सकता है। रेटिनोस्कोप या प्रत्यक्ष नेत्रदर्शी से पुतली पर प्रकाश डालें और प्रतिवर्त के रंग, चमक और समरूपता का निरीक्षण करें। लाल प्रतिवर्त की असामान्यता जन्मजात मोतियाबिंद या रेटिनोब्लास्टोमा के लिए प्रारंभिक रेफरल का कारण बन सकती है 1)।
बिना पुतली फैलाए उपयोग किया जाता है, यह अपवर्तन त्रुटियों का अनुमान प्रदान करता है। मुख्य उपकरण Grand Seiko द्विनेत्री ऑटोरेफ्रेक्टर, Retinomax और SureSight हैं। अधिकांश एकनेत्री परीक्षण हैं, इसलिए ध्यान दें कि ये स्ट्रैबिस्मस की जांच नहीं करते।
पुतली से कॉर्नियल प्रतिवर्त की तस्वीर ली जाती है और स्ट्रैबिस्मस, अपवर्तन त्रुटियों और एनिसोमेट्रोपिया का पता लगाया जाता है। दोनों आँखों की एक साथ जांच होने के कारण स्पष्ट स्ट्रैबिस्मस का सीधा पता लगाना संभव है। मोतियाबिंद, कोलोबोमा, पीटोसिस आदि का भी पता लगाया जा सकता है 4)।
मुख्य उपकरण और विशेषताएँ:
| उपकरण | विधि | विशेषताएँ |
|---|---|---|
| iScreen | दृश्य प्रकाश फ्लैश | दूरस्थ विशेषज्ञ विश्लेषण उपलब्ध |
| plusoptiX | इन्फ्रारेड वीडियो | ऑटोरेफ़्रैक्शन मान गणना। रेफरल मानदंड बदलने योग्य |
| Spot Vision Screener | इन्फ्रारेड वीडियो | आई-ट्रैकिंग सुविधा शामिल। कुछ सेकंड में माप पूरा |
| GoCheck KIDS | iPhone ऐप | कम लागत, इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड के साथ संगत |
स्क्रीनिंग में असामान्य पाए गए मामलों के लिए यह अनिवार्य विस्तृत जांच है।
फ्लैश उत्तेजना या पैटर्न उत्तेजना के साथ ईईजी रिकॉर्ड करके दृश्य तीक्ष्णता का अनुमान लगाया जाता है। VEP दृश्य तीक्ष्णता PL विधि या OKN द्वारा प्राप्त दृश्य तीक्ष्णता की तुलना में अधिक होती है।
| आयु | सामान्य दृश्य तीक्ष्णता का अनुमान |
|---|---|
| 3 महीने | लगभग 0.05 |
| 1 वर्ष | 0.1 से 0.2 |
| 2 वर्ष | 0.3 से 0.5 |
| 3 वर्ष | 0.5 से 0.8 |
| 6 वर्ष | 1.0 |
शिशुओं और छोटे बच्चों की दृश्य तीक्ष्णता जन्म से 3 वर्ष की आयु तक तेजी से विकसित होती है, और 6 से 8 वर्ष की आयु तक लगभग पूर्ण हो जाती है। ये मान केवल अनुमान हैं, और व्यक्तिगत भिन्नताएँ बड़ी होती हैं।
| परीक्षण आइटम | विवरण |
|---|---|
| दृष्टि परीक्षण | अंतरराष्ट्रीय मानकों के अनुसार दृष्टि चार्ट का उपयोग करके प्रत्येक आंख के लिए बिना चश्मे के दृश्य तीक्ष्णता मापी जाती है। चश्मा पहनने वालों के लिए, सही दृश्य तीक्ष्णता भी मापी जाती है। |
| आंखों के रोग और असामान्यताएं | संक्रामक नेत्र रोग, बाहरी नेत्र असामान्यताएं, आंखों की स्थिति में असामान्यताएं आदि। |
| परीक्षण आइटम | विवरण |
|---|---|
| दृष्टि परीक्षण | प्रत्येक आंख के लिए बिना चश्मे के दृश्य तीक्ष्णता मापी जाती है। मूल्यांकन चार स्तरों में किया जाता है: A (1.0 या अधिक) से D (0.3 से कम)। |
| आंखों के रोग और असामान्यताएं | संक्रामक नेत्र रोग, अन्य बाहरी नेत्र रोग, आंखों की स्थिति और नेत्र गति परीक्षण आदि। |
| रंग दृष्टि परीक्षण | अनिवार्य नहीं है, लेकिन छात्र और अभिभावकों की सहमति से किया जा सकता है (2002 में अनिवार्य वस्तुओं से हटा दिया गया)। |
ऑटोरेफ्रैक्टर अक्सर एककोशिकीय परीक्षण होता है और अपवर्तन दोषों के अनुमान में विशेषज्ञ होता है। दूसरी ओर, फोटोस्क्रीनर दोनों आँखों की एक साथ जाँच करता है, जिससे अपवर्तन दोषों के अलावा स्पष्ट स्ट्रैबिस्मस की सीधी जाँच संभव होती है। मोतियाबिंद या कोलोबोमा जैसी शारीरिक असामान्यताओं का भी पता लगाया जा सकता है4)।
स्क्रीनिंग में विस्तृत जाँच का निर्णय अंतिम निदान नहीं है। शीघ्र ही बाल नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें और साइक्लोप्लेजिया के तहत अपवर्तन परीक्षण सहित विस्तृत जाँच करवाना महत्वपूर्ण है। लगभग 25% विस्तृत जाँच वाले बच्चे नेत्र चिकित्सक के पास नहीं जाते, जिसका अर्थ है एम्ब्लियोपिया उपचार के अवसर की हानि2)।
3 वर्षीय स्वास्थ्य जाँच और दृश्य स्क्रीनिंग परीक्षण प्रणालियाँ हैं; स्क्रीनिंग का कोई ‘उपचार’ नहीं है। यहाँ स्क्रीनिंग में पाई गई प्रमुख बीमारियों के उपचार की रूपरेखा दी गई है।
आंतरिक स्ट्रैबिस्मस और एम्ब्लियोपिया के लिए उपचारात्मक चश्मा 9 वर्ष से कम आयु के लिए लाभ पात्र हैं, जिसमें चश्मे (फ्रेम वाले) की खरीद राशि का 70% बीमा द्वारा कवर किया जाता है, अधिकतम 36,700 येन × 104.8/100। नवीनीकरण की शर्तें: 5 वर्ष से कम के लिए कम से कम 1 वर्ष का अंतराल, 5 वर्ष और उससे अधिक के लिए कम से कम 2 वर्ष का अंतराल। अपवर्तन परीक्षण हमेशा साइक्लोप्लेजिया के तहत किया जाना चाहिए।
यह एम्ब्लियोपिया उपचार की केंद्रीय विधि है। स्वस्थ आँख को आई पैच से ढककर और एम्ब्लियोपिक आँख का सक्रिय रूप से उपयोग करके दृश्य तीक्ष्णता के विकास को बढ़ावा दिया जाता है। स्वस्थ आँख के अवरोध से जुड़े अवरोध एम्ब्लियोपिया (स्वस्थ आँख के दृश्य विकास में बाधा) के जोखिम के कारण नियमित दृश्य तीक्ष्णता मूल्यांकन अपरिहार्य है। यदि स्वस्थ आँख की दृश्य तीक्ष्णता 2 लाइन या उससे अधिक कम हो जाती है, तो अस्थायी रूप से रोकें और नेत्र चिकित्सक से परामर्श करें।
दृश्य संवेदनशीलता जन्म के 1-18 महीनों के बीच सबसे अधिक होती है और लगभग 8 वर्ष की आयु तक बनी रहती है। प्रारंभिक उपचार से सामान्य दृष्टि विकास की संभावना अधिक होती है 1)। हालांकि, 12 वर्ष की आयु के बाद उपचार शुरू करने पर दृष्टि में सुधार के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं, जिससे स्पष्ट क्रिटिकल पीरियड निर्धारित करना कठिन है। यदि उपचार की प्रतिक्रिया खराब है, तो अक्रोमेटोप्सिया, रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा, रेटिनोस्किसिस, ऑटोसोमल ऑप्टिक एट्रोफी, मैक्यूलर हाइपोप्लासिया, ब्रेन ट्यूमर, रेटिनोब्लास्टोमा जैसी संरचनात्मक बीमारियों का विभेदक निदान किया जाना चाहिए।
दृश्य संवेदनशीलता बने रहने तक लगभग 8 वर्ष की आयु तक उपचार अत्यधिक प्रभावी होता है 1)। हाल के साक्ष्य 7-12 वर्ष की आयु में भी ऑक्लूजन के प्रति महत्वपूर्ण प्रतिक्रिया दिखाते हैं; उम्र बढ़ने के साथ प्रभावशीलता कम होती है, लेकिन कोई पूर्ण ऊपरी आयु सीमा निर्धारित नहीं है। यह स्थापित है कि प्रारंभिक उपचार अधिक प्रभावी है।
स्कूल प्रवेश स्वास्थ्य जांच या नियमित स्कूल स्वास्थ्य जांच में स्क्रीनिंग के अवसर होते हैं। नर्सरी या किंडरगार्टन में वार्षिक नेत्र जांच भी वैकल्पिक स्क्रीनिंग के रूप में काम कर सकती है। चिंता होने पर, उम्र की परवाह किए बिना नेत्र चिकित्सक से परामर्श की सलाह दी जाती है। चूंकि संवेदनशीलता अवधि के दौरान उपचार सबसे प्रभावी होता है, देर से पता चलने पर भी जल्दी परामर्श लेना महत्वपूर्ण है।
मानव दृष्टि जन्म के तुरंत बाद दृश्य अनुभवों से विकसित होती है।
बच्चों में सामान्य दृष्टि विकास की प्रक्रिया नीचे दी गई है।
| माह/आयु | दृश्य विकास का संकेतक |
|---|---|
| जन्म के 1 महीने बाद | दृश्य अनुसरण का प्रकट होना |
| जन्म के 2 महीने बाद | द्विनेत्री स्थिरीकरण, मध्य रेखा से परे अनुसरण |
| जन्म के 3 महीने बाद | सभी दिशाओं में अनुगमन पूर्ण। 3 महीने की जांच में पुष्टि। |
| 1 वर्ष | दृश्य तीक्ष्णता 0.1–0.2 |
| 2 वर्ष | दृश्य तीक्ष्णता 0.3–0.5 |
| 3 वर्ष | दृश्य तीक्ष्णता 0.5–0.8 (कभी-कभी 1.0 तक) |
| 6–8 वर्ष | दृश्य विकास लगभग पूर्ण |
यदि दृश्य विकास अवधि के दौरान दृश्य उत्तेजना अवरुद्ध हो जाती है, तो अवरोध जितना जल्दी, लंबा और गंभीर होगा, अपरिवर्तनीय दृश्य हानि उतनी ही अधिक होगी। पशु प्रयोगों में, यह ज्ञात है कि इसमें न केवल कार्यात्मक बल्कि संरचनात्मक रूप से रेटिना से ऑप्टिक ट्रैक्ट और मार्गों तक अध:पतन और शोष शामिल है।
अवाया के सिद्धांत के अनुसार, मानव दृश्य संवेदनशीलता जन्म के तुरंत बाद कम होती है, 1 से 18 महीने के बीच बहुत अधिक हो जाती है, फिर धीरे-धीरे कम होती है, लेकिन लगभग 8 वर्ष की आयु तक काफी संवेदनशीलता बनी रहती है।
एम्ब्लियोपिया का सार दृश्य केंद्र (दृश्य प्रांतस्था और पार्श्व जीनिकुलेट निकाय) में कार्यात्मक परिवर्तन है, न कि संरचनात्मक घाव। एम्ब्लियोपिया दृश्य जानकारी के असामान्य प्रसंस्करण से उत्पन्न केंद्रीय तंत्रिका तंत्र का एक कार्यात्मक विकार है, और इसमें न केवल दृश्य तीक्ष्णता में कमी बल्कि कंट्रास्ट संवेदनशीलता और समायोजन में गड़बड़ी भी शामिल है 1).
शिक्षा, संस्कृति, खेल, विज्ञान और प्रौद्योगिकी मंत्रालय के स्कूल स्वास्थ्य सांख्यिकी सर्वेक्षण (वित्तीय वर्ष 2014) के अनुसार असंशोधित दृश्य तीक्ष्णता 1.0 से कम का अनुपात:
| स्कूल का प्रकार | असंशोधित दृश्य तीक्ष्णता < 1.0 | असंशोधित दृश्य तीक्ष्णता < 0.3 |
|---|---|---|
| किंडरगार्टन | 26.53% | 0.97% |
| प्राथमिक विद्यालय | 30.16% | 8.14% |
| माध्यमिक विद्यालय | 53.04% | 24.97% |
| उच्च विद्यालय | 62.89% | 35.84% |
बिना चश्मे के दृष्टि 1.0 से कम वाले व्यक्तियों का अनुपात बढ़ रहा है। सन् 1979 (किंडरगार्टन 16.47%, प्राथमिक विद्यालय 17.91%) की तुलना में अब यह काफी बढ़ गया है। किंडरगार्टन और प्राथमिक विद्यालयों में यह दांतों की सड़न के बाद दूसरी सबसे आम स्वास्थ्य समस्या है, और माध्यमिक एवं उच्च विद्यालयों में यह सबसे आम स्वास्थ्य समस्या है।
नेत्र विद्यालय चिकित्सक विद्यालय स्वास्थ्य जांच में निम्नलिखित छह भूमिकाएँ निभाता है।
खेलों से गंभीर नेत्र आघात गेंद के खेलों, विशेषकर बेसबॉल, सॉफ्टबॉल और फुटबॉल में अधिक होते हैं। खेल आघात या रासायनिक प्रयोगों से होने वाले आघात, जिनका पूर्वानुमान लगाया जा सकता है, के लिए सुरक्षात्मक चश्मे के उपयोग का निर्देश दिया जाता है।
Rebion द्वारा विकसित blinq™ बाल दृष्टि स्कैनर, ध्रुवीकृत लेज़र स्कैन द्वारा रेटिनल तंत्रिका तंतुओं की जांच करता है और छोटे कोण के स्ट्रैबिस्मस और फोविया के मामूली विस्थापन का पता लगाता है। इसे बच्चे की आँख से लगभग 35 सेमी दूर रखा जाता है और 2.5 सेकंड में दोनों रेटिना को एक साथ स्कैन करता है।
प्रारंभिक मॉडल Pediatric Vision Scanner का उपयोग करके एक अध्ययन में 100% संवेदनशीलता (95% CI, 54%-100%) और 85% विशिष्टता (95% CI, 80%-89%) की सूचना दी गई। नवीनतम मॉडल blinq™ ने FDA अनुमोदन प्राप्त किया है, और 1-20 वर्ष की आयु के 200 व्यक्तियों पर एक संभावित क्रॉस-सेक्शनल अध्ययन में 100% संवेदनशीलता और 91% विशिष्टता दिखाई गई1)।
एक स्मार्टफोन-आधारित डीप लर्निंग सिस्टम को एनिसोमेट्रोपिया, स्ट्रैबिस्मस, मोतियाबिंद और जन्मजात असामान्यताओं सहित विभिन्न एटियलजियों के कारण शिशुओं में दृश्य हानि की पहचान करने में सक्षम दिखाया गया है1)। GoCheck KIDS एक iPhone ऐप पर आधारित है, कम लागत वाला है और इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड के साथ एकीकृत हो सकता है, जो बड़े पैमाने पर स्क्रीनिंग के प्रसार में योगदान दे सकता है।
Diopsys द्वारा प्रदान किया गया स्वीप VEP उपकरण, स्वीप VEP का उपयोग करके दृश्य तीक्ष्णता या दोनों आँखों के बीच दृश्य तीक्ष्णता अंतर का अनुमान लगाता है, और स्वचालित रूप से पास/रेफरल निर्णय आउटपुट करता है1)।
