Weiße Pupille (Leukokorie) bedeutet „weiße Pupille“ und leitet sich von den griechischen Wörtern leukos (weiß) und kore (Pupille) ab. Es bezeichnet einen Zustand, bei dem anstelle des normalen roten Reflexes (roter Reflex) ein weißer Lichtreflex bei der Beleuchtung des Augenhintergrunds durch die Pupille beobachtet wird.
Wenn sich irgendwo im optischen Weg von der Hornhaut bis zum hinteren Pol eine Trübung oder abnorme Struktur befindet, wird der rote Reflex aus den Aderhautgefäßen blockiert, was zu einem weißen Pupillenreflex führt. Die Ursachen sind vielfältig und umfassen Tumore, angeborene Anomalien, Gefäßerkrankungen, entzündliche Erkrankungen und Trübungen der brechenden Medien.
Die wichtigste Erkrankung in der Differenzialdiagnose der weißen Pupille ist das Retinoblastom. Das Retinoblastom ist der häufigste intraokulare bösartige Tumor bei Kindern; die geschätzte Inzidenz beträgt 1 Fall pro 15.000–18.000 Geburten2). Eine weiße Pupille und Strabismus sind die wichtigsten initialen Anzeichen2), und eine frühzeitige Erkennung ist unmittelbar für die Lebens- und Sehprognose entscheidend.
Darüber hinaus ist die myelinisierte retinale Nervenfaserschicht (MRNFL) eine angeborene Anomalie, die bei etwa 1 % der Bevölkerung auftritt und manchmal als weiße Pupille entdeckt wird1)3).
Das Retinoblastom. Es ist der häufigste intraokulare bösartige Tumor bei Kindern und lebensbedrohlich. Daher muss bei Vorliegen einer weißen Pupille das Retinoblastom mit höchster Priorität ausgeschlossen werden. Details finden Sie im Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“.
Ein weißer Pupillenreflex wird in der Regel bei Säuglingen entdeckt, sodass keine subjektiven Symptome berichtet werden. Eltern bemerken ihn häufig in folgenden Situationen:
Das normale rote Reflex wird durch einen weißen oder grauweißen Reflex ersetzt. Auch die Asymmetrie des Reflexes zwischen beiden Augen (positiver Bruckner-Reflex) ist ein wichtiger Befund.
Je nach Grunderkrankung können folgende Befunde vorliegen:
Die Fundusveränderungen sind je nach Grunderkrankung spezifisch.
Eine Asymmetrie des roten Reflexes ist eine Indikation für eine augenärztliche Untersuchung. Die American Academy of Pediatrics (AAP) empfiehlt bei allen Neugeborenen, Säuglingen und Kindern eine Untersuchung des roten Reflexes. Ein weißer Reflex oder eine Asymmetrie des Reflexes erfordert eine sofortige Überweisung an einen Augenarzt.
Die Ursachen einer Leukokorie sind vielfältig. Die wichtigsten Grunderkrankungen werden nach Kategorien aufgeführt.
Tumoren
Retinoblastom: Wichtigste Ursache. Verursacht durch RB1-Genmutation (13q14). 95% treten vor dem 5. Lebensjahr auf.
Medulloepitheliom: Seltener Tumor, der vom Ziliarkörper ausgeht.
Retinales/RPE-Kombinationshamartom: Hamartomatöse Läsion der Netzhaut und des retinalen Pigmentepithels.
Astrozytisches Hamartom der Netzhaut: Kann mit tuberöser Sklerose assoziiert sein.
Angeborene Anomalien
Persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper (PHPV): Begleitet von Mikrophthalmus und einer fibrösen Membran auf der Linsenrückfläche.
Kolobom: Verschlussstörung der Augenbecherspalte. Kann Sehnerv und Aderhaut betreffen.
Markhaltige Nervenfasern (MRNFL): Etwa 1% der Bevölkerung. Kann mit hoher Kurzsichtigkeit und Amblyopie einhergehen.
Sonstige: Norrie-Krankheit, Incontinentia pigmenti, Netzhautdysplasie, Morning-Glory-Syndrom.
Gefäßerkrankungen
Retinopathia praematurorum (ROP): Tritt bei Frühgeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht auf. Beidseitig.
Morbus Coats: Netzhautgefäßerweiterung und Exsudation. Etwa 0,09 pro 100.000. 85% junge Männer6).
Familiäre exsudative Vitreoretinopathie (FEVR): Meist autosomal-dominant vererbt.
Entzündung und Sonstiges
Okuläre Toxokariasis: Granulomatöse Läsion durch Infektion mit Hunde-Spulwürmern. Einseitig.
Kongenitale Toxoplasmose: Chorioretinitis durch intrauterine Infektion.
Katarakt: Trübung der brechenden Medien durch angeborenen Katarakt.
Sonstige: Auch eine Zytomegalievirus-Retinitis, eine Hornhauttrübung und eine organisierte Glaskörperblutung können Ursachen sein. Eine Silikonölemulsion kann ebenfalls als weiße Pupille erscheinen5).
Nach der Empfehlung der American Academy of Pediatrics (AAP) von 2008 sollte bei allen Neugeborenen, Säuglingen und Kindern vor der Entlassung aus dem Krankenhaus und bei regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen ein Roter Reflex Test durchgeführt werden.
Alle oben genannten Anomalien sind Indikationen für eine Überweisung an einen Augenarzt. Die Durchleuchtungsmethode ist nützlich für die Diagnose von Katarakten und auch wichtig für die Beurteilung der Operationsindikation bei Säuglingskatarakten.
Die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale der Erkrankungen, die eine weiße Pupille verursachen, sind im Folgenden aufgeführt.
| Erkrankung | Seitenverteilung | Häufigkeitsgipfel (Alter) | Ultraschallmerkmale |
|---|---|---|---|
| Retinoblastom | Einseitig ca. 70% | Bis 5 Jahre: 95% | Tumor + Verkalkung |
| Persistierende fetale Gefäße | Einäugig dominant | Angeboren | Strangförmige Trübung zur Papille |
| Frühgeborenenretinopathie | Beidseitig | Direkt nach der Geburt | Unreife periphere Gefäße |
| Coats-Krankheit | Hauptsächlich ein Auge | Schulalter | Netzhautablösung, keine Verkalkung |
| Okuläre Toxokariasis | Ein Auge | Variabel | Tumor ohne Verkalkung |
Die Ultraschalluntersuchung eignet sich hervorragend zur Erkennung von Verkalkungen und kann ambulant schnell durchgeführt werden, sodass sie als initiales Screening geeignet ist. Die MRT ist am besten geeignet, um Retinoblastom von Morbus Coats und persistierendem fetalen Gefäßsystem zu unterscheiden, und ermöglicht auch die Beurteilung einer Infiltration des Sehnervs oder der Aderhaut.
Die Behandlung der Leukokorie variiert stark je nach zugrundeliegender Erkrankung. Im Folgenden werden die Behandlungen für die wichtigsten Ursachen dargestellt.
Retinoblastom
Systemische Chemotherapie: Die Dreifachkombination aus Vincristin 1,5 mg/m², Etoposid 150 mg/m² und Carboplatin 560 mg/m² ist das Standardregime2).
Lokale Therapie: Transpupilläre Thermotherapie (TTT), Laserphotokoagulation und Kryokoagulation werden als lokale Therapien eingesetzt2).
Enukleation: Bei einseitiger Gruppe E ohne Aussicht auf Sehfunktion, bei extraokulärer Ausbreitung oder bei fehlendem Ansprechen auf eine augenerhaltende Behandlung wird eine Enukleation durchgeführt10). Eine Biopsie intraokulärer Tumoren wird grundsätzlich nicht durchgeführt, da das Risiko einer extraokulären Aussaat von Tumorzellen besteht.
Coats-Krankheit
Frühstadium (Stadium 1-2): Verschluss erweiterter Gefäße durch Laserphotokoagulation6).
Mittleres Stadium (starke Exsudation): Zerstörung abnormaler Gefäße durch Kryokoagulation6).
Fortgeschrittenes Stadium (mit Netzhautablösung): Netzhautablösungsoperation mittels Vitrektomie usw. Unbehandelt kann es von sekundärem Glaukom bis zur Enukleation kommen6).
MRNFL und Amblyopie
MRNFL selbst: Gutartige angeborene Anomalie, keine Behandlung erforderlich3).
Begleitende Amblyopie: Refraktionskorrektur (Brille oder Kontaktlinsen) und Okklusion (Abdecken des gesunden Auges) sind die Grundlage. Frühzeitige Intervention in der kritischen Phase der Sehentwicklung (bis etwa 10 Jahre) ist wichtig1)3).
Begleitender Strabismus: Bei großem Winkel des Exotropie usw. wird eine Augenmuskeloperation durchgeführt3).
Bei anderen Grunderkrankungen werden bei Frühgeborenenretinopathie (ROP) eine Laserphotokoagulation oder intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Medikamenten 12), bei angeborenem Katarakt eine Kataraktoperation und bei persistierendem hyperplastischem primärem Glaskörper (PHPV) eine Linsenektomie und Vitrektomie durchgeführt.
Markhaltige retinale Nervenfasern (MRNFL) selbst sind eine gutartige angeborene Anomalie und bedürfen keiner Behandlung. Da sie jedoch häufig mit hoher Myopie und Amblyopie einhergehen, sind eine frühzeitige Refraktionskorrektur und Okklusionstherapie für die visuelle Prognose entscheidend. Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Standardbehandlungen“.
Das Licht des Ophthalmoskops durchdringt Hornhaut, Vorderkammer, Linse und Glaskörper und erreicht die Netzhaut. Die reichlich vorhandenen Blutgefäße in der Aderhaut unter der Netzhaut reflektieren das Licht und werden als roter Reflex beobachtet. Wenn sich in diesem optischen Pfad eine Trübung, ein Tumor oder eine abnormale Struktur befindet, wird der rote Reflex blockiert und es entsteht eine Leukokorie.
Die beidseitige Inaktivierung des Tumorsuppressorgens RB1 (lokalisiert auf Chromosom 13q14) führt zu unkontrollierter Proliferation von Netzhautzellen2)4).
Ein weißer Netzhauttumor blockiert direkt den roten Reflex und führt zu einer weißen Pupille.
Es handelt sich um eine nicht-erbliche, sporadische Erkrankung, für die zwei pathogenetische Wege vorgeschlagen wurden6).
Eine fortgeschrittene exsudative Netzhautablösung verursacht eine Leukokorie.
Normalerweise findet die Myelinisierung der Nervenfasern nur hinter der Lamina cribrosa statt, und die Nervenfasern in der Netzhaut sind unmyelinisiert. Bei MRNFL dringen aufgrund einer Unreife oder eines Defekts der Lamina cribrosa oligodendrozytenähnliche Zellen in die Netzhaut ein und bilden Myelinscheiden um die Axone der retinalen Ganglienzellen 3). Myelin behindert die Lichtdurchlässigkeit, sodass eine ausgedehnte MRNFL als Leukokorie erkannt wird.
Badalova et al. (2025) berichteten in einer retrospektiven Kohortenstudie unter Verwendung des niederländischen nationalen Retinoblastom-Registers (1991–2019), dass alle 28 Fälle von familiärem Retinoblastom, die von Geburt an vollständig gescreent wurden, vor dem Alter von 1 Jahr diagnostiziert wurden (medianes Diagnosealter 18 Tage, Bereich 3–352 Tage). Bei 57,1 % wurde die Diagnose bei der ersten Untersuchung innerhalb des ersten Lebensmonats gestellt; 82,1 % wurden innerhalb von 6 Monaten diagnostiziert. In der Gruppe mit unvollständigem Screening (10 Fälle) betrug das mediane Diagnosealter 420 Tage. Aufgrund dieser Ergebnisse wurde das Protokoll überarbeitet, um das Screening für die Niedrigrisikogruppe (geschätztes Risiko <3 %) bis zum Alter von 2 Jahren zu verkürzen 7).
Lomi et al. (2025) berichteten über einen Fall eines bilateralen Retinoblastoms bei einem Säugling mit Dandy-Walker-Syndrom (DWS). Sowohl DWS als auch Retinoblastom wurden mit Chromosom-13q-Anomalien in Verbindung gebracht, aber das gleichzeitige Auftreten beider Erkrankungen ist äußerst selten. In einer MRT-Studie von Rodjan et al. an 168 Kindern mit Retinoblastom wurde nur ein Fall einer Dandy-Walker-Variante gefunden. Dies unterstreicht die Bedeutung des Screenings auf intraokuläre Malignome bei Kindern mit angeborenen Hirnfehlbildungen 8).
Es wird diskutiert, ob eine In-vitro-Fertilisation (IVF) über epigenetische Anomalien das Risiko für die Entwicklung eines Retinoblastoms erhöhen könnte. Eine niederländische Studie deutete auf eine erhöhte Inzidenz von Retinoblastomen nach IVF hin, aber mehrere große epidemiologische Studien fanden keinen signifikanten Zusammenhang, sodass die Schlussfolgerung noch nicht endgültig ist 4).
Die Trias aus myelinisierten retinalen Nervenfasern (MRNFL), Myopie und Amblyopie wird als Straatsma-Syndrom bezeichnet. Als Faktoren, die mit der visuellen Prognose zusammenhängen, wurden der MRNFL-Typ (Typ 1: nur oberer Bogen, Typ 2: oberer und unterer Bogen, Typ 3: nicht mit der Papille verbunden), der Grad der Anisometropie sowie die Foveaform und die Struktur der ellipsoiden Zone der Makula im OCT beschrieben. Typ 2 war mit der schlechtesten visuellen Prognose verbunden, während ein schlechtes Ansprechen auf die Amblyopiebehandlung mit makulären Befunden wie einer veränderten Foveaform oder einer Störung der ellipsoiden Zone zusammenhing 1).
