Die Vorsorgeuntersuchung im Alter von 3 Jahren ist eine von den Gemeinden gemäß dem Mutter-Kind-Gesundheitsgesetz durchgeführte Säuglings- und Kleinkinduntersuchung, die ein Sehscreening umfasst. Hauptziel ist die Früherkennung von Amblyopie, Strabismus und signifikanten Refraktionsanomalien.
Es gibt drei Hauptgelegenheiten für das Screening der Sehfunktion bei Kindern.
Das Schulgesundheitssicherheitsgesetz wurde 2009 aus dem alten Schulgesundheitsgesetz geändert und in Kraft gesetzt, wodurch der Bereich der Schulgesundheit erweitert wurde.
Amblyopie (Schwachsichtigkeit) ist eine Sehstörung, die durch abnormale visuelle Eingaben während der visuellen Entwicklungsphase verursacht wird, und wird in die folgenden vier Typen eingeteilt 1).
Die Prävalenz der Amblyopie wird in Japan aus einer Metaanalyse der Dreijährigen-Vorsorgeuntersuchung auf 0,58 % geschätzt. Im Ausland variieren die Berichte zwischen 0,14 und 4,8 %, und in den USA gibt es epidemiologische Daten von 1,5 % bei Afroamerikanern und 2,6 % bei Hispanics.
Amblyopie kann bei angemessener Behandlung im Kleinkindalter reversibel sein, aber unbehandelt kann die Sehkraft dauerhaft herabgesetzt werden. Selbst ohne Amblyopie können unkorrigierte Refraktionsfehler das Lernen und die schulischen Leistungen beeinträchtigen.
Auch wenn die Dreijährigen-Vorsorgeuntersuchung verpasst wird, können jährliche augenärztliche Untersuchungen in der Kita/Kindergarten, die Einschulungsuntersuchung und jährliche Untersuchungen in der Grundschule Anlass zur Entdeckung sein. Laut einer Umfrage der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft suchen etwa 25 % der Kinder, die eine weitere Abklärung benötigen, keinen Augenarzt auf 2).
Die Dreijährigen-Vorsorgeuntersuchung ist die wichtigste Screening-Gelegenheit. Mit Fotoscannern und Infrarot-Videorefraktometern ist eine Untersuchung ab einem Alter von 6 Monaten möglich. Die US Preventive Services Task Force (USPSTF) empfiehlt ein Screening im Alter von 3–5 Jahren 3). Wird die Dreijährigen-Untersuchung verpasst, bieten die Einschulungsuntersuchung und die jährlichen Untersuchungen in der Grundschule Gelegenheiten zur Entdeckung.
Amblyopie und Strabismus haben nur wenige subjektive Symptome und werden oft nicht bemerkt. Die folgenden Punkte, die im Fragebogen der Vorsorgeuntersuchung für 3-Jährige enthalten sind, bieten Anhaltspunkte für eine frühzeitige Erkennung zu Hause.
Wenn das Kind konzentriert mit einem Spielzeug spielt, bedecken Sie sanft ein Auge nach dem anderen und beobachten Sie den Unterschied in der Reaktion. Wenn es auf einer Seite extremen Widerstand gibt, besteht die Möglichkeit einer einseitigen Amblyopie. Achten Sie auch auf abnormale Kopfhaltungen oder das Schließen eines Auges beim Fernsehen sowie auf ein extremes Nähern an Gegenstände.
Folgende Faktoren sind bekanntermaßen mit einem hohen Risiko für die Entwicklung einer Amblyopie verbunden:
Refraktive Amblyopie
Entstehungsmechanismus: Bedingt durch eine beidseits starke Hyperopie, bei der selbst unter maximaler Akkommodation keine scharfen Bilder entstehen.
Merkmale: Beidseitig. Hauptursachen sind hohe Hyperopie (≥+5D) oder hoher Astigmatismus. Da kein Strabismus vorliegt, wird sie oft spät entdeckt.
Anisometrope Amblyopie
Entstehungsmechanismus: Bedingt durch einen Refraktionsunterschied zwischen beiden Augen, wodurch das Netzhautbild eines Auges ständig unscharf ist.
Merkmale: Häufigste Form der Amblyopie. Bei Hyperopie kann bereits ein Unterschied von 1 Dioptrie zur Entstehung führen. Äußerlich schwer erkennbar, daher ist das Screening wichtig.
Strabismusamblyopie
Entstehungsmechanismus: Tritt auf, wenn bei einem Strabismus das nicht fixierende Auge dauerhaft unterdrückt wird.
Merkmale: Einseitig. Da der Strabismus sichtbar ist, wird sie leicht entdeckt, leichte Fälle können jedoch übersehen werden1).
Formdeprivationsamblyopie
Entstehungsmechanismus: Verursacht durch eine Blockade der Sehachse (angeborener Katarakt, schweres Ptosis, Hornhauttrübung), die eine Stimulation der Fovea verhindert.
Merkmale: Seltenste, aber schwerwiegendste Form. Nach der Entstehung verschlechtert sie sich schnell, daher ist eine frühzeitige Operation unerlässlich1).
Wird bei Schuluntersuchungen eine Sehverschlechterung festgestellt, ist der häufigste Grund eine Refraktionsanomalie, aber auch Amblyopie und psychogene Sehstörungen sollten in Betracht gezogen werden. Der Schularzt sollte darauf achten, ob eine fachärztliche Vorstellung erfolgt.
Psychogene Sehstörung: Vorübergehende Sehstörung durch psychischen Stress. Die Sehschärfe ist mäßig reduziert, der Alltag ist nicht beeinträchtigt, aber das Kind klagt, es könne die Tafel nicht sehen oder das Lehrbuch nicht lesen. Die Goldmann-Perimetrie zeigt ein spiral- oder röhrenförmiges Gesichtsfeld. Die Zusammenarbeit zwischen Schule und Familie ist der Schlüssel zur Behandlung.
Die Sehprüfung bei Kindern muss je nach Alter und Entwicklung ausgewählt werden.
| Alter | Empfohlene Untersuchungsmethode |
|---|---|
| Unter 2 Jahren | Lidschlussreflex, Fixation und Folgebewegung, Abwehrreflex, OKN, PL-Methode |
| 2 Jahre | Morizane-Punktkarte, Bildsehtafel |
| 3 bis 6 Jahre | Einzelzeichen-Sehzeichen, Landolt-Ring |
| 6 Jahre und älter | Gedrängte Zeichen-Sehzeichen, Landolt-Ring |
Die Sehkraft von Säuglingen und Kleinkindern variiert je nach Entwicklung, Fremdeln, Ortsfremdheit, Gesundheitszustand und Tageslaune. Es ist zu beachten, dass die Ergebnisse je nach Untersuchungsmethode unterschiedlich ausfallen können.
Die Methode des Abdeckens mit der Hand wird nicht empfohlen, da das Kind oft durch die Fingerzwischenräume schaut. Verwenden Sie ein aufklebbares Augenpflaster oder eine undurchsichtige Abdeckplatte.
Dies ist die grundlegendste Untersuchung, die ohne Mitarbeit des Patienten bereits im Säuglingsalter durchgeführt werden kann. Beleuchten Sie die Pupille mit einem Skiaskop oder direkten Ophthalmoskop und beobachten Sie Farbe, Helligkeit und Symmetrie des Reflexes. Eine Anomalie des roten Reflexes kann zu einer frühzeitigen Überweisung bei angeborenem Katarakt oder Retinoblastom führen 1).
Wird ohne Pupillenerweiterung verwendet und liefert eine Schätzung der Refraktionsfehler. Hauptgeräte sind Grand Seiko binokularer Autorefraktor, Retinomax und SureSight. Da die meisten monokulare Tests sind, ist zu beachten, dass sie nicht zum Schiel-Screening geeignet sind.
Es wird ein Bild des Hornhautreflexes durch die Pupille aufgenommen, um Schielen, Refraktionsfehler und Anisometropie zu erkennen. Da beide Augen gleichzeitig untersucht werden, ist ein direktes Screening auf manifestes Schielen möglich. Auch Katarakt, Kolobom, Ptosis usw. können erkannt werden 4).
Hauptgeräte und Merkmale:
| Gerät | Verfahren | Merkmale |
|---|---|---|
| iScreen | Sichtbares Lichtblitz | Fernanalyse durch Spezialisten möglich |
| plusoptiX | Infrarot-Video | Autorefraktionswertberechnung. Überweisungskriterien änderbar |
| Spot Vision Screener | Infrarot-Video | Integrierte Blickverfolgungsfunktion. Messung in Sekunden abgeschlossen |
| GoCheck KIDS | iPhone-App | Niedrige Kosten, kompatibel mit elektronischer Patientenakte |
Dies ist eine obligatorische detaillierte Untersuchung für Fälle, die beim Screening als auffällig eingestuft wurden.
Durch Aufzeichnung des EEGs bei Blitz- oder Musterreizen wird die Sehschärfe geschätzt. Die VEP-Sehschärfe ist tendenziell höher als die mit der PL-Methode oder dem OKN gemessene Sehschärfe.
| Alter | Richtwert der normalen Sehschärfe |
|---|---|
| 3 Monate | etwa 0,05 |
| 1 Jahr | 0,1 bis 0,2 |
| 2 Jahre | 0,3 bis 0,5 |
| 3 Jahre | 0,5 bis 0,8 |
| 6 Jahre | 1,0 |
Die Sehschärfe von Säuglingen und Kleinkindern entwickelt sich von der Geburt bis zum Alter von 3 Jahren rasant und ist mit etwa 6 bis 8 Jahren nahezu ausgereift. Diese Werte sind nur Richtwerte, und die individuellen Unterschiede sind groß.
| Untersuchung | Inhalt |
|---|---|
| Sehtest | Messung des unkorrigierten Visus für jedes Auge mit einer Sehtafel nach internationalen Standards. Bei Brillenträgern wird auch der korrigierte Visus gemessen. |
| Augenkrankheiten und -anomalien | Infektiöse Augenkrankheiten, Anomalien des äußeren Auges, Anomalien der Augenstellung usw. |
| Untersuchung | Inhalt |
|---|---|
| Sehtest | Messung des unkorrigierten Visus für jedes Auge. Bewertung in 4 Stufen: A (1,0 oder mehr) bis D (weniger als 0,3). |
| Augenkrankheiten und -anomalien | Infektiöse Augenkrankheiten, andere Erkrankungen des äußeren Auges, Untersuchung der Augenstellung und Augenbewegungen usw. |
| Farbsehtest | Nicht obligatorisch, aber mit Zustimmung des Schülers und der Eltern durchführbar (2002 aus den Pflichtuntersuchungen gestrichen). |
Das Autorefraktometer ist meist eine monokulare Untersuchung und spezialisiert auf die Schätzung von Refraktionsfehlern. Der Fotoscreener hingegen führt eine binokulare Untersuchung gleichzeitig durch, sodass neben Refraktionsfehlern auch ein direktes Screening auf manifesten Strabismus möglich ist. Auch anatomische Anomalien wie Katarakt oder Kolobom können erkannt werden4).
Ein abklärungsbedürftiges Screening-Ergebnis ist keine endgültige Diagnose. Es ist wichtig, zeitnah einen Kinderophthalmologen aufzusuchen und eine gründliche Untersuchung einschließlich Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie durchführen zu lassen. Etwa 25 % der abklärungsbedürftigen Kinder suchen keinen Augenarzt auf, was einen Verlust der Behandlungsmöglichkeit für Amblyopie bedeutet2).
Die U7 und das Sehscreening sind Untersuchungssysteme; ein „Screening“ selbst hat keine Behandlung. Hier wird ein Überblick über die Behandlung der wichtigsten beim Screening entdeckten Erkrankungen gegeben.
Therapeutische Brillen für Innenschielen und Amblyopie sind für Kinder unter 9 Jahren erstattungsfähig, mit einer Kostenübernahme von 70 % des Kaufpreises, gedeckelt auf 36.700 Yen × 104,8/100 für Brillen (mit Gestell). Erneuerungsbedingungen: mindestens 1 Jahr Abstand bei unter 5-Jährigen, mindestens 2 Jahre bei 5-Jährigen und älter. Die Refraktionsbestimmung muss immer unter Zykloplegie erfolgen.
Dies ist die zentrale Methode der Amblyopiebehandlung. Durch Abdecken des gesunden Auges mit einem Pflaster und aktive Nutzung des amblyopen Auges wird die Sehschärfenentwicklung gefördert. Aufgrund des Risikos einer Okklusionsamblyopie (Sehschärfenentwicklungsstörung des gesunden Auges) durch die Abdeckung ist eine regelmäßige Sehschärfenkontrolle unerlässlich. Wenn die Sehschärfe des gesunden Auges um 2 oder mehr Zeilen abfällt, ist die Behandlung vorübergehend zu unterbrechen und ein Augenarzt zu konsultieren.
Die visuelle Sensitivität ist zwischen dem 1. und 18. Lebensmonat am höchsten und bleibt bis etwa zum 8. Lebensjahr bestehen. Eine frühzeitige Behandlung bietet eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine normale Sehentwicklung 1). Es wurden jedoch auch Fälle von Sehverbesserung nach Behandlungsbeginn nach dem 12. Lebensjahr berichtet, was die Festlegung einer klaren kritischen Periode erschwert. Bei schlechtem Therapieansprechen sollten organische Erkrankungen wie Achromatopsie, Retinitis pigmentosa, Retinoschisis, autosomal-dominante Optikusatrophie, Makulahypoplasie, Hirntumoren und Retinoblastom differenzialdiagnostisch abgeklärt werden.
Die Behandlung ist bis etwa zum 8. Lebensjahr hochwirksam, solange die visuelle Sensitivität erhalten ist 1). Neuere Evidenz zeigt auch bei 7- bis 12-Jährigen ein signifikantes Ansprechen auf Okklusion; die Wirksamkeit nimmt mit zunehmendem Alter ab, aber es gibt keine absolute Altersobergrenze. Es ist erwiesen, dass eine frühzeitige Behandlung wirksamer ist.
Es gibt Screening-Möglichkeiten bei der Schuleingangsuntersuchung oder den regelmäßigen Schuluntersuchungen. Jährliche augenärztliche Untersuchungen in der Kita oder im Kindergarten können ebenfalls als alternatives Screening dienen. Bei Besorgnis wird eine augenärztliche Vorstellung unabhängig vom Alter empfohlen. Da die Behandlung in der sensitiven Phase am effektivsten ist, ist eine frühzeitige Vorstellung auch bei später Entdeckung wichtig.
Die menschliche Sehschärfe entwickelt sich durch visuelle Erfahrungen unmittelbar nach der Geburt.
Der normale Entwicklungsprozess der Sehschärfe bei Kindern ist unten dargestellt.
| Monate/Alter | Indikator der Sehentwicklung |
|---|---|
| 1 Monat nach der Geburt | Auftreten des Blickfolgens |
| 2 Monate nach der Geburt | Binokulare Fixation, Folgen über die Mittellinie hinaus |
| 3 Monate nach der Geburt | Blickfolge in alle Richtungen abgeschlossen. Bestätigt bei der 3-Monats-Untersuchung. |
| 1 Jahr | Sehschärfe 0,1–0,2 |
| 2 Jahre | Sehschärfe 0,3–0,5 |
| 3 Jahre | Sehschärfe 0,5–0,8 (manchmal bis 1,0) |
| 6–8 Jahre | Sehentwicklung fast abgeschlossen |
Wenn während der visuellen Entwicklungsphase visuelle Reize blockiert werden, führt eine frühere, längere und stärkere Blockade zu einer irreversiblen Sehbeeinträchtigung. Tierversuche zeigen, dass dies nicht nur funktionelle, sondern auch organische Degeneration und Atrophie von der Netzhaut bis zum Tractus opticus und den Sehbahnen umfasst.
Nach der Theorie von Awaya ist die visuelle Empfindlichkeit des Menschen direkt nach der Geburt gering, wird zwischen 1 und 18 Monaten sehr hoch, nimmt dann allmählich ab, aber bis zum Alter von etwa 8 Jahren bleibt eine beträchtliche Empfindlichkeit erhalten.
Das Wesen der Amblyopie ist eine funktionelle Veränderung des visuellen Zentrums (visueller Kortex und Corpus geniculatum laterale), keine organische Läsion. Amblyopie ist eine Funktionsstörung des zentralen Nervensystems, die aus einer abnormalen Verarbeitung visueller Informationen resultiert, und geht nicht nur mit einer verminderten Sehschärfe, sondern auch mit Störungen der Kontrastempfindlichkeit und Akkommodation einher 1).
Anteil der Personen mit unkorrigiertem Sehvermögen unter 1,0 laut der Schulgesundheitsstatistik des Ministeriums für Bildung, Kultur, Sport, Wissenschaft und Technologie (Geschäftsjahr 2014):
| Schulart | Unkorrigierte Sehschärfe < 1,0 | Unkorrigierte Sehschärfe < 0,3 |
|---|---|---|
| Kindergarten | 26,53 % | 0,97 % |
| Grundschule | 30,16 % | 8,14 % |
| Mittelschule | 53,04 % | 24,97 % |
| Oberschule | 62,89 % | 35,84 % |
Der Anteil der Personen mit unkorrigiertem Sehvermögen unter 1,0 nimmt zu. Im Vergleich zum Jahr 1979 (Kindergarten 16,47 %, Grundschule 17,91 %) ist er heute deutlich gestiegen. Im Kindergarten und in der Grundschule ist es nach Karies das zweithäufigste Gesundheitsproblem, in der Mittel- und Oberschule das häufigste.
Der augenärztliche Schulmediziner übernimmt bei den Schulgesundheitsuntersuchungen die folgenden sechs Aufgaben.
Schwere Augenverletzungen durch Sport treten häufig bei Ballsportarten auf, insbesondere Baseball, Softball und Fußball. Bei vorhersehbaren Verletzungen wie Sportverletzungen oder Verletzungen durch chemische Experimente sollte das Tragen einer Schutzbrille empfohlen werden.
Der von Rebion entwickelte blinq™ Pediatric Vision Scanner ist eine neue Screening-Technologie, die mittels polarisiertem Laserscan die retinalen Nervenfasern untersucht und kleinwinkliges Schielen sowie geringfügige Verschiebungen der Fovea erkennt. Er wird etwa 35 cm vom Auge des Kindes entfernt gehalten und scannt beide Netzhäute gleichzeitig in 2,5 Sekunden.
Eine Studie mit dem früheren Modell Pediatric Vision Scanner berichtete eine Sensitivität von 100 % (95 %-KI, 54 %-100 %) und eine Spezifität von 85 % (95 %-KI, 80 %-89 %). Das neueste Modell blinq™ hat die FDA-Zulassung erhalten, und eine prospektive Querschnittsstudie an 200 Personen im Alter von 1 bis 20 Jahren zeigte eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 91 %1).
Ein smartphonebasiertes Deep-Learning-System hat gezeigt, dass es Sehbehinderungen bei Kleinkindern aufgrund verschiedener Ursachen, einschließlich Anisometropie, Strabismus, Katarakt und angeborener Anomalien, identifizieren kann1). GoCheck KIDS basiert auf einer iPhone-App, ist kostengünstig und kann in elektronische Patientenakten integriert werden, was zur Verbreitung von Massenscreenings beitragen könnte.
Das von Diopsys bereitgestellte Sweep-VEP-Gerät verwendet Sweep-VEP, um die Sehschärfe oder den Sehschärfenunterschied zwischen beiden Augen zu schätzen und automatisch eine Bestehen-/Überweisungsentscheidung auszugeben1).
