Es gibt drei Arten von chirurgischen Eingriffen am Auge: Enukleation, Eviszeration und Exenteration. Es ist wichtig, die Definitionen genau zu verstehen.
| Operationsverfahren | Entfernungsbereich | Hauptindikationen | Merkmale |
|---|---|---|---|
| Enukleation | Gesamter Augapfel + Durchtrennung des Sehnervs | Bösartiger Tumor, schmerzhaftes blindes Auge | Pathologische Diagnose möglich. Reduziertes Risiko einer extraokularen Tumorausbreitung |
| Eviszeration | Nur Augeninhalt (Sklera erhalten) | Schmerzhaftes blindes Auge, Endophthalmitis | Erhalt von Sklera und äußeren Augenmuskeln. Gute Prothesenbeweglichkeit |
| Exenteration der Orbita | Augapfel + gesamtes orbitales Weichgewebe | Infiltration der Orbita durch bösartigen Tumor | Umfangreichstes Verfahren |
Enukleation ist ein chirurgisches Verfahren, bei dem der gesamte Augapfel und sein intraokularer Inhalt entfernt werden, während die periorbitalen Strukturen wie die äußeren Augenmuskeln, die Augenlider und das Orbitafett erhalten bleiben. Eine histologische Untersuchung des enukleierten Auges ist möglich, und bei intraokularen malignen Tumoren kann das Vorhandensein oder Fehlen einer extraokularen Ausbreitung pathologisch bestätigt werden.
Eviszeration ist ein chirurgisches Verfahren, bei dem der gesamte Augeninhalt (Uvea, Linse, Glaskörper, Netzhaut) entfernt wird, während die Sklerahülle, die Ansätze der äußeren Augenmuskeln und die Augenanhangsgebilde erhalten bleiben. In die verbleibende Höhle wird ein Orbitaimplantat eingesetzt, um das Orbitalvolumen zu erhalten.
Die Enukleation wurde erstmals im 16. Jahrhundert als „Extirpation“ beschrieben, wobei damals die Bindehaut und die äußeren Augenmuskeln nicht erhalten wurden. Mitte des 19. Jahrhunderts wurde die Enukleation ohne Implantat in der Literatur beschrieben, und der erste Implantateinsatz wurde 1886–1887 berichtet. Die Dermis-Fett-Transplantation (DFG) wurde 1978 eingeführt.
Die Eviszeration wurde erstmals 1817 von James Bear als Behandlung nach einer expulsiven Blutung beschrieben. In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts wurde sie von Noyes als Behandlung intraokularer Infektionen weiterentwickelt, und Mules etablierte das Einsetzen von Orbitaimplantaten.
In Japan gibt es kein vom Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Soziales zugelassenes Orbitaimplantat, und eine frühzeitige Zulassung wird gewünscht.
Bei der Enukleation wird der gesamte Augapfel entfernt und der Sehnerv durchtrennt. Bei der Eviszeration werden die Sklera und die äußeren Augenmuskeln erhalten und nur der Augeninhalt entfernt. Die Eviszeration bietet eine bessere Beweglichkeit der Prothese und ist kosmetisch vorteilhafter, ist jedoch bei Verdacht auf einen bösartigen Tumor kontraindiziert, sodass dann die Enukleation gewählt wird. Die Enukleation hat auch den Vorteil, dass eine pathohistologische Untersuchung des entfernten Auges möglich ist.
Da Enukleation und Eviszeration keine „Krankheiten“, sondern „Operationen“ sind, werden hier die klinischen Zustände beschrieben, die Indikationen für diese Verfahren darstellen.
Tumorerkrankungen
Uveamelanom: Häufigster primärer intraokularer bösartiger Tumor bei Erwachsenen. Indiziert, wenn augenerhaltende Therapien eine geringe Erfolgsrate haben. Die Beurteilung einer Sehnervinfiltration ist unerlässlich.
Retinoblastom: Bösartiger Netzhauttumor bei Kindern aufgrund einer RB1-Genmutation. Bei Verdacht auf Sehnervinfiltration ist die Enukleation indiziert.
Trauma / schmerzhaftes Auge
Nicht reparierbares Augentrauma: Schwere Skleraverletzung oder Uveaprolaps, langer Zeitraum zwischen Verletzung und Vorstellung.
Schmerzhafter Phthisis bulbi: Indikation nur, wenn ein intraokularer Tumor ausgeschlossen wurde.
Absolutes Glaukom: Terminales Glaukom, resistent gegen Medikamente und Operation.
Sonstiges
Prävention sympathischer Ophthalmie: Bei schwerer Augenzerreißung oder -ruptur, die als irreparabel eingestuft wird.
Schwere Infektion: Fortgeschrittene Endophthalmitis ohne Aussicht auf Sehverbesserung.
Mikrophthalmus: Kann zur Anpassung einer Augenprothese indiziert sein.
Die Indikationen für eine Eviszeration sind hauptsächlich schmerzhaftes blindes Auge, Endophthalmitis und traumatisiertes Auge. Ein bekannter oder vermuteter intraokularer bösartiger Tumor ist dagegen eine absolute Kontraindikation.
Hauptindikationen:
Kontraindikationen:
Viele Chirurgen empfehlen, zuerst den offenen Augapfel primär zu verschließen und eine Enukleation in Betracht zu ziehen, wenn die Lichtwahrnehmung anhaltend fehlt. Durch die primäre Reparatur erhält der Patient Zeit, nach dem initialen Trauma Vor- und Nachteile abzuwägen.
Die klassische „14-Tage-Regel“ (Entfernung innerhalb von 14 Tagen nach Trauma verhindert sympathische Ophthalmie) ist willkürlich und hat sich als wissenschaftlich unbegründet erwiesen.
Eine spezielle Indikation ist die Selbstverletzung des Auges (Oedipismus). Die jährliche Inzidenz dieser Erkrankung vor dem Hintergrund psychischer Störungen beträgt etwa 500 Fälle, wobei Schizophrenie und chronische Depression jeweils etwa 50 % ausmachen. Sie tritt bevorzugt im Alter von 40–50 Jahren auf5), und eine multidisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Psychiatrie, Augenheilkunde und Polizei ist wichtig.
Nicht unbedingt. Viele Chirurgen führen zuerst einen primären Verschluss durch und erwägen eine Enukleation, wenn postoperativ weiterhin keine Lichtwahrnehmung besteht. Nach einem akuten Trauma ist es wichtig, dem Patienten Zeit zu geben, über Vor- und Nachteile nachzudenken. Die klassische „14-Tage-Regel“, dass eine Entfernung innerhalb von 14 Tagen eine sympathische Ophthalmie verhindert, hat ebenfalls keine wissenschaftliche Grundlage.
Augentraumata sind eine der Hauptursachen für Enukleation und Eviszeration. Weltweit treten jährlich 55 Millionen Augentraumata auf, von denen etwa 90 % vermeidbar sind. Die Erblindungsrate durch Augentraumata wird auf etwa 1/100.000 Personenjahre geschätzt5).
Ein Problem bei der Eviszeration sind zufällig entdeckte intraokulare Tumoren. Eine Studie berichtete, dass bei 13.591 Eviszerationspräparaten in 1,95 % ein intraokularer maligner Tumor gefunden wurde. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, vor der Operation einen malignen Tumor auszuschließen und das entfernte Gewebe pathologisch zu untersuchen.
Selbstverletzung des Auges (Oedipismus) ist selten, aber es treten jährlich etwa 500 Fälle auf, wobei Schizophrenie und chronische Depression jeweils etwa 50 % ausmachen, mit einer Häufung im Alter von 40–50 Jahren5).
Bei Enukleation wegen eines malignen Tumors wird der Sehnervenstumpf des enukleierten Auges mittels Schnellschnittuntersuchung auf Tumorzellinfiltration überprüft. Ein negativer Stumpf bestätigt die Vollständigkeit der Behandlung.
Bei einer Eviszeration muss das entfernte Augeninhalt stets zur pathologischen Untersuchung eingeschickt werden. Da gelegentlich ein intraokularer maligner Tumor zufällig entdeckt wird (1,95 % von 13.591 Fällen), ist ein Verzicht kontraindiziert.
Wenn der Fundus nicht einsehbar ist, wird mittels B-Mode-Sonographie und CT ein maligner Tumor ausgeschlossen. Kann er nicht ausgeschlossen werden, wird eine Enukleation empfohlen.
| Klinische Situation | Empfohlenes Verfahren |
|---|---|
| Intraokularer maligner Tumor | Enukleation (obligatorisch) |
| Endophthalmitis | Eviszeration bevorzugt |
| Penetrierendes Trauma (früh, reparierbar) | Enukleation |
| Penetrierendes Trauma (schwere Skleraverletzung) | Eviszeration |
| Schmerzhaftes blindes Auge (Tumor ausgeschlossen) | Beide möglich |
Sie wird häufig unter Vollnarkose durchgeführt.
Anästhesie und Inzision: Unter Vollnarkose. Zirkuläre Inzision der Bindehaut am Limbus, Freilegung der Sklera bis zum Äquator.
Behandlung der äußeren Augenmuskeln: Die 4 geraden Muskeln werden mit resorbierbarem Faden (z. B. 5-0 PGA) angeschlungen, dann durchtrennt und von der Sklera gelöst. Der innere und äußere gerade Muskel werden unter Belassen eines ausreichenden Sehnenstumpfes zum Halten des Augapfels durchtrennt. Die Sehnen des oberen und unteren schrägen Muskels werden durchtrennt, und die Stümpfe werden sorgfältig blutstillend versorgt.
Subluxation des Augapfels und Durchtrennung des Sehnervs: Nach Ablösung der hinteren Tenon-Kapsel von der Sklera wird der Augapfel vorsichtig angehoben und gedreht, um ihn zu subluxieren. Die geschlossene Enukleationsschere wird entlang der Sklera nach hinten eingeführt. Wenn die Scherenspitze den Sehnerv als strangartige Struktur tastet, wird die Schere leicht geöffnet und der Sehnerv so weit hinten wie möglich auf einmal durchtrennt. Bei bösartigen Tumoren wird versucht, den Sehnerv länger zu durchtrennen.
Blutstillung, Pathologie, Implantateinlage: Unmittelbar nach der Durchtrennung wird mit dem Finger für 3–5 Minuten komprimiert, um die Blutung zu stillen. Bei bösartigen Tumoren wird eine Schnellschnittuntersuchung des Sehnervenstumpfes auf Tumorzellinfiltration durchgeführt. Ein kugelförmiges Implantat wird in den Muskeltrichter eingesetzt, und die oberen und unteren sowie die inneren und äußeren geraden Muskeln werden vor dem Implantat überlappend vernäht.
Wundverschluss: Die vordere Tenon-Kapsel und die Bindehaut werden getrennt vernäht. In den Bindehautsack wird eine antibiotische Salbe gegeben, ein Konformer eingelegt und ein leichter Druckverband angelegt.
Der Eingriff kann sowohl in Vollnarkose als auch in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Eine retrobulbäre Injektion eines adrenalinkontrollierten Anästhetikums kann Blutungen reduzieren. Auch eine subkonjunktivale Injektion eines Lokalanästhetikums oder präoperative 10%ige Phenylephrin-Augentropfen werden verwendet.
Keratektomie: Zirkuläre Inzision der Konjunktiva am Limbus über 360°, Präparation bis zu den Ansätzen der geraden Augenmuskeln. Inzision und Exzision der Hornhaut am Limbus (manche erhalten sie).
Eviszeration: Einführen einer gebogenen Schere zwischen Uvea und Sklera zur zirkulären Präparation. Vier radiale Inzisionen am Limbusstumpf. Auskratzen des Inhalts mit Wattestäbchen und scharfem Löffel, Entfernen von Uvearesten mit Skalpell und Gaze. Blutstillung mit bipolarer Koagulation.
Behandlung mit absolutem Alkohol: Wird manchmal verwendet, um restliches Uveagewebe und Mikroorganismen zu denaturieren und zu entfernen. Aufgrund des Risikos übermäßiger Reizung und Ödems vermeiden manche Operateure jedoch die Anwendung. Bei Verwendung darauf achten, dass der Alkohol in der Sklera bleibt und die Konjunktiva nicht berührt wird.
Entlastungsinzisionen: Zwei längere Entlastungsinzisionen in der Sklerawand hinter dem Äquator. Dies dient der Verhinderung von Exsudat- und Blutansammlungen sowie der Erleichterung der Naht.
Implantateinlage und Verschluss: Die Skleralappen werden überlappend vernäht, um das Implantat ausreichend zu bedecken. Schichtweiser Verschluss der vorderen Sklera, Tenon-Kapsel und Konjunktiva. Nach Einsetzen eines Konformers wird bei Bedarf eine temporäre Tarsorrhaphie durchgeführt.
Merkmale der Enukleation
Pathologische Diagnose möglich: Histologische Untersuchung des gesamten enukleierten Auges. Bei malignen Tumoren die einzige Option.
Geringeres Risiko einer sympathischen Ophthalmie: Vollständige Entfernung der Exposition gegenüber Uvea-Antigenen (klassische Ansicht).
Enophthalmus tritt häufig auf: In einer US-amerikanischen Umfrage gaben 94 % der Okularisten an, dass Enophthalmus und tiefe Oberlidfurche nach Enukleation häufiger vorkommen.
Merkmale der Eviszeration
Ästhetisch etwas vorteilhafter: Durch den Erhalt der Sklera und der äußeren Augenmuskeln ist die Beweglichkeit der Augenprothese besser. In einer Umfrage unter zertifizierten US-Okularisten gaben 82 % an, dass die Eviszeration die besten ästhetischen Ergebnisse liefert.
Niedrigere Implantat-Expositionsrate: 1,5–21,6 % nach Enukleation gegenüber 0–3,3 % nach Eviszeration6).
Kontraindikationen: Bei Verdacht auf bösartigen Tumor nicht durchführbar.
Durch die Implantation eines Implantats (Augenhöhlenimplantat) wird das Orbitalvolumen erhalten und der Enophthalmus verringert.
| Typ | Typisches Material | Eigenschaften |
|---|---|---|
| Poröses Implantat | Hydroxylapatit, poröses Polyethylen | Fördert das Einwachsen von fibrovaskulärem Gewebe. Fixierung der äußeren Augenmuskeln möglich |
| Nicht-poröses Implantat | Glas, Silikon, Acryl, PMMA | Vorteilhaft bei hohem Infektionsrisiko. In Japan ist die PMMA-Harzkugel typisch |
Das Dermis-Fett-Transplantat (DFG) wird für die primäre oder sekundäre Orbitarekonstruktion verwendet 7). DFG besteht aus Dermis (Steifigkeit, Nahtmatrix, Förderung der Vaskularisation) und Fett (Volumenfüllung). Der Standarddurchmesser der vorderen Dermis beträgt 20–25 mm, der des Fetts 20–35 mm 7).
Indikationen für primäres DFG: primäre Rekonstruktion in Orbitae mit Bestrahlungsvorgeschichte, nach schwerer Infektion oder mit mehreren Voroperationen 7).
Indikationen für sekundäres DFG: Behandlung von Implantat-Exposition, -Luxation, Volumenmangel oder Orbitakontraktion 7).
Bei Kindern (insbesondere unter 5 Jahren) hat DFG den Vorteil, dass es das Orbitawachstum fördert und mit dem Wachstum zunimmt 7). Die Gesamtkomplikationsrate beträgt 58,8 %, die meisten sind jedoch geringfügig. Eine gute Lidposition wird bei primärem DFG in 83,3 % erreicht, bei sekundärem DFG in 37,5 % (p = 0,07) 7).
Kurzfristiges postoperatives Management:
Konformer : Unverzichtbar zur Verhinderung von Verklebungen und Schrumpfung des Bindehautsacks. Sofort nach der Operation einsetzen und langes Liegenlassen vermeiden.
Beginn der Prothesenanpassung : 2–4 Wochen nach der Operation, wenn Schmerzen und Entzündung abgeklungen sind, wird mit der Herstellung der Augenprothese begonnen. Die Anpassung erfolgt 6–8 Wochen postoperativ beim Ocularisten. Die Kosten für eine maßgefertigte Prothese betragen 80.000–100.000 Yen (ggf. erstattungsfähig).
Versorgung bei Kindern : Die Prothese so früh wie möglich einsetzen, um die Entwicklung von Lid und Orbita zu fördern (besonders wichtig unter 5 Jahren).
Korrektur der Enophthalmie des Prothesenlagers : Bei Orbitaeinsenkung wird der Boden mit autologem Gewebe (Knochen, Knorpel, Dermis-Fett) oder künstlichen Materialien (Silikonblock, Hydroxylapatit) angehoben.
Bei Bedarf einer Bindehautsackerweiterung : Ein Vollhauttransplantat aus der Leiste oder dem Unterbauch wird umgekehrt um eine dünne Standardprothese gewickelt und eingesetzt. Der Bindehautsack sollte tief und fest am Periost des unteren Orbitarands fixiert sein.
Der Konformer (vorläufige Prothese) wird sofort nach der Operation eingesetzt. Die endgültige Prothese wird 6–8 Wochen postoperativ beim Ocularisten angepasst. Die maßgefertigte Prothese wird nach Stabilisierung des Bindehautsacks hergestellt. Der Beginn ist in der Regel 2–4 Wochen nach der Operation, wenn Schmerzen und Entzündung abgeklungen sind. Bei längerem Liegenlassen nach der Operation schrumpft der Bindehautsack erheblich, daher ist das frühe Einsetzen des Konformers wichtig.
Es ist nicht zwingend erforderlich, aber die Implantation erhält das Orbitalvolumen und reduziert die Augeneinsenkung. In Japan gibt es kein vom Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Soziales zugelassenes Orbitalimplantat, daher wird es derzeit nicht zugelassen verwendet. Ohne Implantat werden die äußeren Augenmuskeln kugelförmig zusammengefaltet und mit Tenon-Kapsel und Bindehaut bedeckt.
Begründung der Vorteile der Enukleation: Durch die Entfernung des gesamten Auges und des Sehnervs können die Eindringtiefe des Tumors, das Vorhandensein von Tumorzellen am Sehnervenstumpf und das Vorliegen einer extraokularen Ausbreitung histologisch beurteilt werden. Bei der Eviszeration ist eine vollständige histologische Beurteilung des Auges nicht möglich.
Risiko einer sympathischen Ophthalmie: Es besteht die theoretische Sorge, dass eine Exposition gegenüber Uvea-Antigenen eine Autoimmunreaktion (sympathische Ophthalmie) im anderen Auge auslösen könnte. Eine Untersuchung von 880 Fällen ergab jedoch keinen gesicherten Nachweis einer sympathischen Ophthalmie nach Eviszeration. Die „14-Tage-Regel“ gilt als wissenschaftlich unbegründet.
Bei der postoperativen Wundheilung rücken Amnionbestandteile in den Fokus. Der in der Nabelschnuramnion reichlich vorkommende HC-HA/PTX3-Komplex reguliert IL-10 hoch und IL-12 herunter, induziert Makrophagen in Richtung eines M2 (antiinflammatorischen) Phänotyps und fördert so Entzündungshemmung, Anti-Narbenbildung und Geweberegeneration6).
Poröse Implantate fördern durch ihre poröse Struktur das fibrovaskuläre Einwachsen (fibrovascular ingrowth), was durch Gewebeintegration die Beweglichkeit verbessert. Auch die Fixierung an den äußeren Augenmuskeln ist besser. Nicht-poröse Implantate weisen kein inneres Gewebewachstum auf, was zu verminderter Beweglichkeit und einem Risiko der Implantatverschiebung führen kann.
Nach Enukleation führt der Verlust des Orbitalvolumens zu einer Einsenkung der oberen Lidfurche, Enophthalmus und Ptosis. Dieser Zustand wird als „Post-Enukleations-Höhlensyndrom“ bezeichnet. Eine unzureichende Fixierung der äußeren Augenmuskeln am Implantat führt zu einer Implantatverschiebung und verschlimmert die Symptome. Die Wahl eines Implantats geeigneter Größe und eine sichere Nahtfixierung der äußeren Augenmuskeln sind der Schlüssel zur Prävention.
Mit 5 Jahren erreicht das Orbitalvolumen 80 % des Erwachsenenvolumens (mit 14–15 Jahren abgeschlossen), und das Augenvolumen verdreifacht sich von der Geburt bis zur Pubertät. Da mechanische Stimulation des Knochens für das Orbitalwachstum unerlässlich ist, sind bei Kindern die Wahl eines geeigneten Implantats und eine langfristige Nachsorge wichtig.
Nach einer Enukleation können visuelle Halluzinationen auftreten, die als „Charles-Bonnet-Syndrom (CBS)“ bezeichnet werden. Bisher wurde angenommen, dass für CBS ein Verlust von mindestens 60 % des binokularen Sehvermögens erforderlich ist, aber es wurde gezeigt, dass es auch allein durch den Verlust des Sehvermögens auf einem Auge auftreten kann.
Forte et al. (2025) berichteten über eine 67-jährige Frau, die nach Enukleation wegen eines Aderhautmelanoms ein Charles-Bonnet-Syndrom (CBS) entwickelte 1). Bereits am Tag nach der Operation traten visuelle Halluzinationen auf, die zwei Jahre anhielten. Eine Literaturübersicht identifizierte 9 Fälle von CBS nach einseitigem Sehverlust, mit einem Durchschnittsalter bei Diagnose von 69,4 Jahren (Spanne 52–82 Jahre); bei 8/9 Fällen traten die Halluzinationen innerhalb von Stunden bis 2 Tagen nach dem Sehverlust auf 1).
Es wird empfohlen, alle Patienten, die sich einer Enukleation unterziehen, vorab über die Möglichkeit eines CBS zu informieren und ein postoperatives Screening durchzuführen.
Ja. Es können visuelle Halluzinationen auftreten, die als Charles-Bonnet-Syndrom (CBS) bezeichnet werden. Die Halluzinationen sind vielfältig: bewegte Muster, Farben, menschliche Figuren usw. Der Patient erkennt selbst, dass die Halluzinationen nicht real sind (Einsicht bleibt erhalten). Es wurde berichtet, dass bereits der Verlust des Sehvermögens auf einem Auge das Syndrom auslösen kann 1), daher ist es wichtig, den Patienten vor der Operation aufzuklären.
Bei einer vollständigen Augenausstoßung durch Selbstverletzung (Oedipismus) bei psychisch kranken Patienten kann der Riss des Sehnervs zu einer Subarachnoidalblutung (SAB) führen. Die Augenarterie entspringt aus dem C6-Segment der A. carotis interna und verläuft im Subarachnoidalraum; daher kann ihr Riss eine SAB oder eine Dissektion der A. carotis interna verursachen.
Flippin et al. (2023) berichteten über einen Fall einer beidseitigen Selbstenukleation bei einem psychisch kranken Patienten 2). Beide Augäpfel waren vollständig ausgerissen, und die Kopf-CTA zeigte eine supraselläre SAB mit intraventrikulärer Blutung. Bei Fällen mit vollständiger Enukleation und Sehnervriss ist eine Kopf-CT (vorzugsweise CTA) zur Beurteilung einer intrakraniellen Blutung erforderlich.
Übermäßige Tagesschläfrigkeit aufgrund obstruktiver Schlafapnoe (OSA) kann zu schweren Augenverletzungen und Enukleation führen. Baker et al. (2024) berichteten über einen Fall einer rechten Augenausstoßung (Sehnervriss ca. 5 cm) durch plötzliches Einschlafen bei einem OSA-Patienten 3). Eine taiwanesische nationale Kohortenstudie (6.915 Fälle) zeigte, dass das Gesamtverletzungsrisiko bei OSA-Patienten im Vergleich zu Nicht-OSA um 83,1 % erhöht war 4).
Die Verwendung von Nabelschnur-Amniomembran wurde als neue Rekonstruktionsmethode für Wunddehiszenz nach Eviszeration berichtet. Die Nabelschnur-Amniomembran ist etwa zehnmal dicker als normale Amniomembran und reich an HC-HA/PTX3.
Bunin (2022) führte eine Rekonstruktion mit einer Spender-Skleraschale und 2,5 × 2,0 cm AmnioGuard bei einer Nahtdehiszenz nach Eviszeration eines schmerzhaften blinden Auges bei proliferativer diabetischer Retinopathie durch 6). Ein gutes kosmetisches Ergebnis blieb 8 Monate postoperativ erhalten.
Die primäre DFG-Transplantation wird als vielversprechend für Fälle mit Bestrahlungsvorgeschichte oder komplexen Orbitae angesehen. In einer großen Analyse von Jovanovic et al. (2020) mit 143 Literaturübersichten und 34 Fällen betrug die DFG-Komplikationsrate 58,8 %, wobei die meisten Komplikationen mild waren 7). Die primäre DFG zeigte eine Tendenz zu einer besseren Lidposition (83,3 % vs. 37,5 %) im Vergleich zur sekundären DFG (p = 0,07) 7).
