肿瘤性疾病
葡萄膜黑色素瘤：成人最常见的眼内原发性恶性肿瘤。当眼球保留疗法成功率低时适用。必须评估视神经浸润的有无。
视网膜母细胞瘤：由RB1基因异常引起的儿童视网膜恶性肿瘤。怀疑视神经浸润时适用摘除术。
眼内容剜除术和眼球摘除术
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是眼球摘除术和眼内容剜除术？
Section titled “1. 什么是眼球摘除术和眼内容剜除术？”针对眼球的手术方式有摘除术、剜除术和眼眶内容剜除术三种。准确理解各自的定义非常重要。
| 术式 | 摘除范围 | 主要适应症 | 特点 |
|---|---|---|---|
| 眼球摘除术（enucleation） | 整个眼球 + 视神经切断 | 恶性肿瘤、疼痛性盲眼 | 可进行病理诊断。降低肿瘤眼外转移风险 |
| 眼球内容物剜除术（evisceration） | 仅眼球内容物（巩膜保留） | 疼痛性盲眼、眼内炎 | 保留巩膜和眼外肌。义眼活动良好 |
| 眼眶内容物剜除术（exenteration） | 眼球 + 整个眼眶软组织 | 眼眶恶性肿瘤浸润 | 最广泛的手术方式 |
**眼球摘除术（enucleation）**是一种切除整个眼球及其眼内内容物，同时保留眼外肌、眼睑和眼眶脂肪等眼眶周围结构的外科手术。可以对摘除的眼球进行组织学检查，对于眼内恶性肿瘤，可以病理学确认有无眼外浸润。
**眼球内容剜除术（evisceration）**是一种保留巩膜壳、眼外肌附着点和眼眶附属器，同时切除所有眼球内容物（葡萄膜、晶状体、玻璃体、视网膜）的手术技术。切除后在空腔内植入眼眶植入物以维持眼眶容积。
眼球摘除术在16世纪首次报道为“摘除（extirpation）”，当时未保留结膜和眼外肌。19世纪中期，文献记载了无植入物的摘除术，1886-1887年首次报道了植入物插入。真皮脂肪移植（DFG）于1978年引入。
眼球内容剜除术于1817年由James Bear首次报道，作为驱逐性出血后的处理。19世纪后期，Noyes将其发展为眼内感染的治疗方法，Mules确立了眼眶植入物的植入。
在日本，尚无获得厚生劳动省批准的义眼台，期待早日批准引入。
Q
眼球摘除术和眼球内容剜除术有什么区别？
A
眼球摘除术是摘除整个眼球并切断视神经。眼球内容剜除术是保留巩膜和眼外肌，仅切除眼球内容物。剜除术在义眼活动度和美容方面更有利，但怀疑恶性肿瘤时禁忌，应选择摘除术。摘除术还可以对摘除的眼球进行病理组织学检查。
2. 适应症与临床表现
Section titled “2. 适应症与临床表现”眼球摘除术和眼球内容剜除术都是“手术”而非“疾病”，因此这里描述这些术式的适应临床状况。
眼球摘除术的适应症
Section titled “眼球摘除术的适应症”外伤与疼痛眼
其他
眼球内容物剜除术的适应证与禁忌证
Section titled “眼球内容物剜除术的适应证与禁忌证”眼球内容物剜除术的主要适应证包括疼痛性盲眼、眼内炎和外伤眼。而已知或怀疑眼内恶性肿瘤是绝对禁忌证。
主要适应证疾病：
- 眼内炎（严重的细菌性或真菌性眼内感染）
- 穿通性眼外伤（受伤后早期在手术显微镜下判断为无法修复的严重外伤）
- 疼痛性失明眼（伴有麻醉镇痛药无法控制的疼痛的失明眼）
- 疼痛性眼球痨（仅在排除眼内肿瘤的情况下）
- 绝对期青光眼（药物和手术无法控制的终末期）
禁忌症：
- 眼内恶性肿瘤（已知或疑似）：绝对禁忌，因为残留葡萄膜组织可能导致肿瘤细胞播散
- 眼球痨或小眼球（相对禁忌）：巩膜容积可能不足以包裹植入物
急性外伤中一期眼球摘除的考量
Section titled “急性外伤中一期眼球摘除的考量”许多外科医生建议首先进行开放性眼球外伤的一期缝合，仅在持续无光感时考虑摘除。先行一期修复可使患者在初期外伤后有时间权衡利弊。
经典的“14天规则”（外伤后14天内摘除可预防交感性眼炎）已被证明是武断的，缺乏科学依据。
特殊适应症包括自伤性眼球损伤（Oedipism）。该病每年约发生500例，精神分裂症和慢性抑郁症各占约50%，好发于40-50岁人群5)，精神科、眼科和警方等多学科协作至关重要。
Q
外伤的眼球是否必须摘除？
A
不一定。许多外科医生首先进行一期缝合，术后持续无光感时才考虑摘除。急性外伤后，重要的是让患者有时间权衡利弊。经典的“14天规则”（14天内摘除可预防交感性眼炎）已被证明缺乏科学依据。
3. 流行病学
Section titled “3. 流行病学”眼外伤是眼球摘除和内容物剜除术的主要原因之一。全球每年发生5500万例眼外伤，其中约90%是可预防的。眼外伤致盲率估计约为1/10万人年5)。
眼球内容物剜除术中偶然发现眼内肿瘤也是一个问题。对剜除的眼球内容物进行病理检查，13591例中有1.95%发现了眼内恶性肿瘤。这也说明术前排除恶性肿瘤以及提交摘除物进行病理检查是必要的。
自伤性眼球损伤（Oedipism）罕见，每年约发生500例，精神分裂症和慢性抑郁症各占约50%，好发于40-50岁人群5)。
4. 诊断与术前评估
Section titled “4. 诊断与术前评估”术前影像学评估
Section titled “术前影像学评估”- B型超声检查：确认脉络膜恶性黑色素瘤的特征性表现（脉络膜凹陷、蘑菇状形态）。用于评估视网膜母细胞瘤和疼痛性眼球痨中出现的钙化。
- 增强MRI（MRI禁忌时可行增强CT）：评估肿瘤的存在、大小及有无眼外浸润。对确认眼内恶性肿瘤至关重要。
- CT检查（外伤病例）：眼球破裂时确认眼球变形、驱逐性出血、小眼球等表现。穿孔性眼外伤时检查有无眼内异物5)。
术前及术中病理评估
Section titled “术前及术中病理评估”对于恶性肿瘤的眼球摘除术，通过快速病理检查确认摘除眼球的视神经断端无肿瘤细胞浸润。断端阴性确认意味着治疗完成。
眼球内容物剜除术必须将去除的眼内内容物送病理检查。因为可能偶然发现眼内恶性肿瘤（13,591例中占1.95%），省略送检是禁忌的。
眼底无法窥见病例的处理
Section titled “眼底无法窥见病例的处理”当眼底无法窥见时，通过B型超声检查和CT排除恶性肿瘤。若无法排除，则推荐眼球摘除术。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”术式选择标准
Section titled “术式选择标准”| 临床情况 | 推荐术式 |
|---|---|
| 眼内恶性肿瘤 | 摘除术（必须） |
| 眼内炎 | 剜除术优先 |
| 穿通性外伤（早期、可修复范围） | 眼球内容物剜除术 |
| 穿通性外伤（严重巩膜损伤） | 眼球摘除术 |
| 疼痛性盲眼（已排除肿瘤） | 两者均可 |
眼球摘除术的操作步骤
Section titled “眼球摘除术的操作步骤”通常在全身麻醉下进行。
麻醉与切口：全身麻醉下。在角膜缘做360°结膜环形切开，暴露巩膜至赤道部附近。
眼外肌的处理：用5-0 PGA等可吸收缝线套住四条直肌，切断肌腱使其与巩膜分离。内直肌和外直肌保留足以抓持眼球的肌腱残端后切断。切断上斜肌腱和下斜肌，充分止血断端。
眼球半脱位与视神经切断：将后部Tenon囊与巩膜分离后，轻轻提起眼球并旋转使其半脱位。闭合眼球摘除剪，沿巩膜向后插入。当剪刀尖端触及索条状的视神经时，稍张开剪刀，尽可能靠后一次性切断视神经。对于恶性肿瘤，应尽量更靠后切断视神经。
止血、病理检查与植入物置入：切断后立即用手指压迫止血（通常3-5分钟）。对于恶性肿瘤，送检视神经断端行快速病理检查以判断有无肿瘤细胞浸润。在肌锥内置入球形植入物，将上下直肌和内外直肌在植入物前方重叠缝合。
关闭切口：分别缝合前部Tenon囊和结膜。结膜囊内涂抗生素眼膏，放入眼模，轻压包扎。
眼球内容物剜除术的操作步骤
Section titled “眼球内容物剜除术的操作步骤”
Schmitzer S, Simionescu C, Alexandrescu C, Burcea M. The Anophthalmic Socket - Reconstruction Options. J Med Life. 2014;7(Spec Iss 4):23-29. Figure 1a. PMCID: PMC4962761. License: CC BY.
在眼球内容物剜除术后的眼眶中，当眼睑被拉开时，可以看到巩膜壳的外缘（结膜缘）被保留，其内腔中放置了一个甲基丙烯酸甲酯球。这对应于本文“5. 标准治疗”部分讨论的眼球内容物剜除术中的巩膜壳保留和植入物置入。
可在全身麻醉或局部麻醉下进行。球后注射含肾上腺素的麻醉药可减少出血。也可使用结膜下注射局部麻醉药或术前滴用10%去氧肾上腺素滴眼液。
角膜切除：在角膜缘360°切开结膜，剥离至直肌附着点。在角膜缘切开并切除角膜（也有保留的方法）。
眼球内容物剜除：将弯剪刀插入葡萄膜和巩膜之间，进行全周剥离。在角膜缘断端做4个放射状切口。用棉签和锐匙刮出内容物，用手术刀和纱布去除残留的葡萄膜组织。用双极电凝止血。
无水酒精处理：有时用于使残留的葡萄膜组织和微生物变性并去除。但由于过度刺激和水肿的风险，一些术者避免使用。使用时注意将其保留在巩膜内，避免接触结膜。
减张切口：在赤道部后方的巩膜壁上做两个较长的减张切口。这有助于防止渗出液和血液积聚，并便于缝合。
植入物置入与闭合：重叠巩膜瓣并缝合以充分覆盖植入物。分层闭合前部巩膜、Tenon囊和结膜。放置眼模后，必要时进行临时性眼睑缝合术。
摘除术与内容物剜除术的比较
Section titled “摘除术与内容物剜除术的比较”摘除术的特点
可进行病理诊断：可以对整个摘除的眼球进行组织学检查。对于恶性肿瘤，这是唯一的选择。
交感性眼炎风险较低：完全消除了葡萄膜抗原的暴露（经典观点）。
易发生眼球凹陷：美国调查中，94%的义眼师回答“摘除术后眼球凹陷和深上眼睑沟更常见”。
内容剜除术的特点
美容方面略占优势：因保留巩膜和外眼肌，义眼活动性良好。美国认证义眼师调查中，82%回答“内容剜除术能带来最佳美容效果”。
植入物暴露率低：摘除术后为1.5%～21.6%，而内容剜除术后为0%～3.3%6)。
有禁忌症：怀疑恶性肿瘤的病例不能施行。
植入物（义眼台）
Section titled “植入物（义眼台）”植入义眼台可保持眼眶容积，减轻眼球凹陷。
| 种类 | 代表材料 | 特点 |
|---|---|---|
| 多孔植入物 | 羟基磷灰石、多孔聚乙烯 | 促进纤维血管组织长入。可固定外眼肌。 |
| 非多孔植入物 | 玻璃、硅胶、丙烯酸、PMMA | 在感染风险高的情况下有利。日本以PMMA树脂球为代表。 |
- 多孔聚乙烯: 表面光滑，无需包裹。可直接缝合外眼肌。比羟基磷灰石便宜。
- 羟基磷灰石: 1989年引入。表面粗糙，需要用供体巩膜、脱细胞真皮或心包膜包裹。
- 2004年ASOPRS调查: 多孔聚乙烯43%，羟基磷灰石27%，非多孔20%。
- 日本现状: 没有厚生劳动省批准的义眼台，通常使用PMMA树脂球，属于超说明书使用。
- 义眼台尺寸: 推荐最小20mm。公式“眼轴长度减2mm”对眼眶容积填充有效。
真皮脂肪移植（DFG）
Section titled “真皮脂肪移植（DFG）”真皮脂肪移植（DFG）用于一期或二期眼眶重建7)。DFG由真皮（提供刚性、缝合基质、促进血管化）和脂肪（填充容积）组成。标准的前面真皮直径为20-25mm，脂肪直径为20-35mm7)。
一期DFG的适应症: 有放疗史、严重感染后或多次手术史的眼眶的一期重建7)。
二期DFG的适应症: 处理义眼台暴露、脱位、容积不足或眼眶收缩7)。
在儿童（尤其是5岁以下）中，DFG具有促进眼眶生长并随生长增大的优点7)。总并发症率为58.8%，但大部分为轻度。一期DFG中良好眼睑位置的比例为83.3%，而二期DFG为37.5%（p=0.07）7)。
术后管理与义眼床护理
Section titled “术后管理与义眼床护理”术后短期管理:
- 维持加压眼罩约5天。
- 抗生素在眼内炎病例中尤其重要（用药时间10天至数周）。
- 处方止痛药和止吐药。
眼模（Conformer）：对于防止结膜囊粘连和收缩至关重要。术后立即佩戴，避免长期不戴。
开始佩戴义眼：术后2-4周，疼痛和炎症消退后开始制作义眼。义眼的调整应在术后6-8周由义眼师进行。定制义眼的费用为8-10万日元（可能适用疗养费支付）。
儿童处理：尽早佩戴义眼，以促进眼睑和眼眶发育（5岁以下尤其重要）。
义眼床凹陷的矫正：对于眼眶凹陷，使用自体组织（骨、软骨、真皮脂肪）或人工材料（硅胶块、羟基磷灰石）进行抬高。
- 髂骨：适用于眼眶骨性萎缩
- 真皮脂肪：柔软，易于佩戴义眼；再次萎缩时可再次移植
- 羟基磷灰石：表层附近有暴露风险
- 硅胶块：需深部植入
需要扩大结膜囊时：将取自腹股沟或下腹部的全层植皮片反向包裹在标准薄义眼上插入。结膜囊应牢固地固定在眼眶下缘骨膜深处。
Q
术后多久可以佩戴义眼？
A
眼模（临时义眼）术后立即佩戴。最终义眼的调整在术后6-8周由义眼师进行。定制义眼在结膜囊稳定后制作。一般建议在术后2-4周疼痛和炎症消退后开始。长期不佩戴会导致结膜囊显著收缩，因此早期佩戴眼模很重要。
Q
是否必须植入义眼台（植入物）？
A
并非必须，但植入有助于维持眼眶容积并减少眼部凹陷。在日本，由于没有厚生劳动省批准的义眼台，因此属于超说明书使用。无植入物时，将外眼肌折叠成球形，用Tenon囊和结膜覆盖。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”眼球摘除术与眼内容剜除术的机制比较
Section titled “眼球摘除术与眼内容剜除术的机制比较”眼球摘除术优点的依据：通过摘除整个眼球和视神经，可以组织学评估肿瘤浸润深度、视神经断端肿瘤细胞残留以及有无眼外浸润。眼球内容物剜除术无法进行整个眼球的组织评估。
交感性眼炎的风险：理论上担心葡萄膜抗原暴露可能引起对侧眼的自身免疫反应（交感性眼炎）。然而，一项880例的调查显示，眼球内容物剜除术后没有交感性眼炎的确切记录。“14天规则”被认为缺乏科学依据。
伤口愈合的机制
Section titled “伤口愈合的机制”术后伤口愈合中，羊膜成分备受关注。脐带羊膜中丰富的HC-HA/PTX3复合物上调IL-10，下调IL-12，诱导巨噬细胞向M2（抗炎）表型转化，促进抗炎、抗瘢痕和组织再生6)。
植入物活动性的机制
Section titled “植入物活动性的机制”多孔植入物因其多孔结构促进纤维血管组织向内生长（fibrovascular ingrowth），通过组织整合提高活动性。与外眼肌的固定也更好。非多孔植入物缺乏组织向内生长，可能导致活动性降低和植入物移位的风险。
无眼球腔综合征的机制
Section titled “无眼球腔综合征的机制”眼球摘除后，眼眶容积丧失导致上眼睑沟凹陷、眼球内陷（enophthalmos）和上睑下垂。这种状况称为“无眼球腔综合征（post-enucleation socket syndrome）”。外眼肌与植入物固定不充分会导致植入物移位，加重症状。选择合适的植入物尺寸并牢固缝合外眼肌是预防的关键。
对儿童眼眶发育的影响
Section titled “对儿童眼眶发育的影响”5岁时眼眶容积达到成人（14-15岁完成）的80%，从出生到青春期眼球容积增加3倍。由于机械刺激对眼眶生长至关重要，儿童期选择合适的植入物和长期随访非常重要。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”眼球摘除后的Charles Bonnet综合征
Section titled “眼球摘除后的Charles Bonnet综合征”眼球摘除后可能出现称为“Charles Bonnet综合征（CBS）”的视幻觉。传统认为CBS需要双眼视力丧失60%以上才会发生，但研究表明单眼视力丧失也可能引发。
Forte等人（2025）报告了一名67岁女性因脉络膜黑色素瘤行眼球摘除术后出现CBS1)。术后次日出现视幻觉，持续两年。文献综述发现单眼视力丧失后CBS有9例，诊断时平均年龄69.4岁（范围52-82岁），8/9例在视力丧失后数小时至2天内出现幻觉1)。
建议对所有接受眼球摘除术的患者提前告知CBS的可能性，并进行术后筛查。
Q
眼球摘除后会出现幻觉吗？
A
是的。可能出现称为Charles Bonnet综合征（CBS）的视幻觉。幻觉多种多样，包括移动的图案、颜色和人物形象，患者本人意识到幻觉并非真实（自知力保留）。有报道称仅单眼视力丧失也可发病1)，因此术前向患者解释这一点很重要。
外伤性眼球摘除与颅内并发症
Section titled “外伤性眼球摘除与颅内并发症”精神疾病患者自伤性眼球损伤（Oedipism）导致眼球完全脱出时，视神经断裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）。由于眼动脉从颈内动脉C6段分出并走行于蛛网膜下腔，断裂可能导致SAH和颈内动脉夹层。
Flippin等人（2023）报告了一例精神疾病患者双侧自伤性眼球摘除的病例2)。双侧眼球完全剥离，头部CTA显示鞍上SAH合并脑室内出血。在眼球完全摘除和视神经断裂的病例中，需要进行头部CT（最好CTA）评估颅内出血。
未治疗OSA导致的眼外伤风险
Section titled “未治疗OSA导致的眼外伤风险”阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）引起的日间过度嗜睡可能导致严重的眼外伤和眼球摘除。Baker等人（2024）报告了一例OSA患者因突然入睡导致右眼球脱出（视神经断裂约5cm）的病例3)。台湾全国队列数据（6,915例）显示，OSA患者的总体外伤风险比非OSA患者增加83.1%4)。
使用脐带羊膜（AmnioGuard）进行重建
Section titled “使用脐带羊膜（AmnioGuard）进行重建”作为眼球内容物剜除术后创口裂开的新重建方法，已有使用脐带羊膜的报道。脐带羊膜厚度约为普通羊膜的10倍，富含HC-HA/PTX3。
Bunin（2022）对一例因增殖性糖尿病视网膜病变导致疼痛性失明眼行内容物剜除术后出现缝线裂开的患者，使用供体巩膜壳和2.5×2.0cm AmnioGuard进行了重建6)。术后8个月仍保持良好的美容效果。
一期真皮脂肪移植（DFG）
Section titled “一期真皮脂肪移植（DFG）”对于有放射治疗史或复杂眼眶的病例，一期DFG移植被认为很有前景。Jovanovic等人（2020）对143篇文献综述加34例病例的大规模分析显示，DFG并发症率为58.8%，但大部分为轻度7)。一期DFG相比二期DFG在达到良好眼睑位置方面有更高的成功率趋势（83.3% vs 37.5%，p=0.07）7)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Forte G, Assaf N, Forte P, Jolly JK. Charles Bonnet syndrome associated with unilateral vision loss: a new diagnostic perspective. Ophthalmic Physiol Opt. 2025;45:681-688. PMID: 40099782.
- Flippin JA, Truong E, Kishawi S, Allan A, Ho VP. Traumatic bilateral self-enucleation with subarachnoid hemorrhage. Am Surg. 2023;89(11):4905-4907. PMID: 34459279. doi:10.1177/00031348211038507.
- Baker N, Schenck CH, Golden E, Varghese R. A case of accidental self-enucleation caused by obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2024;20(8):1395-1397. PMID: 38752810. doi:10.5664/jcsm.11218.
- Cheng AC, Wu GJ, Chung CH, et al. Effect of obstructive sleep apnea on the risk of injuries: a nationwide population-based cohort study. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(24):13416. doi:10.3390/ijerph182413416.
- Narang U, Maubon L, Shah V, Wagh V. Ocular trauma or oedipism: completing the evisceration. GMS Ophthalmol Cases. 2021;11:Doc13. PMID: 34540525. PMCID: PMC8437244. doi:10.3205/oc000181.
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- Jovanovic N, Carniciu AL, Russell WW, Jarocki A, Kahana A. Reconstruction of the orbit and anophthalmic socket using the dermis fat graft: a major review. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2020;36(6):529-543. PMID: 32569017. doi:10.1097/IOP.0000000000001684.